1、冠脈循環(huán)特點(了解),1.冠脈以垂直于心臟表面的方向穿入心臟 在心肌收縮時受到壓迫。 2.易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血 冠狀A(yù)在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng),收縮時強(qiáng)烈壓迫冠脈血流急劇收縮期供血少(1/4) 舒張時血管壓力血流急劇舒張期供血多(3/4),心率 由于心動周期的縮短 故冠脈血流量 主要是心室舒張期縮短,心絞痛是由冠狀動脈粥樣硬化或痙攣導(dǎo)致局部心臟供血不足，心肌短暫急劇缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。,臨床表現(xiàn)特征,病人胸骨后部或左前胸呈陣發(fā)性絞痛、悶痛、壓榨性疼痛，可放射心前區(qū)至左肩、左上肢。疼痛時間1-5min (15min)，休息或用藥物治療后?？删徑?臨床分型,勞累性(穩(wěn)定型)心絞痛 勞累、激動等

2、誘發(fā)，與心肌耗氧增加有關(guān) 自發(fā)性(變異性)心絞痛 休息、夜間發(fā)作，與冠狀動脈痙攣有關(guān) 混合型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛和自發(fā)性心絞痛混合出現(xiàn),心肌收縮力 心室壁張力 心率,病理生理機(jī)制,心肌需氧增加 ：心肌暫時性缺血缺氧 冠脈痙攣： 心肌供血減少 冠脈血栓形成(血小板聚集、血栓形成),心肌耗氧量,冠脈狹窄 供血不足,心肌缺血缺氧,無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組 胺、K+等聚積，刺激神經(jīng)末梢,影響心肌供氧與耗氧的主要因素：,心肌收縮力 心率 室壁張力 射血時間,冠脈血流量 冠脈灌注壓 心肌側(cè)支循環(huán) 舒張時間,耗氧,供氧,1.降低心肌耗氧 降低室壁張力、減慢心率、減弱心肌收縮力 舒張動脈、靜脈降低前后負(fù)荷

3、2.增加冠脈血流 舒張冠狀動脈，解除痙攣，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成 3.抗血小板聚集，抗血栓形成,治療原則:恢復(fù)氧供需平衡,治療原則 ：恢復(fù)氧供需平衡,耗氧,室壁張力,心率,心肌收縮力,心臟負(fù)荷,冠脈血流量,側(cè)枝循環(huán),心舒張時間,供氧,擴(kuò)張冠脈,耗氧量,心率,心室壁張力,心肌收縮力,供,需,鈣通道阻滯藥,受體阻斷藥,硝酸酯類,常用藥物分類,（一）硝酸酯類(nitrate esters),硝酸甘油（nitroglycerin）,舌下含服 首過消除 12min起效，血漿半衰期為14min,體內(nèi)過程,藥理作用,心室容積縮小,血壓下降,心率反射性加快 （缺點）,改變心肌血液重分布，有利于缺血區(qū)灌注,非缺血區(qū),

4、缺血區(qū),給硝酸甘油,輸送血管擴(kuò)張,側(cè)支循環(huán)開放,缺血區(qū)供血 增加,血液從阻力較大的非缺血區(qū)流向阻力較小的缺血區(qū),硝酸酯類擴(kuò)張血管 作用機(jī)制,松弛血管機(jī)制,Ca2+,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒張,NO,cGMP依賴的PK,GC,cGMP,硝酸酯 類藥物,MLCK：肌球蛋白輕鏈激酶,各型心絞痛,急性心肌梗死,心衰,硝酸甘油,臨床應(yīng)用,不良反應(yīng)及耐受性,機(jī)制可能與細(xì)胞內(nèi)生成NO過程中造成-SH 耗竭有關(guān)。停藥后敏感性逐漸恢復(fù)。,搏動性頭痛,皮膚潮紅,體位性低血壓,耐受性,其他硝酸酯類的臨床應(yīng)用,硝酸異山梨酯,單硝酸異山梨酯,戊四硝酯,預(yù)防心絞痛 發(fā)作,普萘洛爾 (Propranolol)

5、,【藥理作用】,(-) R,心率,心肌收縮力 ,血壓,心肌耗氧量,1.降低心肌耗氧量：阻斷受體,注意：缺點,心肌收縮力,射血時間,心室容積,心肌耗氧,2. 改善心肌缺血區(qū)供血,1）降低心肌耗氧量，促使血液流向已代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)，增加缺血區(qū)血流量； 2）心率 舒張期 血流從心外膜進(jìn)入內(nèi)膜； 3）增加缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)。,3.抑制脂肪分解酶活性，減少游離脂肪酸含量；改善心肌缺血區(qū)對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝，降低耗氧量。 4.促進(jìn)氧在組織中與血紅蛋白分離心肌供氧增加。,【臨床應(yīng)用】,受體阻斷藥和硝酸酯類合用治療心絞痛效果更好。,普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，能協(xié)同降低心肌耗氧量； 受體阻斷藥能對抗

