1、兒科腸外營養(yǎng)支持臨床應用,兒科臨床營養(yǎng)應用指南制定背景,影響營養(yǎng)攝入的危險因素臨床常見 發(fā)育不成熟（尤其消化道、腎臟） 腸道功能障礙（先天性、后天性） 伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全 藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負擔 合理營養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏 缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗和體會 許多臨床醫(yī)生仍不會合理選擇營養(yǎng)途徑和制劑,中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南（2010年）,中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會兒科協(xié)作組 （湯慶婭 王瑩 馮一 陶曄璇 吳江 蔡威） 中華兒科雜志，2010,48（6）：436-441,腸外營養(yǎng)支持,1.適應證 2.禁忌證 3.輸注途

2、徑與方法 4.能量 5.氨基酸 6.脂肪乳劑,7.碳水化合物 8.液體和電解質(zhì) 9.維生素 10.微量元素 11.并發(fā)癥及監(jiān)測,1.適應證,（B） 如因營養(yǎng)狀況、疾病以及手術(shù)或藥物等治療，經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒，則應考慮腸外營養(yǎng)支持,2.禁忌證,（C） 休克，嚴重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 未糾治時禁用以營養(yǎng)支持為目的的PN補液,2.禁忌證,推薦意見（C） （1）嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑 （2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養(yǎng)液46 h 后測定血清甘油三酯濃度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，應暫停使用脂肪乳劑 （3）嚴重肝腎功能不全者慎用

3、脂肪乳劑，以及非肝腎病專用氨基酸配方,3.輸注途徑與方法,只有接受過相關(guān)培訓的專業(yè)人員才能進行置管并對其進行維護 根據(jù)營養(yǎng)液輸注天數(shù)與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑,3.輸注途徑與方法,推薦意見 （1）周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一PN配方，但不建議連續(xù)輸注時間超過1014 天（C） （2）當PN配方滲透壓超過900mOsm/L時，建議采用中心靜脈置管途徑（B） （3）中心靜脈導管應由經(jīng)驗豐富團隊在嚴格無菌條件下放置，麻醉下實施效果更好（B）,3.輸注途徑與方法,推薦意見 （4）中心靜脈置管后（包括PICC）應常規(guī)行影像學檢查， 確定導管尖端部位，并排除氣

4、胸；超聲導引穿刺例外（A） (5)嬰兒頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置導管，尖端應在心臟輪廓外 0.5cm；幼兒與兒童至少應在輪廓外1cm；經(jīng)腹股溝穿刺 的導管尖端應位于腎靜脈上（D） (6)不建議Y型輸注管同時輸注PN液和其他藥物。推薦使用“全合一”配制和輸注PN，建議在層流室超凈臺內(nèi)嚴格按無菌操作技術(shù)配制（D）,3.輸注途徑與方法,推薦意見 (7)PN液中不推薦添加肝素 ，但采用小劑量肝素進行沖 洗可有效預防導管堵塞（A） (8)中心靜脈導管應每2 d更換紗布敷料，至少7 d更換透 明敷料（B） (9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,避免增加耐藥發(fā)生 和真菌感染，及破壞亞聚胺酯敷料（A）,嬰幼兒中心靜脈

5、置管,嬰幼兒中心靜脈置管難度較大 Finck 鎖骨下靜脈成功率 6個月 96% 6個月 79% Iovino 229例小兒的經(jīng)驗 氣胸 鎖骨下靜脈vs頸內(nèi)靜脈 2.7%vs與1% 推薦首選頸內(nèi)靜脈,嬰幼兒中心靜脈置管,臍靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 外周導入中心靜脈置管 經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管,Audio Doppler-guided puncture of the internal jugular vein in an infant.,Two-dimensional ultrasound view of the internal jugular vein (larger circle, a

6、bove and to the right of the smaller carotid artery).,The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC, 6 mm above the RA.,經(jīng)食道超聲: 導管尖端位于上腔靜脈內(nèi) 食道超聲心動圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導管的位置 Andropoulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.,最佳置管深度頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,尖端位于上腔靜脈的上半部份 上腔靜脈位于心包反摺線之上 即使靜

7、脈壁穿孔，也無心包填塞危險,Postoperative chest radiograph with the tip of a right internal jugular vein catheter in the mid-superior vena cava.,4.能量供給需要,旨在補充患兒的基本需求（基礎代謝、活動、 生長發(fā)育）和支持合成代謝 過多可能引起高血糖癥，脂肪儲積，脂肪肝以 及其他并發(fā)癥 不足可能導致營養(yǎng)不良，免疫低下及生長受限,4.能量供給需要,推薦意見 （1）傳統(tǒng)能量估算公式可能會低估或高估實際能量需求 如有條件可進行個體化靜息能量測量（ REE ），用 以估算能量需要量（D）

8、 （2）簡單手術(shù)后不需增加能量（B） （3）營養(yǎng)不良患兒可給130%150%的REE（D） （4）應從低劑量開始，逐步增加，直至達到目標值（D） （5）病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質(zhì)）可 用下表粗略估計（D）,PN：能量、氨基酸和脂肪推薦用量,靜息能量消耗計算（REE） 女性： REE（Kcal/d）=655+9.6W+1.7H-4.7A 男性： REE（Kcal/d）=66+13.7W+5.0H-6.8A W=體重（Kg）；H=身高（cm）；A=年齡（歲）,5.氨基酸供給需要,嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸 小嬰兒的必需氨基酸還應包括組氨酸、?；撬?、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨

