1、ERCP操作中的配合與技巧,南通市第一人民醫(yī)院消化科,1.插管造影的配合,導(dǎo)管或切開刀整形 體外排氣 - 水柱噴出 體內(nèi)排氣 - 鏡下見水流出 透視下輕推造影劑 避免盲目注入造影劑- 乳頭水腫,胰管的插管,乳頭開口中央 1-3點方向 導(dǎo)管低平垂直 胰尾顯影后攝片 避免反復(fù)胰管顯影 避免加壓造影-實質(zhì)顯影,膽管的插管,乳頭開口頂部偏左 11-12點方向 切開刀插管成功率高 導(dǎo)管上抬 -上抬刀弓 先高后平 - 先弓后松,導(dǎo)絲輔助插管,親水導(dǎo)絲，充分浸濕 在內(nèi)鏡監(jiān)視下反復(fù)輕插 “插 - 拉”結(jié)合 避免用力過猛將導(dǎo)管頂出,特殊情況插管,瘺口-經(jīng)瘺口直接進入膽管 壺腹癌-找準開口，導(dǎo)絲輔助 小開口-小頭

2、或金屬頭導(dǎo)管 畢II式-新的直導(dǎo)管、S型導(dǎo)管 副乳頭插管-金屬針頭導(dǎo)管,狹窄段的插管造影,未通過狹窄前盡量少注射造影劑 應(yīng)用導(dǎo)絲通過狹窄段 通過困難時可用細擴張管 先抽盡淤滯的膽汁再注射造影劑 無法引流的膽管應(yīng)抽出造影劑,2.導(dǎo)絲超選的技巧,直接插入法 折疊圈入法 導(dǎo)管彎曲法 弓刀反彈法 頭端成型法,直接插入法,折疊圈入法,導(dǎo)管彎曲法,弓刀反彈法,“J”型,“S”型,導(dǎo)絲頭端成型法,右側(cè)肝內(nèi)膽管插管,順導(dǎo)管方向直接插入導(dǎo)絲 選用略微彎曲的導(dǎo)管 選用略微彎曲的導(dǎo)絲 切開刀位于肝門部略彎曲插入導(dǎo)絲,左肝內(nèi)膽管插管,選用較直的導(dǎo)管和導(dǎo)絲 將導(dǎo)管頭端置于膽總管遠端插入導(dǎo)絲 導(dǎo)絲折疊打圈進入左肝管 用導(dǎo)

3、管頂住膽管右側(cè)壁導(dǎo)絲反彈進入 切開刀位于肝門下方導(dǎo)絲反彈進入 導(dǎo)絲頭端作“S”型塑形,3.乳頭肌切開的配合,選擇合適的電流 - 混合電流 凝切指數(shù)一般用3.0-4.0 用大于電極板的紗布浸透生理鹽水 電極板貼緊肌肉豐富處-小腿腓腸肌 若有報警應(yīng)檢查高頻電各連線的連接 切開刀沒伸出內(nèi)鏡前不能踩踏板,弓型刀切開的配合,清除導(dǎo)絲上的炭灰及焦痂 整理切開刀使刀絲位于導(dǎo)管中間位 切開方向應(yīng)在11-12點之間 保持適當?shù)牡督z松緊度-先松后緊 切開過程中避免自主改變刀弓張力 從外向內(nèi)、從低到高逐層切開 避免切割不全、彈性切開、過度切開,針狀刀切開的配合,預(yù)切開術(shù) - 深部插管不成功者 開窗術(shù) - 結(jié)石嵌頓，

4、經(jīng)開口插管失敗者 下切法 - 從乳頭隆起部上方向下切割 上切法 - 從乳頭開口向乳頭上方切割 針狀刀針頭外露3-5mm，保持固定 及時清除針頭上附著的焦痂 切口出血的處理,4.取石術(shù)的配合,造影劑應(yīng)配制成25%避免掩蓋結(jié)石 避免將小結(jié)石沖入肝內(nèi)膽管 檢查取石籃形狀及開合功能 根據(jù)結(jié)石的大小選擇合適的網(wǎng)籃 網(wǎng)藍鋼絲變形應(yīng)及時整修,結(jié)石套取的技巧,網(wǎng)籃越過結(jié)石后再張開 回拉并晃動網(wǎng)籃將結(jié)石陷入 回拉網(wǎng)籃使其處于半閉合狀態(tài) 套取困難時可旋轉(zhuǎn)網(wǎng)籃內(nèi)芯 結(jié)石較大用彈性強的大網(wǎng)籃 結(jié)石較小用小網(wǎng)籃或“花”型網(wǎng)籃,取石注意事項,勿將結(jié)石頂入肝內(nèi)膽管 由下而上依次套取 避免一次套取過多結(jié)石 不要收拉過緊以免鋼

