1、急診胸痛診斷思路,1,PPT學(xué)習(xí)交流,急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn),臨床常見(jiàn)的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的癥狀，包括了多種不同的診斷，包括了胸部及腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。 沒(méi)能在第一時(shí)間認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果包括死亡。 對(duì)于低危患者進(jìn)行過(guò)度的檢查、治療則將帶來(lái)不必要的住院、操作及醫(yī)療成本增加。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的病因-不同學(xué)者的統(tǒng)計(jì)資料,3,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛的病因-來(lái)源于臨床統(tǒng)計(jì)資料,4,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛發(fā)生機(jī)制-連鎖反應(yīng),炎癥、肌肉缺氧、內(nèi)臟膨脹、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷及腫瘤等原因均可引起胸痛。 K+、H+、

2、組胺、5-羥色胺、緩激肽、P物質(zhì)和前列腺素等化學(xué)物質(zhì)刺激肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維、脊髓后根傳入纖維、支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維或膈神經(jīng)的感覺(jué)纖維引起胸痛。,5,PPT學(xué)習(xí)交流,牽涉痛-特殊信號(hào),某一內(nèi)臟與體表某一部位同受某些脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配時(shí)，則來(lái)自這一內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮層后，除產(chǎn)生這一內(nèi)臟的局部疼痛感覺(jué)外，還可以出現(xiàn)相應(yīng)體表的疼痛感覺(jué)。 心絞痛-放散到左肩及左臂內(nèi)側(cè) 少見(jiàn)心絞痛類(lèi)型-放射至上腹部或下頜,6,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛診斷流程,7,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（1）,患病年齡 青壯年-結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、風(fēng)心病

3、 40歲以上的患者-心絞痛、心肌梗死與肺癌 癥狀特征 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋軟骨炎 局部紅、腫、熱表現(xiàn)-炎癥性疾病 水泡成簇沿肋間神經(jīng)分布-帶狀皰疹 胸骨后疼痛伴有進(jìn)食或吞咽困難-食管及縱隔病變,8,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛診斷-病史及癥狀學(xué)提示（2）,癥狀特征 心前區(qū)及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、左臂內(nèi)側(cè)放散-心絞痛 經(jīng)休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解-急性心梗 胸疼痛劇烈并且向下轉(zhuǎn)移至腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝或下肢-主動(dòng)脈夾層 一側(cè)胸痛-自發(fā)性氣胸，肺梗塞 疼痛因呼吸運(yùn)動(dòng)或咳嗽加重-胸膜炎,9,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛診斷-既往史,冠心病或有高齡、長(zhǎng)期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等

4、高危因素-心絞痛或心肌梗死 長(zhǎng)期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動(dòng)脈粥樣硬化、心導(dǎo)管手術(shù)操作史-急性主動(dòng)脈綜合征 本人或家族成員中有馬凡綜合征病史、梅毒病史患者-主動(dòng)脈瘤 近期骨科手術(shù)或骨科外傷史、長(zhǎng)期臥床史-肺動(dòng)脈栓塞 心梗病情穩(wěn)定后患者、尿毒癥患者排除心梗后-心包炎,10,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛診斷-體征（1）,新發(fā)心臟雜音-乳頭肌缺血后功能異常所導(dǎo)致瓣膜功能不全 長(zhǎng)期存在心臟雜音-肥厚性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心臟瓣膜疾病 雙上肢血壓差值超過(guò)30mmHg-主動(dòng)脈夾層 心包摩擦音-心包炎 脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張-縮窄性心包炎,11,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛診斷-體征（2）,肺部啰音-肺部感染/

5、胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困難出現(xiàn)異常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩診呈鼓音-自發(fā)性氣胸 上腹部壓痛、Murphy征陽(yáng)性-消化系統(tǒng)疾病 胸壁局部壓痛注意外傷或肋軟骨炎，沿神經(jīng)走行方向分布的皮疹-帶狀皰疹,12,PPT學(xué)習(xí)交流,胸痛診斷-輔助檢查,心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查 負(fù)荷心電圖、負(fù)荷心臟彩色多普勒檢查及心肌核素掃描 急診PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血?dú)夥治?、D-二聚體檢測(cè),13,PPT學(xué)習(xí)交流,急診胸痛診治指南,14,PPT學(xué)習(xí)交流,完善的胸痛鑒別診斷-由表至里,淺表：帶狀皰疹、皮膚炎癥、肋間神經(jīng)炎、肌肉勞損、肋軟骨炎、肋骨或脊柱外傷/炎癥/腫瘤 中部：胸膜炎/胸膜腫瘤、

