1、1，第八章動(dòng)脈粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，2，教學(xué)大綱，目的：在了解動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，掌握冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的病因、機(jī)制、病理生理過程、分型以及常見冠心病類型的診治原則。 要求：掌握冠心病分類、心絞痛臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。 熟悉心絞痛防治了解動(dòng)脈粥樣硬化的病因、發(fā)病機(jī)制。 3、重點(diǎn)：冠心病分型、心絞痛臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)。 難點(diǎn)：心絞痛的診斷和鑒別診斷。 教學(xué)大綱，4，第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化，(atherosclerosis )，5，病因和發(fā)病情況，共同特點(diǎn)是管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小。 多因素共同作用：以遺傳為基礎(chǔ)的危險(xiǎn)因素(risk factor

2、 ) :年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖負(fù)荷異常、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖、活動(dòng)少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁同型半光胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、 脂肪浸潤(rùn)說血小板凝集和血栓形成說平滑肌細(xì)胞克隆說內(nèi)皮損傷反應(yīng)近年來很多學(xué)者支持，發(fā)病機(jī)制、7、正常動(dòng)脈壁構(gòu)造模式、管腔、 可以將動(dòng)脈內(nèi)膜損傷作為功能障礙或解剖損傷，例如，可以將動(dòng)脈內(nèi)膜損傷作為功能障礙或解剖損傷。 長(zhǎng)期高脂血癥、氧化修飾的LDL和膽固醇導(dǎo)致內(nèi)膜功能障礙，改變內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞表面特性。 您可以使用發(fā)病定機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)、機(jī)構(gòu)。 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、纖維帽(

3、平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))、脂核、外膜、內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)、中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)、 當(dāng)血栓形成和擴(kuò)張進(jìn)入管腔時(shí)，血栓形成和擴(kuò)張可以進(jìn)入管腔內(nèi)。 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。 可以使用、可以使用、可以使用、可以使用、可以使用、可以使用、可以使用、可以使用、可以使用、可以使用、可以使用、可以使用、可以使用。 斑塊破壞/裂隙和血栓形成、心肌梗塞、缺血性中風(fēng)/TIA、嚴(yán)重的下肢缺血、臨床無癥狀、心血管死亡、加齡TIA、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作、缺血性腎病缺血性腸病、15、第二節(jié)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、(coronaryatherosclerot

4、icheartdisees 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的血管腔閉塞的冠狀動(dòng)脈功能性變化(痙攣)一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈心臟病(coronary heart disease )，簡(jiǎn)稱冠心病，也稱為缺血性心臟病(ischemic heart disease )。 定義17、本病發(fā)生在40歲以后的男性比女性多腦力勞動(dòng)者多的歐美各國(guó)，常見的我國(guó)是北京、天津最高，但近年來有增加的趨勢(shì)。 流行病學(xué)，18，分型，無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌?。悍磸?fù)心肌缺血引起心肌纖維化、心臟擴(kuò)大，主要為心力衰竭和心律失常。

5、猝死：心肌缺血電生理障礙猝死上述5種類型可以并發(fā)存在，19、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、表面破損或破裂，并引起出血和血栓形成、冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞而引起的急性冠狀動(dòng)脈綜合征新分類，21、心絞痛，22、 冠狀動(dòng)脈狹窄誘因：多見于男性，多為40歲以上，是勞累、情緒興奮、飽食、寒冷、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等常見誘因。 定義，23，發(fā)病機(jī)制，機(jī)制：心肌供氧與耗氧不平衡(供氧、耗氧)供氧：冠脈直徑-冠脈狹窄供氧耗氧：心肌收縮力、張力、心率； 心率x收縮期疼痛發(fā)生機(jī)制：缺氧代謝產(chǎn)物(乳酸、多肽類)刺激心內(nèi)植物神經(jīng)纖維末鞘，1-5胸交感神經(jīng)節(jié)腦，24，臨床表現(xiàn)，發(fā)作性胸痛特征：部位：胸骨

