1、神經(jīng)外科患者的病情觀察，神經(jīng)外科趙明娜2014.1.18，學(xué)習(xí)目標(biāo)，有哪些觀察指標(biāo)，生命體征觀察，血壓調(diào)節(jié)方法，意識判斷，了解意識障礙類型，瞳孔觀察方法以及與病情變化的關(guān)系，1，2，3，4生物體征精神瞳孔GCS評分肢體活動頭部熱敷最重要的觀察指標(biāo)氣體和外部環(huán)境氣體更換過程是在呼吸安靜的情況下正常呼吸影響呼吸變化的因素，呼吸，頻率異常呼吸過快的腦疝以及腦外科手術(shù)后呼吸過快的顱內(nèi)壓升高，呼吸，節(jié)奏異常呼吸。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，腦炎，腦膜炎，顱內(nèi)壓增加間歇性呼吸：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭，呼吸，聲音異常嘆息，呼吸，腦橋損傷：呼吸節(jié)奏的變化延髓損傷：呼吸頻率的變化，中樞性呼吸衰竭，中樞神經(jīng)性呼吸過度呼吸

2、，頻率快，頻率40-40心跳輸出量、心率、外周阻力、主動脈和主動脈的彈力作用、循環(huán)血量和血管容量的比例血壓的生理變化：年齡和性別、白天和晚上、睡眠、感情、姿勢、溫度、疼痛、部位、血液收縮、收縮、脈壓、脈壓尺神經(jīng)損傷：袖子位置太低，壓迫肘部尺神經(jīng)，導(dǎo)致尺神經(jīng)損傷肱二頭肌筋膜室間綜合征：上臂水腫、局部淤血、壓傷或水泡其他：輸液阻塞高血壓性腦出血、SAH、腦室出血等。 血壓明顯升高，藥物無法控制。血壓升高可能會再次發(fā)生腦疝和腦出血。因此，如果患者的血壓、血壓控制、血壓太高，出血的危險(xiǎn)會增加，血壓低導(dǎo)致腦低灌注，血壓根據(jù)患者發(fā)病前的血壓水平調(diào)節(jié)BP200/110mmHg降壓治療，使血壓保持在發(fā)病前的水

3、平BP180-200/100-110mmHg以上，正常時(shí)心率和脈搏次數(shù)保持不變，脈搏異常，脈搏加快：腦時(shí)早期脈搏略弱，中期緩慢有力，晚期快弱。脈搏減慢：可以看到顱內(nèi)壓升高，正常人在運(yùn)動員可以看到很多。脈搏消失：脈搏異常，中樞性病變，心率發(fā)生變化。心血管運(yùn)動調(diào)節(jié)中樞位于延髓和下丘腦，附近第三、第四腦室手術(shù)后心率會發(fā)生很大變化。快的人只有200次/分，慢的人只有30次/分。周圍性病變引起的心率變化：患者原始心臟病或有效血液容量不足，心率發(fā)生變化。，節(jié)奏異常，間歇性脈搏：撕脫脈2連脈3連脈：部落脈：強(qiáng)度異常，紅脈測量時(shí)出現(xiàn)短部落脈時(shí)，兩人同時(shí)測量，一人測量脈搏，一人測量心率，記錄。護(hù)士不能用拇指來衡

4、量。避免將自己的拇指動脈搏動和患者脈搏牙齒混淆。體溫、體溫分深溫度和表層溫度深溫度也是指身體胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。相對穩(wěn)定的表面溫度是人體表面，即皮膚、皮下組織和肌肉的溫度，受環(huán)境溫度的影響，一般不穩(wěn)定。腋窩溫度36.5 (36.037)口腔溫度37.0 (36.337.2)肛門溫度37.5 (36.537.7低熱高燒高燒高燒，常見熱型，系留熱：中樞性高燒松弛熱：間歇性熱：顱內(nèi)感染或，體溫過低，腋窩溫度低于氣體發(fā)熱。低溫麻醉氣體不能產(chǎn)生足夠的熱量。垂體功能下降體溫調(diào)節(jié)中樞損傷：下丘腦嚴(yán)重受損，中樞性高燒，中樞性高燒是體溫調(diào)節(jié)中樞損傷，體溫持續(xù)高燒不退的臨床癥狀。發(fā)生在下丘腦，第四腦室，上

5、京洙部位的手術(shù)者和傷員。中樞性發(fā)熱的主要特征，突然高燒，體溫為4041軀干溫度，軀干溫度第二位，雙側(cè)溫度不對稱，高燒0.5以上，但中毒癥狀不明顯，不伴有顫抖、無臉、軀干發(fā)紅等反應(yīng)。相反，全身皮膚干燥、出汗減少、四肢變冷一般不伴隨體溫上升的脈搏和呼吸，體溫整合功能障礙，體溫容易隨著外部溫度變化而波動，因此高燒時(shí)使用退燒藥一般沒有效果。這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱劑很難影響。因此，降低溫度的臨床效果，中樞性發(fā)熱常見的疾病，腦血管病腦血管病引起的中樞性發(fā)熱，出血性多，特別是出血是由于側(cè)腦室和第三腦室、原發(fā)性腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血而常見的。前交通動脈瘤破裂引起的下丘腦前區(qū)也可能發(fā)生中樞性發(fā)熱腦創(chuàng)傷