6、氣胸、肺部炎癥/腫瘤、肺栓塞 深部：心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、肺動(dòng)脈高壓、縱膈炎癥/腫瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌 特殊：神經(jīng)官能癥、膈下膿腫、肝膿腫、脾栓塞,15,PPT學(xué)習(xí)交流,完善的胸痛鑒別診斷-高危至低危,高危-需要緊急處理 急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、肺動(dòng)脈栓塞、合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄、張力性氣胸 中危-有發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭、氣道梗阻的潛在風(fēng)險(xiǎn) 心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理性疾病 低危-一般不危及生命 淺表結(jié)構(gòu)炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎等,16,PPT學(xué)習(xí)交流,急診常見(jiàn)胸痛危急

7、重癥,急性冠脈綜合征 急性主動(dòng)脈瓣綜合征 肺動(dòng)脈栓塞 合并血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常的肥厚性心肌病及主動(dòng)脈瓣狹窄 張力性氣胸,17,PPT學(xué)習(xí)交流,急診胸痛診治分論 急性冠脈綜合征（ACS）,18,PPT學(xué)習(xí)交流,急性冠脈綜合征（ACS）,不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina Pectoris，UA） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。,1

8、9,PPT學(xué)習(xí)交流,ACS病因?qū)W,年齡因素：男性45歲、女性55歲 飲食因素：長(zhǎng)期高鹽、高脂、高糖飲食 代謝綜合征：同時(shí)存在腹型肥胖、高血壓、高血糖、高血脂-均可以作為冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 血漿脂蛋白異常及脂質(zhì)代謝紊亂是最肯定及最基本的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素：LDL-C 長(zhǎng)期吸煙、肥胖及不運(yùn)動(dòng)、遺傳因素、高半胱氨酸血癥、感染/炎癥因素,20,PPT學(xué)習(xí)交流,ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化,21,PPT學(xué)習(xí)交流,常見(jiàn)冠脈閉塞和相應(yīng)的心肌受損部位,冠狀動(dòng)脈前降支-左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間壁和二尖瓣前乳頭肌梗死 左冠狀動(dòng)脈回旋支-左室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累

9、及房室結(jié) 右冠狀動(dòng)脈-心室膈面（下壁）、后間膈和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié) 左冠狀動(dòng)脈主干-左心室廣泛梗死,22,PPT學(xué)習(xí)交流,ACS臨床表現(xiàn)-惡化性胸痛,誘因-過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食 癥狀 胸痛發(fā)作較其既往發(fā)作要頻繁而且劇烈，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)變差,疼痛的部位及性質(zhì)與一般心絞痛類(lèi)似,心梗患者疼痛劇烈，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無(wú)效或者效果差. 糖尿病或老年患者-無(wú)痛性心肌梗死 少見(jiàn)癥狀-突然意識(shí)模糊、意識(shí)喪失、極度虛弱感、心律失常、不明原因的血壓下降,23,PPT學(xué)習(xí)交流,ACS體征-缺血相關(guān)表現(xiàn),一過(guò)性心臟雜音-乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異

10、常 心尖搏動(dòng)往往減低，或出現(xiàn)心尖周?chē)鷧^(qū)域異常搏動(dòng)-室壁瘤 心室功能障礙-第三、第四心音 心包摩擦音-心梗后心包炎 肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分級(jí)依據(jù),24,PPT學(xué)習(xí)交流,急性心肌梗死并發(fā)癥-心律失常,心律失常 室性心律失常：突出表現(xiàn)-室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、加速性室性自主心律 心房撲動(dòng)、心房纖顫 竇性心動(dòng)過(guò)緩、各種房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等,25,PPT學(xué)習(xí)交流,急性心肌梗死并發(fā)癥-心功能不全,心功能不全急性肺水腫 心肌收縮力下降減弱 心肌順應(yīng)性降低 治療過(guò)程中過(guò)多、過(guò)快輸液 惡性心律失常 心臟室間隔破裂、乳頭肌斷裂導(dǎo)致的急性心瓣膜關(guān)閉不全,26,PPT學(xué)習(xí)交流,急性

