1、腎功能不全患者的合理用藥，2，2020/8/9，概述，腎臟對藥物體內過程的影響，1，腎功能不全的階段，2，3，4，腎功能不全患者的用藥調整，腎功能不全患者的用藥原則，3，2020/8/9，藥物體內過程，吸收。其中，脂溶性藥物可以通過其他途徑形成腸肝循環(huán)：通過呼吸、汗液、唾液和乳汁排泄，4，2020/8/9，腎臟排泄的途徑，主動分泌腎臟疾病中藥物排泄的變化，腎小球濾過率：腎小球濾過的藥物如地高辛、氨基糖苷類和利尿劑腎小管分泌功能的變化：尿毒癥患者的有機酸增加，與弱酸性藥物競爭轉運，使藥物被分泌。 這些藥物包括頭孢菌素類、噻嗪類利尿劑、呋塞米、螺內酯、磺胺類藥物、磺酰脲類、非甾體抗炎藥、水楊酸鹽等

2、；1，6，2020/8/9，案例分析，劉謀謀，男，46歲。他因“發(fā)現一年半的慢性腎功能不全和三天的間歇性意識障礙”而住院。一年半前，他被診斷為“慢性腎功能不全和尿毒癥”。維持血液透析，每周3次，每次4小時?？人院桶l(fā)燒發(fā)生在一周前。青霉素320萬美元給了醫(yī)院3天。咳嗽和發(fā)燒有所改善。三天前，困惑、幻覺、語無倫次、易怒和冷漠交替出現。沒有抽搐，失去知覺，沒有失禁。腎功能：CCR Bun K透析前79534.695.49，透析后2979.73.9，1，7，2020/8/9。病例分析后，可疑藥物于入院后停用，血液透析持續(xù)5次/2周。病人的精神障礙逐漸緩解了，但意識仍然淡漠。由于肺部感染未治愈，患者連續(xù)

3、10天服用羅夏1.0/天，患者再次出現冷漠、困惑、譫妄、無關反應、幻覺和行為障礙。神經系統(tǒng)檢查未顯示神經系統(tǒng)定位的局部跡象。停藥后，增加血液透析頻率至3次/瓦，并給予冬眠合劑，一周多后精神癥狀逐漸消失。1，8，2020/8/9，腎功能不全引起的藥物蓄積，血藥濃度，給藥時間，1，最小治療濃度，最小毒性濃度，9，2020最低毒性濃度，10，2020/8/9，腎功能不全階段，2，11，2020/8/9，從腎小球中濾出肌酐：當腎小球腎小球腎小球腎小球濾過率降低，SCr升高。缺點：只有當GFR降至正常水平的1/3時，SCr才開始上升。尿素氮從腎小球中完全濾出，30-40%被腎小管重吸收。缺點：1 .只有

4、當腎小球濾過率低于正常水平的1/2時，血尿素氮才開始上升。不是早期指標2。受其他因素影響：膳食蛋白質質量、消化道出血、內生肌酐清除率CCr:腎小球功能損害的早期反映(腎小球濾過率低于50%，血清肌酐和尿素氮正常，CCr 50毫升/分鐘)，腎功能損害程度判斷指標的評估，2，12，2020/8/9，肌酐清除率的計算方法，CCr :科克羅夫特公式男性CCr=(140-Y)* W/(0.818 * SCR)(UMOL/L)女性CCr=0.85l)校正CCr=CCr1.73/體表面積*可使用4小時尿潴留法代替24小時尿潴留法，2，13，2020/8/9，根據藥物動力學特征調整原則以保持足夠的療效，將副作

5、用降至最低，調整方法以減少給藥劑量，延長用藥間隔減少時間，增加透析后的維持量，調整腎功能不全患者的藥物原則和方法，3，14，2020/8/9，腎功能不全患者的藥物調整過程， 確定藥物以確定腎損害的程度，確定第一劑量，確定維持劑量，并檢查藥物之間的相互作用以確定是否檢測血液藥物濃度，3/15，2020/8/9，步驟1，確定藥物-1，盡可能選擇不是主要由腎臟排泄的藥物及其代謝物， 不需要調整劑量的藥物及其代謝產物主要通過腎臟排泄，因此需要調整劑量*以40%以上的藥物通過腎臟排泄為原型，當腎功能受損時會導致藥物蓄積。 3，16，2020/8/9，特定藥物調整示例，3，17，2020/8/9，200多

6、種相關藥物包括：ACEI，美國國家安全局?？咕幬?氨基糖苷類、頭孢菌素類、糖肽類等。)，抗病毒藥物、抗腫瘤藥物、中藥等。3.由于藥物易損傷腎臟，應選擇腎毒性小或無腎毒性的藥物。步驟1確定藥物-2020年8月1日至18日，檢查正在使用的藥物以減少藥物類型：停止不必要的藥物，判斷可能的藥物相互作用并決定要使用的藥物。第一步，藥物于2020年8月9日確定；在步驟2中，判斷腎損害的程度；在SCr和BUN中，肌酐清除率CCr公式用于計算腎小球濾過率；在步驟3中，確定加載劑量；一般來說，腎功能不全患者的藥物負荷劑量與正常人相同。由于腎功能不全患者細胞外液的增加，理想體重常被用來估計負荷劑量。裝載劑量=v

7、d (L/Kg)理想重量(Kg)Css Vd-藥物分配體積可從參考書中找到。CSS-有效的穩(wěn)態(tài)血藥濃度可以從參考書中找到。理想重量=高度-100，3，21，2020/8/9。步驟4確定維持劑量。根據CCR估計，根據SCr，根據腎小球濾過率和腎臟排泄率，根據半衰期，根據教科書，雜志和制造商的建議，2020年3月22日，2020年8月9日，腎功能不全患者維持劑量調整的例子，計算CCr:假設計算的患者CCr為26.5毫升/分鐘，查找頭孢他啶的藥物說明書，3。確定該患者的維持劑量：0.5g Q24h，3，藥物：頭孢他啶，23，2020/8/9，每次相同劑量，改變給藥間隔適用于治療窗較寬的藥物，半衰期較

8、短的藥物保持相同的給藥間隔，治療窗較窄的藥物改變各劑量，半衰期較長的藥物同時改變給藥間隔和各劑量。腎功能不全情況下給藥方案的調整：改變給藥間隔：改變給藥劑量：正常人給藥間隔r腎功能不全患者給藥間隔Xo正常人給藥劑量Xr腎功能不全患者給藥劑量k正常人消除率常數(可從文獻中找到)腎功能不全患者Kr消除率常數、Kr值可通過測量患者肌酐清除率CCr間接計算，公式如下：CCr肌酐清除率問：(1)如果劑量不變，如何調整用藥間隔？(2)如果仍然每12小時給藥一次，應該給多少劑量？解決方案：已知X0=500毫克，=12小時，CCr=38毫升/分鐘，K0.25/小時見P81書表4-5；100=0.24，100K=1.0/小時，代入公式kr=0.101/小時，(1)=120.25/0.101=29.64小時，當劑量不變時，用藥間隔應延長至30小時。(2)如果每12小時給藥一次，且間隔=5000.101/0.25=202毫克是恒定的，則每種藥物的劑量應減少至200毫克。28，2020/8/9，藥物劑量調整摘要，3，或，29，2020/8/9，選擇了在較低濃度下有效或具有較低毒性