1、老年骨科患者圍手術期評估與管理,Contents,隨著社會文化的進步，醫(yī)療水平及生活質量的提高，人類的預期壽命不斷延長，老年人比例正逐年遞增。我國近3年7O歲以上的患者每年以 26 3O 的速率增長。 老年人由于運動機能退化，反應遲鈍，容易受傷，同時老年人群普遍存在的骨質疏松癥使得 外傷后骨折發(fā)生率大大增高。 老年性骨質疏松性骨折的發(fā)病率在 5O歲 以后隨年齡的增加而按指數(shù)比例上升。老年退變性疾患如骨性關節(jié)炎、頸椎病等發(fā)生率也不斷上升。由于對生活質量及功能要求的提 高，越來越多的老年患者需要醫(yī)療幫助。為了降低老 年患者的病殘率和死亡率，恢復肢體功能和生活自理 能力，多數(shù)學者主張積極手術治療和早

2、期功能鍛煉，以改善患者的預后。,一、老年骨科患者的特點,老年骨科患者并發(fā)癥多，以腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)為主，常有兩種以上并發(fā)癥同時存在。老年患者器官儲備功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，尤其是腎臟儲備功能下降，容易發(fā)生全身代謝及水、電解質紊亂。,一、老年骨科患者的特點,盡管術前腎功能正常，對于高齡患者，由于腎臟儲備功能已然下降，再加上創(chuàng)傷和手術的影響，術后常造成腎功能損傷，表現(xiàn)為少尿、無尿、尿素氮、肌酐增高等。由于高齡患者處理鉀能力低下，部分患者術前就有低鉀血癥，靜推速尿容易造成血鉀進一步降低。但由于手術組織損傷，細胞內(nèi)鉀釋放入血，造成術后前2天血鉀正常的假象，若術后未注意及

3、時補鉀，往往造成嚴重低鉀。高齡患者飲食減少，術中失血及術后使用速尿，變可造成鈉的大量喪失，電解質嚴重紊亂。,一、老年骨科患者的特點,老年患者多伴有骨質疏松。60歲以上髖部骨折患者骨密度明顯低于同年齡組健康老人，80歲以上高齡患者骨質密度將進一步下降。老年患者一經(jīng)臥床，骨量急劇丟失，骨質疏松進一步加劇，將會嚴重影響骨科內(nèi)固定的放置及穩(wěn)定性，從而影響手術效果。,二、術前手術耐受力評估,年齡不是手術的絕對禁忌癥，術前應對病情充分估計，并做適當調(diào)整、治療和準備。,心臟功能評估,心功能分級： I級：病人患有心臟病但體力活動不受限制。平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀。 II級（輕度心衰

4、）：體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，一般的活動可出現(xiàn)上訴癥狀，休息后很快緩解。 III級（中度心衰）：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，輕于平時一般的活動即引起上述癥狀，休息較長時間后方可緩解。 IV級（重度心衰）：不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重,二、術前手術耐受力評估,心衰功能的分級,Killip分級是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的臨床分級。 級：無心力衰竭征象，但PCWP(肺毛細血管楔嵌壓)可升高，病死率0-5%。 級：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動過速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X

5、線表現(xiàn)，病死率10- 20%。 級：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，病死率35-40%。 級：出現(xiàn)心源性休克，收縮壓小于90mmHg，尿少于每小時 20ml，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率 85-95%。,二、術前手術耐受力評估,二、術前手術耐受力評估,手術禁忌癥為：心功能3級以上，嚴重心衰；新發(fā)心肌梗死3個月以內(nèi)；長期臥床、生活無法自理者；嚴重骨質疏松不能進行內(nèi)固定者；重要臟器功能衰竭（主要是心、肺、肝、腎）無法緩解者。,我們對有全身伴發(fā)疾病的老年患者手術適應征的選擇是：心絞痛、心肌梗死和腦血管意外患者病情平穩(wěn)在3個月以上；糖尿病和高血壓

6、病經(jīng)藥物治療一周后病情基本穩(wěn)定，糖尿病患者術前空腹血糖小于或等于8.0mmol/L,以6.5-7.5 mmol/L為佳，最高不超過11.1 mmol/L；高血壓患者血壓控制在160/90mmHg以下；血紅蛋白不低于30g/L;無電解質紊亂。,二、術前手術耐受力評估,三、術前準備及處理,（1）術前進行各項常規(guī)輔助檢查 ，對于患者一些現(xiàn)存的及潛在的疾病，做到早發(fā)現(xiàn)、早預 防、早治療，從而提高手術的成功率，降低術后并發(fā)癥 的發(fā)生。,三、術前準備及處理,（2）心理準備：骨折一般發(fā)生突然，突如其來的疼痛及肢體活動受限，而使病人出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁、怨恨等心理問題，骨折后長時間臥床，生活不能自理或擔心預后