6、硝酸酯類所引起的反射性心率加快，硝酸酯類可縮小受體阻斷藥所致的心室容積增大和心室射血時間延長，互相取長補(bǔ)短；減少各自用量和副作用。 但應(yīng)注意，此兩類藥都可降壓，如血壓下降過多，冠脈流量減少，對心絞痛不利。,硝酸酯類與受體阻斷藥合用治療心絞痛的效應(yīng) 作用 硝酸酯類 受體阻斷藥 硝酸酯類+受體阻斷藥 動脈壓 心率 心肌收縮力 抑制或不變 射血時間 縮短 延長 不變 舒張期灌流時間 縮短 延長 延長 左室舒張末壓 不變或降低 心臟容積 不變或縮小,【抗心絞痛作用】,降低心肌耗氧量 1）擴(kuò)血管：減輕后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。 2）心肌收縮力減弱；心率減慢：阻斷心肌細(xì)胞Ca2+通道，抑制NA釋放，使心肌耗

7、氧量降低。 增加缺血心肌的血流供應(yīng) 1）舒張冠脈血管，尤其是痙攣狀態(tài)的，增加冠脈流量； 2）促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞 減輕“Ca2+超載”。,對變異型心絞痛療效好，對穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗死等都有效。,【臨床應(yīng)用】,【臨床應(yīng)用】,硝苯地平：對變異型心絞痛最為有效，也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型心絞痛，與-受體阻斷藥合用有協(xié)同作用。 維拉帕米：對變異型和穩(wěn)定型心絞痛都有較好療效，可解除冠脈痙攣，但與-受體阻斷藥合用應(yīng)非常慎重（抑制心臟作用強(qiáng)，引起心衰）。 地爾硫卓：變異型心絞痛，不穩(wěn)定型和穩(wěn)定型心絞痛都可應(yīng)用。,其他抗心絞痛藥（了解）,一些新型抗心絞痛藥物： 擴(kuò)血管藥物： 尼可地爾：可促K通道開

8、放，擴(kuò)血管 嗎多明：鈣拮抗劑，擴(kuò)張靜脈作用強(qiáng)，各型適用。 ACEI：血管保護(hù)作用，抗粥樣硬化，抗血小板聚集。適度降壓也可減少發(fā)作次數(shù)。 抗血栓藥物： 阿司匹林、肝素等,1.硝酸甘油沒有下列哪一種作用 A.擴(kuò)張靜脈 B.降低回心血量 C.增快心率 D.增加室壁肌張力 E.降低前負(fù)荷,2.普萘洛爾、硝酸甘油、硝苯地平治療心絞痛的共同作用是 A.減慢心率 B.縮小心室容積 C.擴(kuò)張冠脈 D.降低心肌氧耗量 E.抑制心肌收縮力,答案,答案,3.硝酸甘油不擴(kuò)張下列哪類血管 A.小動脈 B.小靜脈 C.冠狀動脈的輸送血管 D.冠狀動脈的側(cè)支血管 E.冠狀動脈的小阻力血管,4.不具有擴(kuò)張冠狀動脈的藥物是 A

9、.硝酸甘油 B.硝苯地平 C.維拉帕米 D.硝酸異山梨酯 E.普萘洛爾,答案,答案,5.下述哪種不良反應(yīng)與硝酸甘油擴(kuò)張血管的作用無關(guān) A.心率加快 B.博動性頭痛 C.直立性低血壓 D.面部皮膚潮紅 E.高鐵血紅蛋白血癥,6.關(guān)于硝酸甘油的作用，錯誤的是 A.擴(kuò)張腦血管 B.擴(kuò)張冠狀血管 C.心率減慢 D.擴(kuò)張靜脈 E.降低外周阻力,答案,答案,7.對變異型心絞痛療效最好的藥物是 A.硝酸甘油 B.普萘洛爾 C.硝苯地平 D.硫氮卓酮 E.維拉帕米,8.最常用的硝酸酯類藥是 A.硝酸甘油 B.硝酸異山梨酯 C.單硝酸異山梨酯 D.戊四硝酯 E.亞硝酸異戊酯,答案,答案,9.硝酸甘油、維拉帕米治

