1、肺結(jié)核護(hù)理查房,肺結(jié)核,是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性傳染性疾病，結(jié)核分支桿菌可侵及全身幾乎所有臟器，但以肺部最常見。,結(jié)核分支桿菌的分型及特點(diǎn),結(jié)核菌：屬放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌，其生物特性：（1）抗酸性：（2）生長緩慢；（3）抵抗力強(qiáng)；（4）菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜。,肺結(jié)核的傳播途徑,傳播途徑：可經(jīng)呼吸道、消化道、泌尿生殖道、皮膚，呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑，飛沫感染為最常見的方式。,肺結(jié)核的臨床表現(xiàn),各型肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不盡相同，但有共同之處。1、全身癥狀，發(fā)熱最為常見，多為長期午后低熱，部分病人有乏力、食欲減退、盜汗

2、或體重減輕等全身毒性癥狀。若肺部病灶進(jìn)展播散時(shí)，可有不規(guī)則高熱、畏寒等，育齡女性可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。今天查房病人表現(xiàn)為乏力、食欲下降、夜間低熱、盜汗、體重減輕、全身不適等結(jié)核毒性癥狀 2、呼吸系統(tǒng)癥狀 1）咳嗽、咳痰：是肺結(jié)核常見病例，多為干咳或有少量白色粘液痰?？斩葱纬蓵r(shí)，痰量增多、合并細(xì)菌感染時(shí)，痰呈膿性且量增多，合并厭氧菌感染時(shí)有大量的濃臭痰，合并支氣管結(jié)核表現(xiàn)為刺激性干咳。 2）咯血：約1/3-1/2病人有不同程度咯血，咯血量不等，多為小量咯血，少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血，少數(shù)嚴(yán)重者可大量咯血，甚至發(fā)生失血性休克。 3）胸痛：病變累及壁層胸膜時(shí)有胸壁刺痛，并隨著呼吸和咳嗽而加重。 4）呼吸困

3、難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液病人，也可見于纖維空洞性結(jié)核的病人。,肺結(jié)核的輔助檢查,（一）痰結(jié)核菌檢查：是確診肺結(jié)核最特異性的方法 ，今天這個(gè)病人痰菌陽性說明病灶是開放的。 （二）影像學(xué)檢查： 肺部X線檢查不但可早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，而且可對(duì)病兆的部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況和效果作出診斷。 （三）結(jié)核菌素試驗(yàn)：分OT試驗(yàn)和PPD試驗(yàn)，現(xiàn)在均采用PPD試驗(yàn)。方法：將PPD5iU（0.1ML）注入左前臂內(nèi)則上中1/3交界處皮內(nèi)，經(jīng)48-72小時(shí)觀察局部反應(yīng)。如皮膚硬結(jié)直徑小于5mm為陰性反應(yīng)-，5-9mm為弱陽性反應(yīng)+，10-19mm為陽性反應(yīng)+，大于20mm或不足20mm但局部起水泡、組織壞死為

4、強(qiáng)陽性反應(yīng)+。結(jié)素試驗(yàn)主要用于結(jié)核感染的流行病學(xué)調(diào)查。成人結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示受過結(jié)核菌感染或接種過卡介苗，并不表示一定患病，若呈強(qiáng)陽性，常提示活動(dòng)性肺結(jié)核，3歲以下嬰幼兒強(qiáng)陽性反應(yīng)者即使無癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性結(jié)核病，有必要進(jìn)行治。今天查房病人PPD試驗(yàn)局部皮膚硬結(jié)25mm，并出現(xiàn)水皰屬于+。 （四）其他：急性活動(dòng)性肺結(jié)核病人血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)可在正常范圍或輕度增高，急性粟粒型肺結(jié)核白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低或出現(xiàn)類白血病反應(yīng)，SR增快，嚴(yán)重病例常有繼發(fā)性貧血，纖維支氣管鏡檢查對(duì)支氣管結(jié)核多可診斷。,肺結(jié)核分類（型）,（1）原發(fā)性肺結(jié)核：X線胸片表現(xiàn)為啞鈴性陰影，為原發(fā)病灶、引流淋巴管和腫大的肺門淋巴結(jié)，形