7、手術是否致殘以及給親人增加麻煩，經(jīng)濟負擔等，因此心理護理貫穿于治療和康復的整個過程，在日常工作中我們要根據(jù)病人文化素質、生活習慣、性格愛好不同，采取不同的交談方式，耐心傾聽病人的感受。,三、術前準備及處理,語言應親切、誠懇、及時向病人提供信息，耐心解答病人提出的問題，對其要求給予關注，使其感受到被關注和重視，通過交流講解疾病、手術的必要性、預后效果及護理方面的知識，使病人對所患疾病有所了解。介紹手術方式和成功例數(shù)，解除病人顧慮，穩(wěn)定情緒，使病人信賴醫(yī)務人員，增加信心，密切配合治療和護理，對晚上不能入睡的病人適當給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物。,三、術前準備及處理,（3） 注重術前生理機能的訓練：訓練床上排

8、便，以免術后因疼痛、制動等原因而造成排便困難；進行深呼吸、咳嗽、咳痰訓練，預防術后因長期臥床而導 致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。術前就鼓勵患者吹氣球，是訓練肺活量和呼吸功能簡單而有效的方法；指導 患者掌 握正確的臥位及翻身方法；肢體及關節(jié)功能鍛煉，指 導股四頭肌等長舒縮運動、直腿抬高等運動，以促進 靜脈回流，防止靜脈血栓形成和肌 肉萎縮，保障早期離床活動。,三、術前準備及處理,（1）心臟功能檢查：心電圖、心臟彩超、冠脈造影、腦鈉肽等檢查。腦鈉肽同心鈉肽一起參與了血壓、血容量以及水鹽平衡的調(diào)節(jié)，提高腎小球濾過率，利鈉利尿，擴張血管，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，這些均起到維護心功能作用。腦鈉肽主要在心室合

9、成，腦鈉肽增多說明心室負荷過重或擴張；能很好的反映心室功能改變。心衰時,心臟充血,心房壁收到擴張性牽拉,刺激分泌心房利鈉肽.所以該肽的增多和心衰有相關性 。依據(jù)年齡分層采用不同NT-proBNP截點可將總體陽性預測值提高至88%。結合多種檢查結果，檢測NT-proBNP對鑒別呼吸困難原因是否為急性心力衰竭有很大幫助。,三、術前準備及處理,排除”截點為300 pg/ml，低于此值則急性心力衰竭的可能性很??；50 歲、5075歲和75歲者的“診斷”截點分別為450 pg/ml、900 pg/ml和1800 pg/ml，高于該截點則急性心力衰竭的可能性很大；如檢測值介于上述截點間（“灰區(qū)”），應結合

10、其他檢查進一步鑒別診斷。,三、術前準備及處理,（2）心肌梗死發(fā)作超過 2個月，現(xiàn)處于穩(wěn)定期的患者，應給予擴張冠狀動脈藥物進行保護性治療；心功能衰竭，病情穩(wěn)定至少大于6個月；高血 壓患者手術前應持續(xù)用藥，使 血壓保持在較穩(wěn)定水 平，血壓小于或等16090mmHg；對 于嚴重心律衰 竭患者術前應作好相應處理，如 安放臨時起搏器等； 做過冠狀動脈造影及置管擴張和安放血管支架的患 者，應停用抗凝藥物 1周。,三、術前準備及處理,（3）糖尿?。禾悄虿『凸强萍膊￡P系緊密，創(chuàng)傷、骨折、疼痛、應激等多種因素均 可引糖尿病老年患者在圍手術期血糖增高。長期糖尿病造成患者易于感染及各種臟器功能的損害，尤其合并心臟疾

11、病時，術中易造成心肌梗死及 心臟停 跳。但糖尿病并非骨科手術的絕對禁忌證，術前血糖控制在 458mmolL是安全的。對于血糖難以控 制者，可采用胰島素微量泵靜脈維持泵入。,三、術前準備及處理,（4)下肢深靜脈血栓形成：老年患者因為活動量減少、血管功能的退化、長期內(nèi)科疾病及服用激素的影響，血液往往處于瘀滯及高凝狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、手術損傷及臥床的影響，圍手術期很容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，嚴重者發(fā)生致死性的肺栓塞。因此，對骨科較大手術，尤其是髖、膝部手術，更應按照“骨科大手術深靜脈血 栓預防指南”原則進行深靜脈血栓預防，對疑有下肢靜脈血栓形成者，應作 相應的檢查和準備，并開始進 行一系列的預防和治療

