1、.,1,休克容量復(fù)蘇（液體治療）進展,重癥醫(yī)學科 羅先海,.,2,休克,.,3,概述,定義 機體由各種致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏性等）引起有效血量不足導(dǎo)致的急性微循環(huán)障礙，組織與臟器灌注不足，組織與細胞缺血、缺氧、代謝障礙和器官功能受損為特征的綜合征。,.,4,概述,休克是指組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能障礙。休克是全身組織低灌注的結(jié)果，伴靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）。 休克可發(fā)生在血壓正常的病人，而低血壓不一定是休克；堿基缺失或動脈血乳酸明顯升高，提示廣泛低灌注，應(yīng)該考慮休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心動過速，鹼缺失明顯加重，明顯少尿，應(yīng)考慮休克。,.,5

2、,病理生理,氧代謝 Hb通過肺循環(huán)時，1 分子Hb能攜帶4 個氧分子，此時血氧飽和度為100%。組織消耗Hb所帶的25%氧，靜脈回到右心的血氧飽和度（SmvO2）為75%。如供氧不能滿足組織的需求，首先代償性心排量下降，組織從Hb增加氧的攝取，同時SmvO2下降。 無氧代謝與乳酸生成 組織缺氧，無氧代謝逐漸嚴重，乳酸形成乳酸鹽（正常值0.5 - 1.5 mmol/L）， 乳酸水平明顯升高，伴隨SmvO2下降至50%以下。乳酸鹽增加是組織氧供需不平衡的指標。乳酸酸中毒表現(xiàn)為氧運送不足，氧需求過多，氧利用障礙。,.,6,分類,按病因分 按血流動力學分,.,7,休克 的分期,休克 初期缺血期（代償期

3、） 休克二期淤血期（失代償期） 休克三期彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）（失代償期） 休克四期器官功能衰竭期（失代償期） 其中一期為代償期，二、三、四期為失代償期；一、二、三期為可逆性休克，四期為難逆性休克。,.,8,診斷,常用休克診斷標準 有誘發(fā)休克的病因 血壓 收縮壓低于80 mmHg或脈壓差低于20 mmHg或原有高血壓SBP下降30%以上意識異常 組織臟器灌注不足 脈搏細數(shù)、超過100 次/分或不能觸及； 四肢濕冷、胸骨皮膚指壓痕陽性，皮膚花斑、黏膜蒼白/紫紺；尿量30 ml/小時或無尿,.,9,診斷,診斷的線索（以失血性休克為例） 心率和血壓 心率增快是休克的第一指征。 血壓= 心排出量（

4、）血管阻力（），則血壓不變，但已有低灌注。嚴重失血可致舒張壓消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超過40%。 休克指數(shù)：心率/收縮壓（0.5 - 0.7）。失血性休克如持續(xù)超過1.0 則預(yù)后不良。 尿量 尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標。尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常；0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注減少； 0.5 ml/kg/h，提示灌注明顯減少。觀測尿量應(yīng)注意兩點：早期腎臟對水分重吸收增加，尿量可能不減少；觀測尿量至少30分鐘。 體位性低血壓 發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識別休克。病人站立3 分鐘后測心率和血壓，比臥位的心率加快15 次/分以上，血壓下降15 mmHg以

5、上，則提示容量不足。失血病人如有體位性頭暈、黑朦、暈厥，則提示失血嚴重。 組織酸血癥 由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前，故先有組織酸血癥。乳酸4 mmol/L,鹼缺失-4 mmol/L,提示組織灌注不良。,.,10,診斷,休克嚴重程度的診斷 輕度：非生命器官血流減少，其對缺氧耐受性強；尿量正?；蛏韵陆?，意識正常；不伴代謝性酸中毒。 中度：心腦以外的生命器官血流下降如肝腸腎，對缺氧耐受性低。表現(xiàn)為少尿、酸中毒，無明顯意識障礙。 重度：心腦灌注不足，意識障礙；嚴重少尿、酸中毒；心肌損傷 ECG 異常，心排量下降。,.,11,容量復(fù)蘇（液體治療）,.,12,背景,各種休克早期擴容策略缺乏大規(guī)模的臨床研究