5、成典型的原發(fā)綜合征。 （2）血行播散型肺結(jié)核：包括急性播散型肺結(jié)核及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。X線顯示雙肺漫滿布栗粒狀陰影，大小、密度和分布均勻。 （3)繼發(fā)性肺結(jié)核：是成年人中最常見的肺結(jié)核類型，病程長，易反復(fù)，包括：1）浸潤性肺結(jié)核2）空洞性肺結(jié)核3）結(jié)核球4）干酪樣肺炎5）纖維空洞型肺結(jié)核,肺結(jié)核分類（型）,（4)結(jié)核性胸膜炎;含結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。 （5）其他肺外結(jié)核，按部位和臟器命名，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。 （6）菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及1次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。,肺結(jié)核的治療措施,（一）肺結(jié)核化學(xué)治療 1、化學(xué)治療的原則，早期、聯(lián)

6、合、適量、規(guī)律、和全程治療是化學(xué)治療的原則，整個(gè)化療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。 2、常用抗結(jié)核藥物：常用的殺菌劑：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸。 （二）對(duì)癥治療： 1、毒性癥狀 在有效抗結(jié)核治療12周，毒性癥狀多可消失。 2、咯血：若僅有痰中帶血或小量咯血，以臥床休息、止咳、鎮(zhèn)靜等對(duì)癥治療，可用垂體后葉素、氨甲環(huán)酸等藥物止血，中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，應(yīng)用垂體后葉素靜脈泵入，白眉蛇毒血凝酶1KU靜脈推注，必要時(shí)可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導(dǎo)管，壓迫止血，若咯血量過多，可酌情適量輸血，咯血窒息是致死的主要原因，需嚴(yán)格防范和緊急搶救。 （三）手術(shù)治療

7、，適用于經(jīng)合理化學(xué)治療無效 ，多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大量咯血保守治療無效者。,病例資料,梁啟龍，男 46歲。因反復(fù)咳嗽6月余、咯血1天于2013年10月10日09:00以“咯血待查，肺結(jié)核？”收入我科。 患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，多為干咳，偶有黃痰，易咳出，伴活動(dòng)后氣促、夜間盜汗。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，且近期消瘦明顯，體重下降5kg左右，于1天前咯血，為鮮紅色血液，量約10ml左右。急來我院，門診行胸片示：雙肺結(jié)核播散可能性大，遂以“咯血待查，肺結(jié)核？”收入我科。入院時(shí)步入病房，消瘦，神志清楚，呼吸規(guī)則。查體：T:36.6，P:88次分，R:20次分，B

8、P13485mmHg，SPO298%，隨機(jī)血糖6.2mmol/l,體重52kg,雙肺呼吸音低，未可聞及干濕啰音。入院后立即給予去枕平臥，囑病人絕對(duì)臥床休息，遵醫(yī)囑給垂體后葉素24u+NS250ml以10滴分維管泵入，氨甲環(huán)酸0.4g靜滴 。輔助檢查：血液分析、ECG、肝腎功均正常，10月13日3次痰查TB一次（+），兩次（-），結(jié)核抗體陽性，SR88mm/h,PPD試驗(yàn)+，10月12日CT示雙肺改變，考慮結(jié)核可能性大、雙側(cè)胸膜增厚、粘連，左側(cè)胸腔少量積液，10月12日再次留痰查TB，一次為（+），一次為（+），一次為（-）。觀察體溫變化：夜間體溫波動(dòng)在37.5-38.7，白天36.5-37。診