10、療心絞痛的共同點是 A.縮小心臟體積 B.減慢心率 C.抑制心肌收縮力 D.降低室壁張力 E.增強(qiáng)心肌收縮力,10.具有抗心絞痛和抗心律失常的藥物是 A.硝酸甘油 B.普萘洛爾 C.硝酸異山梨酯 D.5-單硝酸異山梨酯 E.硝苯地平,答案,答案,A.硝酸甘油 B.普萘洛爾 C.硝苯地平 D.維拉帕米 E.尼可地爾,11.通過釋放NO產(chǎn)生擴(kuò)張血管的藥物是 12.對變異型心絞痛最有效的藥物是 13.伴有哮喘的心絞痛病人不宜選用的藥物是 14.口服后肝臟首關(guān)消除最多的藥物是 15.阻滯鈣通道的藥物是,答案,答案,16.硝酸甘油可使 A.心率加快 B.外周阻力升高 C.室壁張力降低 D.心臟前負(fù)荷降低

11、 E.心臟后負(fù)荷降低,17.硝酸甘油與普萘洛爾合用治療心絞痛的結(jié)果是 A.協(xié)同降低心肌耗氧量 B.消除反射性心率加快 C.縮小增加的左心容積 D.減少硝酸甘油的用量 E.消除低血壓,答案,答案,18.硝酸甘油的不良反應(yīng)有 A.面部皮膚潮紅 B.直立性低血壓 C.心率加快 D.搏動性頭痛 E.胃腸反應(yīng),19.普萘洛爾的作用有 A.抗交感作用 B.抑制腎素分泌 C.抗心律失常 D.抗高血壓 E.抗心絞痛,答案,答案,20.硝酸甘油可經(jīng)哪些途徑給藥 A.舌下 B.吸入 C.脈注射 D.口服 E.經(jīng)皮給藥,21.硝苯地平的適應(yīng)癥是 A.穩(wěn)定型心絞痛 B.不穩(wěn)定型心絞痛 C.膽交痛 D.腦血管病 E.變

12、異型心絞痛,答案,答案,22.藥物緩解心絞痛的途徑是 A.舒張冠狀動脈 B.促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成 C.降低前后負(fù)荷 D.減慢心率 E.降低收縮力,23.硝酸甘油抗心絞痛的機(jī)制是 A.降低前后負(fù)荷 B.降低室壁張力 C.減慢心率 D.舒張心外膜血管 E.增加缺血區(qū)的供血,答案,答案,24.硝酸甘油的臨床應(yīng)用有 A.高血壓 B.心絞痛 C.慢性心功能不全 D.外周血管痙攣性疾病 E.抗休克,25.普萘洛爾的藥理作用是 A.減弱心肌收縮力 B.慢心率 C.擴(kuò)張冠狀動脈 D.改善缺血區(qū)的供血 E.促進(jìn)氧自血紅蛋白解離,答案,答案,1.簡述硝酸甘油抗心絞痛的作用及作用機(jī)制。 2.與受體阻斷藥相比鈣拮抗藥在

13、治療心絞痛方面的優(yōu)點有哪些？ 3.硝酸酯類與受體阻斷藥合用治療心絞痛的理由是什么？ 4.簡述硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐受性的機(jī)制及防治措施。,選擇題答案：,1D,6C,7E,8A,9D,10B,2D,3E,4E,5E,11A,16AC,17ABCD,18ABCD,19ABCDE,20ACDE,12C,13B,14A,15E,21ABE,22ABCDE,23ABDE,24BC,25ABDE,1. 硝酸甘油主要通過擴(kuò)張小靜脈，減少回心血量，降低室壁肌張力而降低心肌耗氧量；擴(kuò)張小動脈，降低外周阻力，減少射血時間而降低心肌耗氧量；擴(kuò)張較大的冠狀血管(輸送血管和側(cè)枝血管，對小的阻力血管作用弱)而增加缺血區(qū)心肌供血和供氧量；同時，由于室壁肌張力降低，對垂直穿透心肌的冠狀血管的機(jī)械性壓迫力減少，而增加心內(nèi)膜缺血區(qū)的供血。硝酸酯類藥物進(jìn)人血管平滑肌細(xì)胞后與巰基化合物反應(yīng)產(chǎn)生NO，直接或間接(以硝基硫醇的形式)激活鳥苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)cGMP含量增加，最終使細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+減少并抑制收縮蛋白導(dǎo)致血管舒張。內(nèi)源性N