6、 臨床醫(yī)生對救治各種休克擴容策略缺乏明確的指導(dǎo)，具有一定的盲目性。,.,13,國內(nèi)、外的相關(guān)指南,嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南（2008年出版） 低血容量休克復(fù)蘇指南（2007年） 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南（2006年） 創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南（2009年美國出版） 嚴重創(chuàng)傷出血的處理指南（2007年的歐洲指南） 2010年中 國急診 醫(yī)師協(xié)會急性失血性休克液體復(fù)蘇專家共識。,.,14,概述,低血容量指的是細胞外液容量的減少，主要是指有效循環(huán)血容量減少 容量復(fù)蘇的根本目標是糾正低血容量，增加有效循環(huán)血量，以保證有效心輸出量和器官的血流灌注 容量復(fù)蘇是診斷和治療低血容

7、量有效方法 容量復(fù)蘇不當或失敗往往會導(dǎo)致病人發(fā)生休克、 多循環(huán)功能障礙（ MODS ）甚至死亡。,.,15,低血容量 的病因,絕對的血容量不足 相對的血容量不足,絕對的血容量不足是指細胞外液的實際丟失量創(chuàng)傷、燒傷、外科手術(shù)等導(dǎo)致的直接失血性和失液,相對血容量不足是指體液分布不均導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少重癥急性胰腺炎和膿毒癥,.,16,低血容量的評估-血容量的檢測,低血容量診斷的金標準是血容量的直接檢測，即用放射性同位素作為標記物稀釋至血液中，通過檢測同位素的量可以直接檢測血容量 臨床絕大多數(shù)情況是在緊急治療之前，此種技術(shù)并不能迅速、準確的提供結(jié)果，較難實施；另外這種方法能準確的評估血容量，但是需

8、要把標記物分布到血液循環(huán)中去，而失血性休克有時血容量要流到體外，所以此種方法不一定有效。雖然是金標準，因應(yīng)用不方便，因而臨床應(yīng)用不甚廣泛,.,17,低血容量的評估-血容量的檢測,報道一氧化碳標記紅細胞比較有前途，但是目前還不成熟，也沒有應(yīng)用到臨床中,.,18,低血容量的評估,主要依靠 病史、癥狀和體格檢查 有創(chuàng)的血流動力學指標檢查 無創(chuàng)的血流動力學檢查。,.,19,低血容量的評估-監(jiān)測,有效的監(jiān)測可以對低血容量的程度和治療反應(yīng)做出正確及時 的評估和判斷，以利于指導(dǎo)和調(diào)整治療計劃，改善患者的預(yù)后 一般的臨床檢測，包括皮膚的溫度和色澤，心率、血壓、尿量和病人精神狀態(tài)的改變，此類指標不敏感，也不特異

9、，但在臨床較為實用和方便，往往提示病人出現(xiàn)休克和血容量不足。 簡單的實驗室檢查，如血常規(guī)、電解質(zhì)和腎功能以及凝血功能，這幾項指標應(yīng)用較為方便，但也不特異。 氧代謝的監(jiān)測，如氧飽和度的監(jiān)測、氧供的監(jiān)測和氧消耗的監(jiān)測、動脈血乳酸的監(jiān)測、胃黏膜pH值的監(jiān)測，此類指標比較特異也容易獲得，對病人較為有效。 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，包括平均動脈壓、中心靜脈監(jiān)測和肺動脈鑲嵌壓的監(jiān)測以及心排量、每博量監(jiān)測，對病人的血容量評估非常有效，但因為有創(chuàng)在臨床用較少。另外是關(guān)于血流動力學監(jiān)測方法，對病人的血容量的評估較為有效，但不容易獲得，應(yīng)用較少。,.,20,低血容量的評估,血容量的評估是綜合評估 任何監(jiān)測方法所得的數(shù)值

10、均是相對的 單一指標的數(shù)值有時并不能正確和準確的反映血容量的狀態(tài) 實施評估時應(yīng)注意 -結(jié)合病人的癥狀、體征 -各種檢測分析數(shù)值的動態(tài)變化 -多項指標的多項評估。,.,21,低血容量的評估-組織灌注指標,Svo2/Scvo2 Lac BE 胃粘膜的PH 以上指標的檢測與評估具有較大的臨床意義,.,22,低血容量的評估-組織灌注指標,Svo2/Scvo2 能敏感反映全身組織是否缺氧 被認為是早期復(fù)蘇治療達到血流動力學穩(wěn)態(tài)最可靠的指標 可作為低血容量休克早期復(fù)蘇效果評估良好的指標，動態(tài)監(jiān)測有較大的臨床意義,.,23,低血容量的評估-組織灌注指標,Lac 是反映組織缺氧高度高度敏感過指標，其增高常比其

