1、.,1,重醫(yī)大附一院 心內(nèi)科 李響 2015.3,高血壓危象的診治,.,2,引子- 當(dāng)你遇到這些病人,患者A，男，55歲，BP：170/100 mmHg, 無(wú)不適，查體（-） 患者B，女，40歲，BP：220/130 mmHg, 頭痛、嘔吐、喘累 患者C，女，70歲，BP：210/110 mmHg, 無(wú)不適，查體（-） 高血壓危象？高血壓急癥？高血壓亞急癥？ 高血壓腦?。繍盒愿哐獕?？急進(jìn)型高血壓？,.,3,1.高血壓水平分級(jí)、危險(xiǎn)分層 2.高血壓危象、高血壓急癥、高血壓亞急癥,診斷、處理原則、治療流程,1.總論：診療原則、治療流程、藥物選擇 2.常見(jiàn)高血壓急癥的診療要點(diǎn),授 課 內(nèi) 容,治療原

2、則,高血壓診治流程小結(jié),.,4,血壓水平的定義和分類,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，按較高的級(jí)別為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,.,5,高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層,.,6,高血壓危險(xiǎn)分層的意義,按危險(xiǎn)分層，預(yù)估患者10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)概率 為個(gè)體化治療提供依據(jù)，確定治療方案 幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,.,7,高血壓各危險(xiǎn)分層相應(yīng)的處理原則,.,8,一、基本概念,以往的文獻(xiàn)和教科書(shū)中曾出現(xiàn)過(guò)的術(shù)語(yǔ)： 高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型

3、高血壓 不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂 新定義：2010年 中國(guó)高血壓指南 高血壓危象包括：高血壓急癥、高血壓亞急癥,.,9,高血壓危象相關(guān)概念,高血壓急癥 hypertensive emergencies,高血壓亞急癥 hypertensive urgencies,2010年 中國(guó)高血壓指南,.,10,高血壓急癥和高血壓亞急癥 區(qū)別點(diǎn),高血壓 急癥,指高血壓（舒張壓120mmHg和（或）收縮壓180mmHg）伴有急性進(jìn)行性靶器官病變 ，需要立即降壓治療（但并不需要降至正常范圍）以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥,高血壓 亞急癥,也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急

4、劇升高而尚無(wú)靶器官損害。允許在數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥,是否出現(xiàn)靶器官損害！,患者血壓的高低并不完全代表患者的危重程度，以及哪個(gè)靶器官受累才是高血壓危象診斷的重點(diǎn)！,.,11,高血壓,高血壓導(dǎo)致靶器官損害,腦卒中 ,動(dòng)脈硬化 內(nèi)皮功能受損 ,GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 ,左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 ,.,12,高血壓急癥的急性靶器官損害癥狀,靶器官急性損害,眼：視力模糊、喪失、眼底檢查可見(jiàn)視網(wǎng)膜火焰狀出血、滲出，視乳頭水腫,心肺：胸悶、心絞痛(ACS)、心悸、氣促 主動(dòng)脈夾層、咳嗽甚至咳泡沫痰,腎臟：尿頻、尿少、血漿肌酐和尿素氮增高,CNS：一過(guò)性感覺(jué)障礙

5、、偏癱、失語(yǔ)、嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡,腦：頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、抽搐、昏迷,.,13,二、高血壓危象,病 史,高血壓病史,血 壓,靶器官 損害,血壓急劇升高,心功能不全 高血壓腦病 腎功能不全 視乳頭水腫、滲出、出血,高血壓危象的診斷,.,14,高血壓急癥診斷注意事項(xiàng),診斷“高血壓急癥”對(duì)血壓水平的要求？ 血壓：升高的幅度和速度比血壓的絕對(duì)值更重要 通常180/120mmHg 如果220/140mmHg，無(wú)論有無(wú)癥狀均應(yīng)視為高血壓急癥 血壓僅有中度升高，未達(dá)到上述血壓標(biāo)準(zhǔn)？ 特殊患者：妊娠、兒童、急性腎小球腎炎，血壓升高不顯著 已有急性靶器官損害（如主動(dòng)脈夾層、急性肺水腫、心梗、腦血管意外等）

6、，也應(yīng)視為高血壓急癥,.,15,高血壓危象的治療,高血壓急癥,高血壓亞急癥,處理原則,.,16,高血壓危象的處理流程,.,17,三、高血壓急癥,治療藥物: 原則上應(yīng)該選擇 降低血壓迅速， 短時(shí)間作用型， 靜脈途徑給藥,降低血壓: 初期目標(biāo)是數(shù)分鐘1小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在26小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg,保護(hù)靶器官: 為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接將到正常水平,高血壓急癥的處理原則,.,18,第一目標(biāo)： 第二目標(biāo)： 第三目標(biāo)：,.,19,.,20,高血壓急癥降壓治療的三個(gè)步驟,第一步時(shí)間是30-60分鐘； 第二步時(shí)間是機(jī)動(dòng)的（2-6h），根據(jù)具體病情