11、心肌梗死并發(fā)癥-心源性休克,心源性休克：心輸出量的下降以及在有足夠的血容量的情況下出現(xiàn)組織低灌注 持續(xù)的低血壓狀態(tài)+循環(huán)不良體征 持續(xù)低血壓狀態(tài)（收縮壓90mmHg持續(xù)30分鐘以上），心指數(shù)下降（2.2 L/minm2），肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）15mmHg 一旦發(fā)生其病死率可高達(dá)70 危險(xiǎn)因素：高齡、住院時(shí)左室射血分?jǐn)?shù)低下、大面積心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史,27,PPT學(xué)習(xí)交流,心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(1),心臟破裂： AMI發(fā)病后第一周內(nèi) 高齡、首次梗死、有高血壓病史、無(wú)心絞痛病史、大面積梗死者心臟破裂的機(jī)會(huì)較高 脈搏、血壓、意識(shí)突然喪失而心電圖呈電機(jī)械分離或無(wú)脈性電活動(dòng)、

12、短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞、胸外按壓無(wú)效往往致命 心包穿刺+手術(shù) 室間隔破裂,28,PPT學(xué)習(xí)交流,心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(2),乳頭肌斷裂 AMI起病后數(shù)天內(nèi) 急性瓣膜功能不全嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 突發(fā)的心功能不全加重及瓣膜聽(tīng)診區(qū)新發(fā)雜音 換瓣治療有效,29,PPT學(xué)習(xí)交流,心肌梗死急性期后后相關(guān)并發(fā)癥(3),心包炎：發(fā)熱、心前區(qū)疼痛及心包摩擦音 室壁瘤：持續(xù)性心電圖ST段抬高 血栓栓塞：肺栓塞、腦栓塞,30,PPT學(xué)習(xí)交流,ACS輔助檢查-心電圖,UA-ST段下移增加，變異型心絞痛患者可以在胸痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性ST段抬高 NSTEMI-心電圖改變類(lèi)似于UA，需要心肌酶學(xué)檢查協(xié)助鑒別 STEM

13、I-動(dòng)態(tài)變化的心電圖改變,31,PPT學(xué)習(xí)交流,ACS輔助檢查-心肌酶學(xué),肌紅蛋白-起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常，缺乏特異性 肌鈣蛋白I cTnI或肌鈣蛋白T cTnT-起病后3-4小時(shí)升高，cTnI在11-24小時(shí)達(dá)峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小時(shí)達(dá)峰，10-14天降至正常特異性及敏感性均高 肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小時(shí)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常 其他：CK、AST、LDH,32,PPT學(xué)習(xí)交流,ACS輔助檢查-冠脈造影,33,PPT學(xué)習(xí)交流,ACS輔助檢查-其他可選項(xiàng)目,超聲心動(dòng)圖-室壁運(yùn)動(dòng)異常、室壁瘤、瓣膜功能障礙 胸

14、部X線檢查-肺水腫、肺淤血 心肌核素掃描-顯示心肌梗死的面積及范圍 超高速CT應(yīng)用合并心電門(mén)控 結(jié)果與冠脈造影接近，但不能 完全反映血管狹窄程度,34,PPT學(xué)習(xí)交流,急診胸痛診治分論 急性主動(dòng)脈綜合征,35,PPT學(xué)習(xí)交流,急性主動(dòng)脈綜合征-分類(lèi),主動(dòng)脈瘤 真性主動(dòng)脈瘤-血管局部的病理性瘤樣擴(kuò)張，瘤壁包括了正常動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu) 假性主動(dòng)脈瘤-內(nèi)膜與中層破裂，瘤壁僅為外膜和/或血管周?chē)难龎K 主動(dòng)脈夾層 內(nèi)膜撕裂在血流沖擊下沿主動(dòng)脈的彈力層撕裂主動(dòng)脈形成假腔，假腔內(nèi)壓力進(jìn)行性上升并最終破裂 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍,36,PPT學(xué)習(xí)交流,主動(dòng)脈夾層-分型,DeBakey 型,DeBa