9、斷繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺上中下，涂（+），初治成立，予以利福平0.45g,qd異煙肼0.3gqd.乙胺丁醇0.75gqd,鏈霉素075im抗結(jié)核治療，10月15日夜間體溫降至36.2-37。予11月20日好轉(zhuǎn)出院,出院時(shí)體重53kg。,護(hù)理診斷,、知識(shí)缺乏：與缺乏配合結(jié)核藥物治療的知識(shí)有關(guān)。 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量、與機(jī)體消耗增加而營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。 3、焦慮 ： 與不了解疾病的預(yù)后有關(guān)有關(guān)，與呼吸道隔離有關(guān)。 4、咯血：與肺部病變有關(guān) 5、活動(dòng)無耐力：與結(jié)核毒性癥狀有關(guān)。 6、體溫異常：與結(jié)核桿菌的感染有關(guān)。 7、舒適的改變：與發(fā)熱、胸膜增厚、粘連有關(guān)。 8、有發(fā)生壓瘡的可能：與臥床休息有關(guān)

10、。 9、有發(fā)生窒息的可能：與咯血有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo),1、能獲得有關(guān)結(jié)核病的治療知識(shí)，對(duì)結(jié)核病有正確認(rèn)識(shí)，緊張、焦慮、不安情緒減輕或消失。 2、結(jié)核病情得到有效控制、食欲增進(jìn)，能合理地?cái)z取營養(yǎng)，體重增加。 3、活動(dòng)耐力逐漸提高，日?；顒?dòng)時(shí)無明顯不適。 4、體溫降至正常。 5、能獲得結(jié)核的消毒、隔離知識(shí)并能具體實(shí)施，未發(fā)生結(jié)核的播散。,護(hù)理措施,1.向病人和家屬解釋病情，介紹治療方法、藥物的劑量、用法和副作用，使之對(duì)疾病的治療、效果有一定了解，配合治療。 2、加強(qiáng)營養(yǎng)，注意休息，避免精神體力過勞，增加機(jī)體抵抗能力。囑病人多進(jìn)高蛋白、高熱量、高脂肪、高維生素的食物，增強(qiáng)體質(zhì)和營養(yǎng)。 3.了解病人產(chǎn)生社

11、交孤立的相關(guān)因素，并去除和減少相關(guān)因素。多與病人接觸并交談，囑其說出自己的感受，必要時(shí)可發(fā)泄。以減輕其焦慮消極情緒。,4、咯血的護(hù)理：1)量(每日咯血量小于100ml的稱小量咯血；100500ml的為中等量咯血；500ml以上或一次咯血100500ml的稱大量咯血) 2)注意體位引流 保持患者情緒穩(wěn)定，保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人患側(cè)臥位，有利于健側(cè)通氣和防止肺結(jié)核病灶擴(kuò)散，大咯血時(shí)暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量流質(zhì)飲食，避免飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料，多飲水，咯血停止或減輕后多食富含纖維素、易消化的溫涼食物，保持大便通暢。每次咯血時(shí)有專人在旁護(hù)理，鼓勵(lì)患者每次盡量把血咳出，以

12、防凝成血塊堵塞氣道，引起窒息。加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)擦掉口邊血污，每次咯血后用生理鹽水或冷開水漱口。若有呼吸困難，則應(yīng)采用3040的半臥位，以利于咳嗽、呼吸、排血。有氣促、呼吸困難時(shí)吸氧，氧流量68 L/min，密切觀察病情變化，定期測量患者的體溫、呼吸、脈搏及血壓，對(duì)情緒緊張或煩躁不安時(shí)及時(shí)給予心理護(hù)理，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如安定5-10mg肌注,但禁用嗎啡和度冷丁,劇咳時(shí)適當(dāng)鎮(zhèn)咳，可用可待因口服。 大咯血窒息的搶救及護(hù)理 （1）窒息的原因:大量血液或血塊阻塞于呼吸道。其原因是：(1)體弱無力咳嗽，血液積聚；(2)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳劑應(yīng)用不當(dāng)或沉睡時(shí)抑制咳嗽反射；,大咯血窒息的搶救及護(hù)理 2）咯血窒息的先兆