7、決定； 第三步則是長(zhǎng)期的（24-48h）。MBp 1 2 160/100-110mmHg Normal Line 3 hours,MBP降低20%-25%,.,21,把握高血壓急癥的降壓幅度：例外,缺血性腦卒中 無(wú)明確的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持給予即刻降壓治療 合并需適當(dāng)降壓（10%-15%）的狀況：血壓220/120mmHg、伴嚴(yán)重靶器官損害、溶栓治療 主動(dòng)脈夾層 如患者能夠耐受，30分鐘內(nèi)應(yīng)將其SBP降至100 mmHg左右（90-110/60-70mmHg），心率控制在60-75次/分,.,22,降壓第一階段：注射用降壓藥,高血壓腦病以及高血壓急性腎損傷,高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全,.,

8、23,高血壓急癥治療的靜脈藥物選擇,急癥類型 適用藥物 禁用藥物 高血壓腦病 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 可樂(lè)定 腦血管意外 烏拉地爾,拉貝洛爾,硝普鈉 硝苯啶 急性左心衰 硝酸甘油,硝普鈉,烏拉地爾 拉貝洛爾 受體阻滯劑 心肌缺血 硝酸甘油,硝普鈉, 烏拉地爾 二氮嗪 主動(dòng)脈夾層 受體阻滯劑+硝普鈉,烏拉地爾 硝苯啶 子 癇 烏拉地爾,拉貝洛爾 硝普鈉 腎 衰 烏拉地爾,硝普鈉,拉貝洛爾 兒茶酚胺危象 酚妥拉明,拉貝洛爾 受體阻滯劑+硝普鈉,.,24,降壓第二、三階段：口服降壓藥,常用五大類降壓藥及復(fù)方制劑均可作為高血壓初始治療和維持治療的選擇藥： 鈣拮抗劑（CCB） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

9、(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑(海捷亞、安博諾等),用藥原則 選擇合適的藥物 小劑量開(kāi)始 逐漸加量，隨血壓調(diào)整用量 不可驟然停藥,.,25,ESH/ESC 2013 聯(lián)合用藥推薦,綠色實(shí)線：最優(yōu)推薦 綠色虛線：有效組合（有限制） 黑色虛線：可能有用但證據(jù)不足的組合 紅色實(shí)線：不推薦,ESH/ESC 2013： 對(duì)聯(lián)合用藥的推薦級(jí)別更加明確 ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯(lián)合利尿劑和阻滯劑其他組合 (ACEI和ARB聯(lián)合不做推薦),ESH/ESC 2013,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2

10、013;31:1281-1357,.,26,2014美國(guó)高血壓指南（JNC8）治療策略的推薦,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013,JNC8里的條款C，讓復(fù)方制劑上升到一線，首選用藥的地位。,.,27,高血壓腦病 激進(jìn)型-惡性高血壓 嚴(yán)重高血壓出現(xiàn)急性并發(fā)癥 腦受損 腦出血 腦梗塞 心臟受損 急性主動(dòng)脈夾層 急性左心衰 急性冠脈綜合征 腎臟受損 急性腎功能不全 其他 妊娠子癇 兒茶酚胺過(guò)高分泌狀態(tài) 嚴(yán)重鼻衄,常見(jiàn)的高血壓急癥診治要點(diǎn),.,28,高血壓腦病,臨床特點(diǎn),血壓突然上升：舒張壓為主，常

11、高于120mmHg 常有誘因：過(guò)度勞累、緊張、精神打擊 腦水腫和顱壓高的癥狀：彌漫性頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、黑蒙、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷 眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫 CNS癥狀：一過(guò)性偏癱、失語(yǔ)、病理神經(jīng)反射,治療要點(diǎn),逐漸降低血壓：MAP在 23小時(shí)內(nèi)降低 20%30% 藥物選擇：烏拉地爾、拉貝洛爾（二者不增加顱壓）、尼卡地平；明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素 禁用藥物：有CNS副反應(yīng)的藥物,如可樂(lè)定、甲基多巴、利血平，單純受體阻滯劑 治療時(shí)間：經(jīng)過(guò)612h降壓治療未改善者應(yīng)考慮其他原因引起的腦病,.,29,高血壓合并腦卒中,出血性卒中,腦出血急性期：如