15、key 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,37,PPT學(xué)習(xí)交流,急性主動(dòng)脈綜合征-病因,主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈中層囊性壞死-常見(jiàn)于Marfan綜合征 炎癥性病變-梅毒、結(jié)核、細(xì)菌、病毒 自身免疫性疾病-SLE、白塞病 外傷性因素-外傷、心導(dǎo)管手術(shù),38,PPT學(xué)習(xí)交流,急性主動(dòng)脈綜合征-病理生理,基本病因長(zhǎng)期高血壓沖擊囊性擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤 基本病因長(zhǎng)期高血壓沖擊內(nèi)膜撕裂形成假腔主動(dòng)脈真腔狹窄導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞樣癥狀/波及冠脈導(dǎo)致冠心病樣癥狀/波及頭頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈導(dǎo)致雙側(cè)肢體血壓不一 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及穿透性潰瘍-不存在假腔,39,PPT學(xué)習(xí)交流,急性主動(dòng)脈綜合征

16、-臨床癥狀,主動(dòng)脈瘤 侵蝕或壓迫鄰近組織引起胸痛或壓迫癥狀；破裂時(shí)可出現(xiàn)劇烈胸痛并迅速致死 主動(dòng)脈夾層 內(nèi)膜撕裂性疼痛，夾層血腫形成，相關(guān)動(dòng)脈閉塞所致相關(guān)癥狀（神經(jīng)、循環(huán)、消化），鄰近組織受壓,雙側(cè)肢體測(cè)血壓差增大超過(guò)30mmHg 夾層發(fā)生破裂時(shí)迅速出現(xiàn)嚴(yán)重休克并繼而猝死 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫及主動(dòng)脈穿透性潰瘍 胸痛，有自限性，發(fā)生破裂的機(jī)會(huì)較少,40,PPT學(xué)習(xí)交流,急性主動(dòng)脈綜合征-輔助檢查,X線檢查 心電圖 超聲檢查 超高速CT及MRI檢查 血管造影,41,PPT學(xué)習(xí)交流,主動(dòng)脈夾層-輔助檢查,42,PPT學(xué)習(xí)交流,主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查,43,PPT學(xué)習(xí)交流,急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦,

17、2010年ACC/AHA 胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD）診斷指南 診斷流程,44,PPT學(xué)習(xí)交流,TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知,評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者 合并胸痛或腹痛癥狀 暈厥發(fā)作 灌注不足癥狀（神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血),45,PPT學(xué)習(xí)交流,TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 高?；A(chǔ)?。篗arfan綜合征、結(jié)締組織病、陽(yáng)性家族史、已知主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、已知主動(dòng)脈瘤病史 高危癥狀：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛 高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)癥狀、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài) 有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或

18、以上為高危，余為低危,46,PPT學(xué)習(xí)交流,TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估,低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬則仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查T(mén)AD/AoD 中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查T(mén)AD/AoD 高危：盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查（經(jīng)食道心臟彩超、CT、MR） 如果確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程 不能確診但無(wú)法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué),47,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動(dòng)脈栓塞,急診胸痛診治分論,48,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動(dòng)脈栓塞-病因,制

19、動(dòng)過(guò)度 骨折或骨科手術(shù) 心臟疾病 血液高凝狀態(tài) 惡性腫瘤 血管因素 來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成后脫落的栓子是肺動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)的栓子來(lái)源,49,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動(dòng)脈栓塞-病理生理,栓塞可以是單一部位或多部位，以雙側(cè)及多部位肺栓塞更多見(jiàn)，其中右側(cè)及下肺葉常見(jiàn) 栓塞物理、病理因素急性肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受壓后心室射血減少體循環(huán)衰竭 栓塞V/Q失衡、氣道痙攣低氧血癥、呼吸困難 慢性栓塞慢性肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病,50,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(1),不明原因的呼吸困難及氣促，活動(dòng)后明顯 胸膜炎性疼痛或心絞痛樣疼痛 暈厥、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感 不明原因的咯血 不明原因的休克 肺梗死三聯(lián)征：呼吸困難、胸痛及咯血僅見(jiàn)于不足30的病例 原發(fā)病表現(xiàn)：房顫、DVT,51,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動(dòng)脈栓塞-臨床表現(xiàn)(2),發(fā)熱、氣促、發(fā)紺 肺部啰音、呼吸音改變 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓、血壓下降甚至休克 肺動(dòng)脈高壓癥狀：頸靜脈充盈、怒張，P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，肝進(jìn)行性增大,52,PPT學(xué)習(xí)交流,肺動(dòng)脈栓塞-輔助檢查,血?dú)夥治觯盒秃粑ソ?D-二聚體：敏感性92-100，但特異性較低 心電圖：特