6、和腦外科：手術(shù)后特別是鞍區(qū)手術(shù)后患者等發(fā)熱。如果經(jīng)常發(fā)生中樞性高燒及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，發(fā)作后體溫可能上升，癲癇發(fā)作會引起神經(jīng)元過度興奮放電，造成下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的暫時(shí)性功能障礙，發(fā)熱，中樞性發(fā)熱處理，人工冬眠冰敷低溫外環(huán)境溫度靜脈注射冷生理鹽水(46)，冬眠低溫，體征：嚴(yán)重顱腦損傷，腦血管疾病引起的大腦，意識，相當(dāng)主觀的指標(biāo)，意識，意識是指人們對自己和周圍環(huán)境的認(rèn)識狀態(tài)，可以用言語和行動來表達(dá)。意識障礙：指對時(shí)間、地點(diǎn)、人物和自己狀態(tài)的認(rèn)識能力有障礙的人。包括：1，以更改意識內(nèi)容為主的障礙。2、基于意識水平變化的障礙。3、特殊類型的障礙，意識狀態(tài)判斷，目前：覺醒困淺昏迷中昏迷深昏迷，以前林

7、爽：覺醒困模糊淺昏迷昏迷，教科書：覺醒困模糊昏迷昏迷，意識狀態(tài)，顯然：對外部刺激的反應(yīng)正常，能夠準(zhǔn)確回答各種生理反射存在，問題，意識狀態(tài)存在各種反射活動?；杳?，意識狀態(tài)，淺昏迷：意識活動和精神活動消失，但強(qiáng)烈的疼痛刺激(如眼眶神經(jīng)按壓)可能出現(xiàn)表情或運(yùn)動反應(yīng)，無法喚醒，瞳孔反射正常，淺深的反射存在，意識狀態(tài)，中昏迷：能對強(qiáng)烈的疼痛刺激做出反應(yīng)，意識狀態(tài)，深的昏迷、意識內(nèi)容障礙、意識淡漠意識模糊精神錯(cuò)亂、特殊類型的意識障礙、視網(wǎng)膜狀態(tài)脫皮質(zhì)綜合征非同性沉默綜合征持續(xù)植物區(qū)系、意識障礙觀察和判斷方法、語言刺激、疼痛刺激、角膜反射確認(rèn)、反射吞咽、咳嗽反射、GCS金志洙-軌道、GCS 813分意識障礙

8、瞳孔評價(jià)，瞳孔大小瞳孔形狀對光反射瞳孔形狀對光反應(yīng)，瞳孔觀察方法，檢查時(shí)光首先要刺激一側(cè)瞳孔。 然后，如果對面的瞳孔交替或刺激搖晃的光線，則必須在每一邊的瞳孔停留3 5S。并且多次在眼睛旁邊移動約20厘米，在眉毛或眼睛以外，注意事項(xiàng)，聚光燈，等距離亮度，角度，速度，刺激度對比，瞳孔觀察，每1530分鐘要反復(fù)觀察和記錄一次，進(jìn)行比較，瞳孔觀察，治療的同時(shí)繼續(xù)觀察瞳孔，看到一個(gè)瞳孔收縮或兩側(cè)瞳孔收縮的患者，瞳孔散大沒多久。腦組織壓迫時(shí)間短，預(yù)后好的雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間90min是接近意識不可逆時(shí)限的一側(cè)瞳孔散大和瞳孔正常，但有CT變化的患者，術(shù)后一般預(yù)后良好。合并青光眼和眼外傷時(shí)瞳孔觀察，及時(shí)收集患者對病史的反應(yīng)和生理變化，判斷其意識狀態(tài)，密切觀察瞳孔動態(tài)變化，觀察生命體征變化等異常，腦疝(小腦幕切除體)早期：短時(shí)間瞳孔縮小，瞳孔放大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，另一側(cè)正常。中期：側(cè)瞳孔散大，另一側(cè)瞳孔適當(dāng)增大，在光反應(yīng)中遲鈍或消失。后期：兩側(cè)瞳孔大幅度固定，瀕臨滅絕。異常，中腦損傷：瞳孔大時(shí)變小，雙側(cè)交替變化，對光的反應(yīng)消失，眼歪斜伴隨。腿部腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，伴有中樞性高燒。雙側(cè)瞳孔增加在腦出血、腦室出血、腦水腫的