11、他休克征象出現(xiàn)早 持續(xù)動態(tài)監(jiān)測對休克的早期診斷，判斷組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義 患者的Lac水平與高Lac的持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān),.,24,低血容量的評估-組織灌注指標,BE 可間接反映血Lac水平 休克致組織供血不足血BE下降，提示Lac血癥的存在 BE與Lac結(jié)合是判斷休克組織灌注良好的指標,.,25,低血容量的評估-組織灌注指標,胃粘膜的PH 胃粘膜是休克時出現(xiàn)組織灌注不足最早，恢復(fù)最晚的部位 能反映全身組織的氧合狀態(tài),.,26,液體復(fù)蘇的時機,出血性休克 少于30分鐘的院前轉(zhuǎn)動患者，最好策略是控制出血，盡快轉(zhuǎn)運 對出血未控制的出血性休克患者，早

12、期采用控制性液體復(fù)蘇，收縮壓維持在8090mmHg，保證重要臟器的基本血供，并盡快止血（盡快手術(shù)治療） 出血控制后積極的液體復(fù)蘇,.,27,液體復(fù)蘇的時機,合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者宜早輸液以維持收縮壓90mmHg（或MAP 60mmHg 老年人、高血壓及膿毒癥休克患者應(yīng)盡快進行積極的液體復(fù)蘇,.,28,控制性液體復(fù)蘇的理由,開放的血管口出血部位與主動脈根部處的壓力差明顯相關(guān) 在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成栓子被沖掉，使已停止的出血重新開始 隨著血壓回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張 輸入的液體降低了血液粘度，增加出血量,.,29,液體復(fù)蘇的終點,一但臨床診斷血容量不足，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，最初

13、6 小時達到液體復(fù)蘇的目標（目標導(dǎo)向治療，EGDT） CVP812mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/kg.h ScvO2 70%或SvO2 65% 經(jīng)過液體復(fù)蘇CVP 已經(jīng)達到了目標，但是對應(yīng)的ScvO2 與SvO2 沒有達到70% 或者65%，可以為患者輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積 30同時/ 或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20 g/kgmin）來達到目標（血球比積為0.3時尚能完成紅細胞的攜氧功能）,.,30,液體復(fù)蘇的終點,創(chuàng)傷24小時液體復(fù)蘇目標 氧輸送指數(shù)600ml/min.m2 Pvo2 4.66kpa BE 3mmol/L或SvO2 65% Lac2.5mmol/L,

14、.,31,液體復(fù)蘇的終點,傳統(tǒng)復(fù)蘇的終點 HR120次/分 尿量 0.5ml/kg.h 神志改善 MAP 60mmHg 滿足上述目標后，仍可發(fā)生組織低灌注，長時間低灌注可導(dǎo)致MODS,.,32,液體復(fù)蘇,液 體 選 擇,晶體液,膠體液,0.9%NaCL,等張平衡鹽液,高張鹽液,人工膠體,天然膠體,明膠,羥乙基淀粉,低右,白蛋白,血漿及其血制品,.,33,液體復(fù)蘇-晶體液,等滲晶體液 最常用的復(fù)蘇液體之一 能較快時間內(nèi)提升血壓 輸入后僅有25%存留在血管內(nèi) 使用安全性 _大量輸注可能進一步增加組織與細胞水腫機會 _增加休克病人因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生晚期并發(fā)癥發(fā)生率,.,34,液體復(fù)蘇-晶體液,薈萃分析表

15、明HSD擴容效果優(yōu)于HS及生理鹽水,但對死亡率沒有影響 高張鹽溶液通過使細胞內(nèi)的水份進入循環(huán)而擴充容量 在出血情況下，應(yīng)用HSD與HS可改善心肌的收縮力 有改善細胞免疫功能及機體內(nèi)炎癥反應(yīng)作用 過量使用有高氯血癥的危險并影響凝血功能,.,35,液體復(fù)蘇-人工膠體,羥乙基淀粉 _輸注1L能使循環(huán)血容量增加0.71L _擴容效應(yīng)有維持48小時 _體內(nèi)主要經(jīng)腎清除,.,36,液體復(fù)蘇-人工膠體,安全性 對腎移植有不良影響，增加血淀粉酶，損害白細胞的趨化性 分子量越小，取代級越低，腎清除越快 平均分子量越大，取代級越高，在血管內(nèi)停留時間越長 擴容強度越高，但對腎功能及凝血系統(tǒng)的影響越大 第三代HES（