13、 (1)大咯血過程突然停止或終止，隨即出現(xiàn)胸悶，極度煩躁，表情恐懼，精神呆滯；(2)喉頭作響，隨即出現(xiàn)呼吸淺而快或呼吸驟停；(3)面色發(fā)紫，目瞪口呆，大汗淋漓，雙手亂抓，神志昏迷，大小便失禁。應(yīng)警惕大咯血窒息的發(fā)生，立即搶救 咯血窒息的搶救及護(hù)理。 (1)立即抱起患者下身倒置，使軀干與床成4590角，并拍擊背部，倒出氣管內(nèi)的積血，防止血液淹入整個(gè)肺部；(2)及時(shí)清除血塊，首先用開口器撬開牙齒，掏出咽喉部的血塊，必要時(shí)行氣管插管對(duì)血塊連續(xù)負(fù)壓吸引；(3)高流量吸氧，氧流量68 L/min。（4）立即建立靜脈通道，（5）密切觀察生命體征的變化；(6)認(rèn)真觀察和記錄出入量，對(duì)咯血量、尿量及輸入液體的

14、種類、數(shù)量詳細(xì)記錄；(7) 用棉被保暖，提高室溫，以保證體溫在正常水平，注意不能用熱水等局部保暖。（8）心理護(hù)理：對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安慰和關(guān)心，讓患者意識(shí)到大咯血時(shí)保持鎮(zhèn)靜是關(guān)鍵，否則恐懼、煩躁會(huì)使交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)，心率加快，血循環(huán)增速致肺循環(huán)血量增多不利止血，告訴病人咯血時(shí)不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢，形成血塊導(dǎo)致窒息；囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出，保持呼吸道通暢。向其介紹一些治療咯血成功的實(shí)例，并說明咯血與疾病的嚴(yán)重程度不成正相關(guān)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,體溫異常的護(hù)理： 1）、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min.病室溫度適宜18-22，濕度控制在50%-

15、70%. 2）、根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。 3）、降溫后0.5 h測量體溫，并記錄于體溫單上。 4）、鼓勵(lì)病人多喝水或選擇喜歡的飲料，同時(shí)進(jìn)食清淡易消化的高蛋白、高熱量飲食 5）、密切觀察體溫及病情變化，每4h測體溫、脈搏、呼吸1次，并隨時(shí)記錄，觀察熱型，協(xié)助診斷。 6）、出汗后及時(shí)更換衣服并注意保暖。 7）、臥床休息，限制活動(dòng)量。 8）、指導(dǎo)病人及家囑識(shí)別并及時(shí)報(bào)告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。,飲食護(hù)理： 1、向病人及家屬宣傳飲食營養(yǎng)的重要性，使其了解在堅(jiān)持用藥治療的同時(shí)，輔以營養(yǎng)支持的意義。 2、制定全面的飲食營養(yǎng)攝入計(jì)劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、豆?jié){；雞蛋、魚

16、肉、豆腐、水果、蔬菜，以增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力及機(jī)體的修復(fù)能力，食物搭配要合理，保證色、香、味，以增強(qiáng)食欲和促進(jìn)消化，就餐時(shí)要營造一個(gè)整潔、安靜、舒適的進(jìn)餐環(huán)境，讓病人在輕松、愉快的氣氛中進(jìn)餐，但這個(gè)病人服用了異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥物時(shí),一些食物常會(huì)引起食物中毒或食物過敏,常見不宜食用的食物有： 魚類：服異煙肼時(shí)忌吃無鱗魚類和不新鮮的海魚、淡水魚.無鱗魚類常見有魷魚、沙丁魚等.異煙肼是一種單胺氧化酶抑制劑,而上述魚類組織胺含量很高,因缺少大量有效的單胺氧化酶將其氧化,造成組織胺大量蓄積,而引起頭痛,頭暈,惡心,蕁麻疹樣皮疹,嘔吐,腹痛,腹瀉,呼吸困難,血壓升高,甚至引起高血壓危象和腦出血,國內(nèi)外