6、體上段或中段后或心前區(qū)，常見左臂內(nèi)側(cè)、左前區(qū)性質(zhì)：壓迫感、壓迫樣式、緊縮性情緒興奮、飽食、寒冷持續(xù)時(shí)間： 35min、1min以上、15min以下緩解方法：休息或含硝酸甘油后12分鐘緩解體征：含硝酸甘油。 25、輔助檢查、心電圖示：心肌缺血相鄰2個(gè)以上誘導(dǎo)ST段下斜型或水平型下降，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。 安靜心電圖：異常發(fā)作時(shí)心電圖： ST段壓0.1mV T波倒置t波假性直立，26，穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECG，V4，V5，V6；aVF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.1mV，27，心電圖負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)中V3，V4，V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下降0.1mV持續(xù)2min以上，2 3個(gè)“1”ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間1mi

7、n，間隔時(shí)間1min，30，放射性核素檢查(201TI心肌圖像或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(2)放射性核素心腔造影(3)兼有正電子發(fā)射斷層心肌圖像(PET )的水平長(zhǎng)軸，可逆灌注缺損：心肌缺血斷層圖像上在垂直長(zhǎng)軸、水平長(zhǎng)軸、32、33、5及其他二維超聲心動(dòng)圖缺血區(qū)室壁運(yùn)動(dòng)異常冠脈內(nèi)超聲波檢查血管壁粥樣硬化病變血管鏡檢查冠狀動(dòng)脈病變的診斷、輔助發(fā)作時(shí)心電圖的以r波為主的引導(dǎo)中，ST段低，t波平坦或倒置(得異型心絞痛者與引導(dǎo)ST段上升有關(guān)) 心電圖無變化者的心電圖負(fù)荷試驗(yàn)。 發(fā)作非典型者的診斷依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時(shí)心電圖的變化。 不能多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，不能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)，在

8、心電圖中誘發(fā)陽(yáng)性變化或負(fù)荷試驗(yàn)引起心絞痛發(fā)作，診斷困難者可考慮放射核素檢查和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。 考慮介入治療和外科手術(shù)的治療者必須進(jìn)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。 35、心絞痛等級(jí)，加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類等級(jí)：級(jí)：體力活動(dòng)時(shí)心絞痛發(fā)生級(jí)：體力活動(dòng)時(shí)心絞痛發(fā)生級(jí)：安靜狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛，36，1，穩(wěn)定疲勞性心絞痛2，廣泛應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛臨床，被認(rèn)為是穩(wěn)定疲勞性心絞痛包括除穩(wěn)定型疲勞性心絞痛以外的上述所有類型的心絞痛，也包括冠狀動(dòng)脈形成術(shù)后心絞痛、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后心絞痛等新提出的心絞痛類型。 惡化型心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛也被稱為梗塞前心絞痛。 心絞痛分型診斷，37，(1)心臟神經(jīng)癥，(2)急性心肌

9、梗死，(3)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎，梅毒性大動(dòng)脈炎引起的冠狀動(dòng)脈口狹窄或關(guān)閉，肥厚型心肌病，x綜合征等病，(4)肋間神經(jīng)痛及肋軟骨炎，(5) 鑒別為消化性潰瘍、腸管疾病、頸椎病等，鑒別診斷，38，x綜合征在女性心電圖負(fù)荷試驗(yàn)中常陽(yáng)性，冠狀動(dòng)脈造影多為陰性，無冠狀動(dòng)脈痙攣，預(yù)后良好，冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)毛細(xì)血管功能不良。 決定x綜合征、39、預(yù)后的主要因素是冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能左冠狀動(dòng)脈主干病變最嚴(yán)重，其后3條、2條和1條病變不穩(wěn)定型心絞痛易發(fā)生急性心肌梗死或猝死的危險(xiǎn)。 室性心律失?；蜃铚哳A(yù)后差的左心室造影、超聲心動(dòng)圖檢查或放射性核素室腔顯影導(dǎo)致出血率下降和室壁運(yùn)動(dòng)障礙、

10、心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)申ST段壓低3mm、低運(yùn)動(dòng)量和心率不足每分鐘120次或伴有血壓下降者，常有三條或左主干病變導(dǎo)致的嚴(yán)重心肌治療原則是改善冠狀動(dòng)脈供血，減輕心肌耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。防治、41、心絞痛治療發(fā)作期，及時(shí)停止體力活動(dòng)，必要時(shí)加入鎮(zhèn)靜劑、吸氧作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油，消除心痛擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈心肌供血擴(kuò)張靜脈以減輕心前、后負(fù)荷心肌耗氧，42、心絞痛治療緩解期， 硝酸酯制劑：機(jī)制：直接代表藥物：硝酸異山梨酯，5-單硝酸異山梨酯，長(zhǎng)硝酸甘油制劑，43，-受體阻斷劑：機(jī)制： 1，阻斷擬交感神經(jīng)胺類對(duì)心率和心肌收縮力受體的刺激作用，降低心率，降低血壓，降低心肌收縮2 .減輕心絞痛發(fā)作；2 .減