16、130/0.4）使HES的安全性獲得明顯改善，還具有清除自由基、穩(wěn)定細胞膜和避免內(nèi)皮細胞腫脹等作用,.,37,液體復(fù)蘇-人工膠體,右旋糖苷 半衰期68小時 增加出血趨向，誘發(fā)急性腎衰并干擾血糖的測定 明膠 半衰期3小時 過敏反應(yīng)發(fā)生率高,.,38,液體復(fù)蘇-天然膠體,白蛋白 半衰期16小時，擴容作用強，可1：1替代血液，作用時間長。缺點是來源少，價格昂貴，有感染風險并降低血鈣 血漿與血制品 失血性休克并不需要全部補充血液，關(guān)鍵是應(yīng)抓緊時機并用時進行容量復(fù)蘇,.,39,液體復(fù)蘇-天然膠體,濃縮紅細胞 HB70g/L，應(yīng)考慮輸注 對于有活動性出血患者、老年人及有心肌梗死風險者HB 維持在100g/

17、L是合理的,.,40,液體復(fù)蘇-天然膠體,濃縮紅細胞 無活動性出血患者，每輸入1U（200ml全血）紅細胞，可升高HB約 10g/L，HCT提高約3% -輸血量增多是預(yù)測病人不良預(yù)后的獨立因素 血小板 PLT 50109/L，應(yīng)考慮輸注；對大量輸血后并發(fā)的凝血功能異常的患者聯(lián)合輸注血小板及冷沉淀可顯著改善止血效果,.,41,液體復(fù)蘇-天然膠體,新鮮冰凍血漿 早期復(fù)蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例為1：1 冷沉淀 適用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、肝移植圍手術(shù)期及肝硬化食道靜脈曲張等出血,.,42,液體復(fù)蘇-高滲高膠液體,由于高滲鹽水平在靜脈內(nèi)半衰期與等滲鹽水相似，高滲鹽水可與膠體液合用以延長

18、擴容效果 在未控制出血性休克的動物實驗表明，高滲鹽水可能與出血、血流動力學惡化及死亡率升高有關(guān),.,43,液體復(fù)蘇-高滲高膠液體,腦外傷患者，則高滲鹽水與6%羥乙基淀粉合用可改善神經(jīng)功能和腦灌注壓 研究證明，7.5%N.S與612%右旋糖苷是最理想的復(fù)合液，對內(nèi)環(huán)境無不良影響,.,44,液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量,高張鹽液使晶體滲透壓升高，細胞內(nèi)液與組織間液移到血管內(nèi)，與膠體液合用可增強擴容作用并延長擴容時間 臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時將其與6%羥乙基淀粉混合,.,45,液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量,小容量液體復(fù)蘇簡便易行，擴容效果良好，尤其是適合于院前搶救 對于未控制出血性休克患者，應(yīng)在小容

19、量液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)移到附近的醫(yī)院救治,.,46,液體復(fù)蘇-高滲高膠小容量,雙重作用機制 7.2%氯化鈉提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進細胞內(nèi)液與組織間液移到血管內(nèi) 6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓可延長液體在血管內(nèi)的時間,.,47,液體復(fù)蘇-液體的選擇,失血性休克先給晶體液擴容，后補充血或其他膠體液 脫水給晶體液恢復(fù)有效循環(huán)血量 感染性休克適當限制晶體液輸入量，膠體液在理論上對恢復(fù)有效循環(huán)血量是有效的 燒傷第一個24小時內(nèi)復(fù)蘇應(yīng)以晶體液為主,.,48,液體復(fù)蘇-液體的選擇,主要根據(jù)丟失體液的類型來進行，遵循個體化的原則，依據(jù)情況分別對待 對嚴重失血患者，給予輸血治療恢復(fù)其攜氧功能 對于低血容量患者，給予快速補液恢復(fù)足夠的血容量 低血容量早期，膠體與晶體液均可作用主要選擇，臨床上通常晶體液與膠體液比為3：1原則，一線用藥可選擇林格液,.,49,液體復(fù)蘇-液體的選擇,生理鹽水與乳酸林格液可能會導(dǎo)致高氯血癥及代謝性酸中毒 大量的晶體液輸注可導(dǎo)致血白蛋白濃度及膠體滲透壓下降，易發(fā)生組織與肺水腫,.,50,液體復(fù)蘇-液體的選擇,失血性休克、大手術(shù)及搶傷搶救的早期晶體液補充丟失的細胞外液適當而有效，