17、均有引起死亡的報(bào)道。 牛奶：口服利福平同時(shí)進(jìn)食牛奶,一小時(shí)后藥物吸收甚少.而空腹時(shí)服用后一小時(shí)血中藥物濃度就可達(dá)高峰.故服用利福平期間,切勿同時(shí)進(jìn)食牛奶等飲料,以防降低藥物的吸收. 乳糖及含糖食品：服用異煙肼不宜食用乳糖及含糖的食品,因?yàn)槿樘悄芡耆璧K人體對(duì)異煙肼的吸收,使之不能發(fā)揮藥效。 菠菜：是一種營養(yǎng)豐富的蔬菜,是人體健康的益友,但肺結(jié)核病人卻不宜多吃菠菜.原因是菠菜富含草酸， 而草酸進(jìn)入人體后,極易與鈣結(jié)合生成不溶性草酸鈣,不能被吸收,造成人體缺鈣,從而延緩病體痊愈. 3、大量咯血時(shí)暫禁食，小量咯血時(shí)宜進(jìn)少量涼或溫的流質(zhì)飲食逐步過渡到軟食，保持大便通暢，避免排便時(shí)腹壓增加爾一起再度咯血

18、。,用藥護(hù)理 ： 向病人及家屬介紹抗結(jié)核藥物的治療知識(shí)，并指出按醫(yī)囑合理用藥、堅(jiān)持全程的重要性；在解釋藥物不良反應(yīng)時(shí)，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)藥物的治療效果。增進(jìn)病人治愈疾病的信心，積極配合治療，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)。督促病人按醫(yī)囑服藥和建立按時(shí)服藥的習(xí)慣，囑病人一旦出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，不能自行停藥應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通后按醫(yī)囑進(jìn)行調(diào)整。 常用結(jié)核藥的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng) 異煙肼（H）周圍神經(jīng)炎、偶有肝臟損害；注意避免與抗酸藥物同時(shí)服用，注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神狀態(tài) 利福平（R）肝損害、變態(tài)反應(yīng) 體液及分泌物會(huì)呈桔黃色，使隱形眼鏡永久變色 ；注意監(jiān)測肝臟毒性及變態(tài)反應(yīng)、也可加速口服避孕藥、降糖藥、茶堿、抗

19、凝血?jiǎng)┑人幬锏呐判?，使藥效降低或失?鏈霉素（S）聽力障礙、眩暈、腎損害、口周麻木、過敏性皮疹等注意聽力變化及有無平衡失調(diào)，用藥前和用藥后12個(gè)月進(jìn)行聽力檢查、了解尿常規(guī)及腎功能的變化 吡嗪酰胺（Z）胃腸道不適，肝損害、高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛；注意警惕肝臟毒性反應(yīng)，監(jiān)測肝功能，定期檢測ALT注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng)，檢測血清尿酸 乙胺丁醇(E)視神經(jīng)炎 ；注意檢查視覺靈敏度和顏色的鑒別力（用藥前、用藥后每12個(gè)月1次）,消毒隔離： 控制傳染源是預(yù)防結(jié)核傳播最主要的措施。因此，向病人及家屬闡明結(jié)核病的而傳播途徑及消毒、隔離的重要性，并指導(dǎo)積極的預(yù)防方法。呼吸道隔離，病室門外懸掛黃色的標(biāo)識(shí)牌，最好單居一室，也可同種疾病同住一室，室內(nèi)保持良好通風(fēng)，每日用紫外線消毒。注意個(gè)人衛(wèi)生，嚴(yán)禁隨地吐痰，不面對(duì)他人大噴嚏或咳嗽，以防飛沫傳播，在咳嗽或打噴嚏時(shí)用雙層紙