5、絲嵌入結(jié)石,取石籃嵌頓的處理,準確估計切口大小與結(jié)石硬度 將結(jié)石推倒寬松膽管內(nèi) 頂住管壁彎曲鋼絲丟掉結(jié)石 剪斷手柄取出內(nèi)鏡行鏡外碎石,5.碎石術(shù)的配合,構(gòu)造：金屬外管-塑料內(nèi)管-網(wǎng)籃-手柄 規(guī)格：BML-3Q、1Q（4.2mm通道） BML-4Q、2Q（3.2mm通道） 安裝：操作部網(wǎng)籃桿插入手柄固定 檢驗：推出和收回，網(wǎng)籃形態(tài)好,碎石技巧,完整套取結(jié)石收緊 插入金屬管將旋鈕固定到最后一檔 將網(wǎng)籃置于寬松膽管處 放松內(nèi)鏡各角扭及抬鉗器 緩緩收緊，持續(xù)用力,碎石注意事項,正確安裝手柄 碎石時塑料內(nèi)管完全退回到金屬管 結(jié)石大而硬時，應(yīng)用3Q碎石器 碎石后應(yīng)整修網(wǎng)籃，檢查閉合功能 用酒精紗布清潔網(wǎng)籃

6、 末端金屬桿的斷裂保護,6.鼻膽管引流術(shù)的配合,鼻膽管的左、中、右分型,配合要領(lǐng),注水潤滑鼻膽管 選擇引流部位-擴張嚴重、膽樹豐富、 抽取膽汁順暢 拉緊導(dǎo)絲，幫助鼻膽管插入 到位后試抽，了解引流效果 肝總管打圈 - 抽出導(dǎo)絲繼續(xù)插管,鼻膽管取出的配合,透視下邊插管邊退出內(nèi)鏡 助手持鏡與術(shù)者插管速度一致 觀察鼻膽管頭端標記及腸圈位置不變 出口時助手捏緊鼻膽管取出內(nèi)鏡 從鼻腔取出時避免在咽喉部折結(jié) 再次抽取膽汁確定引流效果 鼻部、面部雙重固定,7.膽道內(nèi)置管引流術(shù)的配合,選擇合適的內(nèi)置管 內(nèi)鏡鉗道3.2mm - 8.5Fr支架推送器 -三層結(jié)構(gòu),內(nèi)置管長度的確定,測量法-運用擴張管、導(dǎo)絲等 狹窄上

7、緣至乳頭口=支架倒刺間距 經(jīng)驗估計法 壺腹癌 - 4-5cm 胰頭癌 - 7-9cm 至右肝管 - 10-12cm 至左肝管 - 13-15cm,內(nèi)置管的安裝,普通內(nèi)置管尖頭在前端 圣誕樹支架稍大的倒刺在前端 內(nèi)置管的尾部彎曲塑型 左肝管支架頭端彎曲塑型 護套管安裝在尾部倒刺上,操作步驟,膽道造影，必要時乳頭切開 導(dǎo)絲超選，抽吸試驗，確定引流部位 狹窄擴張，必要時逐級擴張 測量長度，確定支架并塑型 輸送器插入，支架釋放，膽汁吸引,配合技巧,內(nèi)襯管應(yīng)超過預(yù)定部位3-5cm 插入時繃緊導(dǎo)絲及內(nèi)襯管避免成“S”型 拉緊襯管與術(shù)者的插入動作同時用力 釋放時頂緊推送管拉出內(nèi)襯管及導(dǎo)絲 快速拉出以利支架伸

8、直頭端深入,8.金屬支架引流術(shù)的配合,了解金屬支架的性能特點 支架釋放后是否縮短-Wallstent 縮短 Diamond, Za-stent,Opti-med不縮短 透視清晰度-不銹鋼較清晰 鎳鈦合金不清晰 支架是否覆膜-僅適合肝外膽管,支架長度選擇,壺腹癌 乳頭外 4cm 6cm 胰頭癌 乳頭外 6cm 8cm 肝門梗阻 乳頭內(nèi) 6cm 8cm 肝門梗阻 乳頭外 8cm -,末端部位 縮短支架 不縮短支架,金屬支架的準備,根據(jù)使用說明要求進行準備 向內(nèi)管注入5-8ml鹽水便于導(dǎo)絲插入 外層管內(nèi)注入5-8ml生理鹽水 按摩支架部位使其充分浸潤 膽管角度較大時將輸送器前端彎曲,配合注意點,繃緊導(dǎo)絲便于支架輸送器插入 右手固定內(nèi)芯不動