12、。,三、術前準備及處理,（4)下肢深靜脈血栓形成：老年患者因為活動量減少、血管功能的退化、長期內(nèi)科疾病及服用激素的影響，血液往往處于瘀滯及高凝狀態(tài)，加上創(chuàng)傷、手術損傷及臥床的影響，圍手術期很容易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，嚴重者發(fā)生致死性的肺栓塞。因此，對 骨科較大手術，尤其是髖、膝部手術，更應按照“骨科大手術深靜脈血 栓預防指南”原則進行深靜脈血栓預防，對疑有下肢 靜脈血栓形成者，應作 相應的檢查和準備，并開始進行一系列的預防和治療。,三、術前準備及處理,（5)下對于呼吸系統(tǒng)慢性炎癥的患者，術前進行霧化吸人，凈化呼吸道，清除呼吸道分泌物；屏氣時間應大于 3O秒，無氣促 、咳痰、哮喘；動脈血氣 P

13、O2 60mmHg，PCO240mmHg。對 COPD患者，吸人式全麻可能有術后脫機困難的風險。,三、術前準備及處理,（6)腎功能不全患者，控制目標為尿蛋白2+，尿量 lmlkgh，尿素氮80mmolL，肌酐正常。 (7)肝功 能：轉氨酶不超過正常值的l倍，白蛋 白不低于30gL，清蛋白過低者 ，手術前就應注意補充。,三、術前準備及處理,（8) 對并存有慢性胃炎的患者，手術前應服用胃腸黏膜保護藥物及抗酸劑，增加患者對手術的耐受性。 (9)電解質與液體儲備，術前必須糾正水、電解質失衡，尤其是血鉀，必須在充分補足液體的前提下復查。因為血鉀低可能發(fā)生麻醉意外。,四、術后處理,老年人免疫功能減低，術后

14、并發(fā)癥比年輕人顯著 增加，且老年人各種感覺及反射均有不同程度減退， 不能單純依賴患者的主訴，術后應加強生命體征的觀 察，特別要注意觀察患者的精神狀態(tài)。及時復查血 糖、心電圖、血常規(guī)等，根據(jù)結果進行相應的處理。,四、術后處理,預 防 并 發(fā) 癥,褥瘡的預防：老年人皮膚感覺 及彈性均下降，長期臥床極易發(fā)生褥瘡，因此護理人員要經(jīng)常檢查患者皮膚情況，尤其是受壓迫部位和骨 突部位，制定翻身計劃，做好皮膚護理。 呼吸系統(tǒng) 并發(fā)癥的預防：肺部感染是老年患者術后常見的并發(fā)癥之一，也是重要的致死原因。由于老年人身體虛 弱、咳痰無力及創(chuàng)面疼痛、長期臥床等原因，容易導致 墜積性肺炎的發(fā)生。為此，要鼓勵患者做深呼吸運

15、動，有效咳嗽、咳痰以增加肺活量，同時定期翻身拍背，必要時使用霧化吸入。,四、術后處理,預 防 并 發(fā) 癥,泌尿系并發(fā)癥的預防： 老年患者由于膀胱逼尿肌松弛，加上部分患者采用硬 膜外麻醉或前列腺肥大以及不習慣床上排尿，術后尿潴留的發(fā)生率較高，而導尿則是引起尿路感染的主要原因。因此，防止和盡早處理尿潴留是預防泌尿系感染的關鍵。同時，由于長期臥床，擔心排尿問題而減 少飲水量，容 易導致泌尿系結石、感染的發(fā)生，為 此患 者要經(jīng)常更換體位，解除患者思想負擔，鼓勵患者多飲水，并保 持會陰部清潔。,四、術后處理,預 防 并 發(fā) 癥,深靜脈血栓的防治：手術后出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞是較嚴重的并發(fā)癥，主要與受傷部位和

16、手術人路及下肢活動量減少有關。術后 需要抬高患肢，密切觀察患肢腫脹情況，淺靜脈有無 擴張、腓腸肌部位有無疼痛、皮膚顏色等。對有 DVT 高風險患者，建 議常規(guī)進行-二聚體檢查，對可疑病例，行多 普勒超聲或彩色超聲檢查，必要時行DSA 或ECT等檢查 ，明確有無血栓形成、血栓大小及部位 ，以便進行相應處理。,四、術后處理,功能康復訓練,老年患者由于記憶力減退、理解能力和接受能力差，在指導功能鍛煉時要多講解、 多示范，使患者掌握有效的鍛煉方法。指導患者按時 間分期進行鍛煉。初期可臥床行肌肉等長及等張舒縮訓練，尤其是術后 l2周 內(nèi)。功能鍛煉初期，患者 常感到異常疼痛，因而會拒絕練習，應耐心說明鍛煉目的及意義，并給予正確的指導，最好使用CPM機輔助訓練。,四、術后處理,功能康復訓練,中期可根據(jù)病