11、少運(yùn)動(dòng)是血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)，減少同等水平運(yùn)動(dòng)量的心肌耗氧；3 .縮小不缺血區(qū)的小動(dòng)脈，使更多血液通過極度擴(kuò)張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)。 代表性藥物：美托洛爾、替尼洛爾、比索洛爾、卡維地洛受體阻斷劑與硝酸酯制劑聯(lián)合起來與硝酸酯制劑具有協(xié)同作用，劑量必須較小，初始劑量必須特別注意減少， 停用不引起體位性低血壓等副作用的本藥時(shí)，為了減輕體重不突然停止，可能引起心肌梗塞的低血壓、支氣管哮喘及心動(dòng)過緩、度或上房室阻滯者是不理想的。 心絞痛治療緩解期，44，鈣通道阻斷劑：突變型心絞痛的優(yōu)先機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，也抑制心肌細(xì)胞興奮收縮結(jié)合中鈣離子的利用。 抑制心肌收縮、減少心肌耗氧擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈

12、痙攣、改善心內(nèi)膜下心肌缺血擴(kuò)張周圍血管降低動(dòng)脈壓、減輕心臟負(fù)荷血粘度也下降，抗血小板聚集改善心肌微循環(huán)。 有代表性的藥物有：維拉帕米、硝苯地平、尼群地平、非羅地平、氨氯地平等，為地爾硫毒蕈堿。心絞痛治療緩解期、45、心絞痛治療緩解期、經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈支架成形術(shù)(PTCA )、術(shù)前PTCA預(yù)擴(kuò)張支架置入術(shù)后、右冠狹窄、46、左冠動(dòng)脈前下支近端95狹窄、47、球囊擴(kuò)張支架置入術(shù)后狹窄消失、48冠動(dòng)脈3條病變左心室出血率50%； 穩(wěn)定型心絞痛對(duì)內(nèi)科治療不良反應(yīng)不穩(wěn)定型心絞痛或非q性心肌梗死內(nèi)科治療效果差的左前降支和旋支近端狹窄70%； 嚴(yán)重室性心律失常伴左主干或3條病變的介入治療失敗也有心絞痛或血流動(dòng)力

13、學(xué)異常，外科冠狀動(dòng)脈搭橋，49，不穩(wěn)定型心絞痛Prinzmetals variant angina，50，發(fā)病機(jī)制，冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊二次病理變化， 如果使局部心肌血流量明顯降低，例如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)龜裂，在表面刺激血小板凝集以及冠狀動(dòng)脈痙攣的1個(gè)月以內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，在輕負(fù)荷下誘發(fā)的休息狀態(tài)下誘發(fā)心絞痛或者輕微活動(dòng)，發(fā)作時(shí)顯示ST上升的變異性心絞痛也在該列由感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、心律失常等原因引起的心絞痛稱為繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛52，不穩(wěn)定心絞痛臨床危險(xiǎn)度分級(jí)組心絞痛類型發(fā)作時(shí)心電圖肌鈣蛋白低危險(xiǎn)組首發(fā)，惡化勞力類型，ST段低1mm，持續(xù)時(shí)間1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘常呈陽(yáng)性心絞痛后心絞痛、53、54、突變型心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖、55、防治、一般處理：臥床、心電監(jiān)測(cè)、吸氧、鎮(zhèn)痛、實(shí)驗(yàn)室檢查疼痛緩解：硝酸甘油或硝酸異山梨醇靜脈滴鈣通道阻斷劑； 受體阻滯劑抗栓(凝固)阿司匹林和肝素急救PCI或外科手術(shù)，56，正常，ST？ 否，是，評(píng)價(jià)無診斷ECG表現(xiàn)，血清標(biāo)志物正常，ST段或/或t波改變發(fā)作胸痛心臟標(biāo)志物血流動(dòng)力學(xué)異常，能否再灌注治療，4-8小時(shí)內(nèi)隨訪ECG和心臟標(biāo)志物水平，反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛或UA/NST