12、SBP200mmHg或MBP110mmHg且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可降壓以維持腦灌注 靜脈給藥：首選拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾 緩慢降壓：在 612h內(nèi)逐步下降至用藥前血壓80%（180/105mmHg）左右。血壓過(guò)低會(huì)引起同側(cè)或?qū)?cè)缺血性腦梗死 同時(shí)或先脫水治療：降低顱內(nèi)壓,缺血性卒中,急性期一般不降壓 需適當(dāng)降壓（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)）：220/120mmHg,或伴有嚴(yán)重心衰、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病 逐漸降低血壓：血壓可略高于發(fā)病前（特例：溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmHg） 降壓的合理目標(biāo)：24h內(nèi)血壓降低約15%,.,30,急進(jìn)型-惡性高血壓,臨床特點(diǎn),多有高血壓病史：可原發(fā)、繼發(fā)、新

13、發(fā) 病因：腎臟性原因占50%以上 年齡：80%患者在30歲以下，年輕男性多見(jiàn) 血壓：血壓在一段時(shí)間內(nèi)（數(shù)周-數(shù)月）進(jìn)行性增高，“居高不下” 眼底變化：視網(wǎng)膜滲出、出血，視乳頭水腫,治療要點(diǎn),藥物選擇：避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥，優(yōu)先選用受體阻斷劑和鈣通道阻滯劑 用藥：經(jīng)腎排泄或代謝的降壓藥 ,劑量應(yīng)控制在常規(guī)用量的 1 /31 /2左右 腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)利尿劑選擇：保鉀利尿劑應(yīng)禁用 (以免引起高鉀血癥 )；噻嗪類利尿劑應(yīng)停用 (已無(wú)利尿降壓效果 )；髓袢利尿劑需加量使用,.,31,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,首選硝酸酯類 降低心肌耗氧 改善心內(nèi)膜下缺血及缺血周圍血供 次選硝普鈉 冠脈灌注下降 “盜

14、血” 加重 對(duì)心內(nèi)膜下血供改善不及硝酸甘油 受體阻滯劑或1+受體阻滯劑（拉貝洛爾） 與上述藥物可協(xié)同降壓并能降低心肌氧耗 不應(yīng)使用硝苯地平 引起反射性心動(dòng)過(guò)速、心肌耗氧量增加，加重心肌缺血,.,32,急性冠狀動(dòng)脈綜合征,STEMI：溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/110mmHg以下 使用硝酸甘油： 大劑量：降壓 小劑量：治療心肌缺血 硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30g/kg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用烏拉地爾 早期開(kāi)始使用ACEI和受體阻滯劑 配合使用利尿劑、鈣拮抗劑、鎮(zhèn)靜劑,.,33,主動(dòng)脈夾層,盡量降壓：最低可以耐受的水平，保持足夠的器官灌注 迅速降壓： 1530分鐘內(nèi) 目標(biāo)： 90-110/6

15、0-70mmHg ，心率 6075 /min 藥物選擇原則：血管擴(kuò)張劑+ 阻滯劑 首選硝普鈉+尼卡地平+ 阻滯劑，可聯(lián)用拉貝洛爾、烏拉地爾 硝普鈉因氰化物毒性，盡量縮短用藥劑量（2ug/kg/min）、時(shí)間 藥物禁忌：肼苯達(dá)嗪、硝苯地平（反射性興奮交感神經(jīng)，增加主動(dòng)脈壁的切變應(yīng)力）、抗凝、溶栓 對(duì)癥治療：同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜、絕對(duì)臥床,.,34,急性左心衰,降壓目標(biāo)：1h內(nèi)將血壓降至正常（SBP90mmHg） 藥物推薦：首選速尿、嗎啡和吸氧，次選其它利尿劑、硝酸酯和硝普鈉，避免阻滯劑、維拉帕米和地爾硫卓 硝酸甘油：增加急性心肌缺血患者的缺血區(qū)心肌血流。廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首

16、選 嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，也有一定的降壓效果，對(duì)于急性左心衰效果顯著 硝普鈉：直接減輕心臟后負(fù)荷 避免使用能引起反射性心動(dòng)過(guò)速（如氯苯甲噻二嗪和肼苯達(dá)嗪）或抑制心肌收縮力（如拉貝洛爾）的藥物,.,35,先兆子癇與子癇,治療原則 鎮(zhèn)靜并防止抽搐：硫酸鎂 積極降壓：血壓180/105mmHg可靜脈降壓，6-24h將血壓降至正常（降壓太快易導(dǎo)致母胎缺血并發(fā)癥） 適時(shí)終止妊娠：保證分娩前DBP 90mmHg 藥物選擇原則 首選：拉貝洛爾（1-2mg/min）、尼卡地平（0.5g/kg/min） 禁用：毒性作用：ACEI、ARB、硝普鈉 加重缺氧：利尿劑,.,36,四、高血壓亞急癥治療原則,避免突然快速降壓：在數(shù)天內(nèi)逐漸降低血壓 口服穩(wěn)定降壓藥物為主：避免靜脈用藥