9、酸和甘氨酸 推薦意見（D） 3歲的兒童和青少年可選用成人配方,6.脂肪供給需要,脂肪乳劑對靜脈無刺激，能量密度高，而且可 提供必需脂肪酸 非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供，可 促進蛋白質(zhì)利用，改善氮平衡，并減少CO2生成,6.脂肪供給需要,推薦意見 （1）應常規(guī)監(jiān)測血甘油三酯濃度， 若嬰兒TG227mg/dl或較大兒童400mg/dl，應考慮 減少脂肪用量（D） （2）血總膽紅素170umol/L（10mg/dL）時慎用脂肪乳劑（C）； PN時有高膽紅素風險的嬰兒應監(jiān)測血脂、血膽紅素 和白蛋白水平，必要時調(diào)整脂肪用量（D）,6.脂肪供給需要,推薦意見 （3）嚴重呼衰時不推薦使用高劑量（2g

10、/kg.d）脂肪乳 劑，但應保證必需脂肪酸攝入量（D） （4）嚴重血小板減少患者應慎用脂肪乳劑（D） （5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長 期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑， 如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）,7.碳水化合物供給需要,碳水化合物是能量的主要來源 葡萄糖通常是構(gòu)成PN溶液滲透壓的主要物質(zhì) 葡萄糖耐量可能受年齡、PN輸注周期、代謝狀態(tài)和疾病的影響，需要仔細監(jiān)測,PN：碳水化合物供給需要,靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）,7.碳水化合物供給需要,推薦意見 （1）嬰兒GS攝入不18g/kg.d (B) （2）可能發(fā)生應激性高血糖的重癥患兒

11、GS攝取須限制在 5mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D） （3）GS攝入通常應占非蛋白熱卡的60%75%（C） （4）間歇PN時，最大GS輸注率不20 mg/kg.min （1.2g/kg.h）（周圍靜脈輸注GS濃度應12.5%，而 中心靜脈輸注GS濃度可達25%）（C）,7.碳水化合物供給需要,推薦意見 （5）在開始和停止PN時，GS輸注速率必須逐步增加和降低 以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測血糖濃度（D） （6）當出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時，應考慮用胰 島素（D） （7）使用生長激素和生長抑素等藥物會影響GS代謝，應監(jiān) 測血糖變化（C）,8.水、電解質(zhì),推薦意見 （1

12、）液體量應根據(jù)兒童年齡和體重變化而變化，并相應地 調(diào)整（B） （2）手術(shù)后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人，其水 電解質(zhì)的需要量應作調(diào)整（B）,8.水、電解質(zhì),兒童的推薦劑量通?；谛律鷥汉统扇说臄?shù)據(jù),8.水、電解質(zhì),兒童的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數(shù)據(jù),9.維生素,PN時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。 推薦意見 （1）水/脂溶性維生素應加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN 混合劑中，可增加維生素穩(wěn)定性（D） （2）有條件應使用血清維生素E/總血清脂肪比值來正確評 估維生素E狀態(tài)（A）,9.維生素,10.微量元素,臨床一般采用混合制劑： 鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒

13、、鋅 膽汁瘀積患兒的微量元素水平應嚴密監(jiān)測，防止銅中毒 腎功能損害的患兒無法排泄鉬、硒和鋅，應慎用,10.微量元素,推薦意見 （1）長期PN時，應補充微量元素，并定期監(jiān)測(D) （2）接受長期PN（大于3周）的患者應補充鐵(C) （3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測鐵蛋白和血清鐵，避免過量(B) （4）嬰兒和兒童每天補充鐵50100g/L(D),10.微量元素,推薦意見 （5）PN的嬰兒和兒童每天應補充銅20 mg/L(D) （6）燒傷或膽汁淤積癥病人長期接受PN時應監(jiān)測血漿銅和銅藍蛋白濃度，并根據(jù)檢測結(jié)果相應調(diào)整銅供應量(D). （7）腸外鋅推薦量是=3個月嬰兒100g/L，兒童50g/L（最大

14、劑量5mg/d）(D) （8）經(jīng)皮膚或消化道過量流失時，鋅需要額外補充(D),11.并發(fā)癥及監(jiān)測,PN并發(fā)癥包含3種： 與中心靜脈導管相關(guān)的并發(fā)癥 ： 感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷 代謝性并發(fā)癥 ： 電解質(zhì)、無機鹽、葡萄糖、必需脂肪酸、維生素和微 量元素失調(diào) 其他組織系統(tǒng)并發(fā)癥： 肝膽疾病、代謝性骨病、生長障礙,11.并發(fā)癥及監(jiān)測,推薦意見 （1）嚴格遵循PICC置管與護理原則，由經(jīng)過培訓、有資質(zhì)的醫(yī)護人員進行操作，避免導管相關(guān)并發(fā)癥（A） （2）有原因不明的發(fā)熱或疑似導管相關(guān)感染癥狀時，血培養(yǎng)之后迅速通過靜脈應用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時間應根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果

15、來定（D） （3）經(jīng)中心靜脈導管輸液后應常規(guī)用生理鹽水沖管，不使用時應用肝素沖洗至少每周1次（D）,11.并發(fā)癥及監(jiān)測,推薦意見 （4）對患兒、家屬以及護理人員（照護人員）都應該進行中心靜脈導管安全教育（D） （5）避免藥物和PN營養(yǎng)液在輸液管里混合，除非有研究證實兩者可以混合（D） （6）如結(jié)合膽紅素逐漸升高，考慮暫時減少或停輸脂肪乳劑（D） （7）長期PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測生長和機體組份（D）,11.并發(fā)癥及監(jiān)測,小結(jié),中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南（2010年） 1.適應證：經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營養(yǎng)5d以上的患兒 2.禁忌證：休克，嚴重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)未糾治時 3.輸注途徑與方法：專業(yè)人員置管與維護，根據(jù)營養(yǎng)液輸注天數(shù)與營養(yǎng)液配方滲透壓濃度，選擇合適的靜脈置管途徑 4.能量