1、保險法關(guān)于承保、理賠新規(guī)定的理解與適用從保險人改進(jìn)承保、理賠服務(wù)的視角,李祝用 中國人民保險集團(tuán)公司 風(fēng)險管理部/法律合規(guī)部 總經(jīng)理,引言新保險法承載著眾望改善承保服務(wù)，終結(jié)理賠難,新聞報(bào)道標(biāo)題 保險法修訂草案八項(xiàng)規(guī)定終結(jié)“理賠難”（人民日報(bào)） 呵護(hù)投保人 新保險法劍指理賠難（第一財(cái)經(jīng)） 貫徹新保險法 解決銷售誤導(dǎo)和理賠難（中國保險報(bào)） 新保險法劍指理賠難 明確合同成立時間效力（城市快報(bào)） 理賠難? 不怕，有新保險法（惠州日報(bào)） 新保險法兩月實(shí)踐：投保人終翻身（東方早報(bào)）,一、對新保險法立法目的的再認(rèn)識 消除思想誤區(qū),思想的誤區(qū)： 新保險法保護(hù)被保險人，矯枉過正；增加保險人成本，增加保險糾紛，

2、不利于行業(yè)健康發(fā)展，最終也不利于被保險人利益的維護(hù)。,一、對新保險法立法目的的再認(rèn)識 消除思想誤區(qū),以不可抗辯條款為例： 有人認(rèn)為，引入后可能產(chǎn)生的影響 （1）保險公司的經(jīng)營風(fēng)險可能會增加 不可抗辯原則作為國際慣例限制保險人的權(quán)利，在我國社會信用體系尚未完善的情況下，會相應(yīng)地增加保險公司的經(jīng)營風(fēng)險。 （2）投保人違反最大誠信原則如何追究責(zé)任找不到法律依據(jù) （3）加大了保險公司尤其是壽險公司的核保難度 核保對保險公司經(jīng)營風(fēng)險控制的重要性進(jìn)一步顯現(xiàn)，核保環(huán)節(jié)需適當(dāng)收緊入口。,一、對新保險法立法目的的再認(rèn)識 消除思想誤區(qū),臺灣保險法中引入不可抗辯條款后產(chǎn)生的影響： （1）不好的方面： 不實(shí)告知明顯增

3、加 死差益變?yōu)樗啦顡p 部分產(chǎn)品價格有一定提高，但絕大多數(shù)費(fèi)率未變 曾經(jīng)有調(diào)整免體檢額度的呼聲，但未能如愿 生存調(diào)查率有所增加，但業(yè)務(wù)員反彈很大，效果不佳。 （2）好的方面： 保險公司核保更加謹(jǐn)慎，理賠糾紛明顯減少。 保險公司建立了行業(yè)信息共享系統(tǒng)，所有公司都要上傳客戶投保以及理賠的信息。 1994年建立起全民保健系統(tǒng)，醫(yī)療信息的透明增強(qiáng)了甄別保險欺詐的能力。,一、對新保險法立法目的的再認(rèn)識 消除思想誤區(qū),新保險法立法目的在于通過保險人對新法的正確理解與適用，改進(jìn)承保、理賠服務(wù)，切實(shí)保護(hù)被保險人、受益人利益，規(guī)范經(jīng)營管理，改善行業(yè)形象，增強(qiáng)民眾對保險的信心，促進(jìn)保險業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展，從而達(dá)到保

4、險人和被保險人等各方當(dāng)事人和諧共贏，使保險功能得以充分發(fā)揮。,二、保險法關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用,（一）第十六條投保人的告知義務(wù) 第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。 投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。 前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。 保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險人不得解

5、除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。,二、保險法關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用,、科學(xué)設(shè)置風(fēng)險問詢表 公司在設(shè)計(jì)投保書的詢問事項(xiàng)時，應(yīng)根據(jù)保險標(biāo)的狀況、投保的險種、具體保障范圍、與該險種有重大直接影響的重要事實(shí)，科學(xué)設(shè)計(jì)投保單和告知事項(xiàng)，引導(dǎo)客戶投保時如實(shí)告知。 改進(jìn)投保單的設(shè)計(jì)，以較為醒目的方式將如實(shí)告知的必要性、不如實(shí)告知的后果在投保單上單獨(dú)列明，提醒客戶關(guān)注和重視，避免僥幸心理，引導(dǎo)客戶重視履行如實(shí)告知義務(wù)。 詢問事項(xiàng)要具體，不能含糊不清，對于投保險種的承保風(fēng)險而言，更有針對性。 避免針對不同的險種均使用同一種投保單，詢問內(nèi)容過于寬泛、缺乏具體的針對性的問題。,二

6、、保險法關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用,、加強(qiáng)銷售人員、代理人、體檢醫(yī)師的管理 在保險實(shí)務(wù)中，保險公司發(fā)現(xiàn)投保人未如實(shí)告知而拒賠時，投保人往往提出投保時其已將有關(guān)情況告知保險營銷員，但營銷員未在投保單予以注明且口頭承諾可以正常投保。 在原保險法框架下，保險公司往往在投保單中約定“一切口頭的與本投保單各事項(xiàng)及保險條款內(nèi)容不符的說明、承諾或解釋均無效”，從而否認(rèn)營銷員的口頭行為效力。但新保險法實(shí)施后，上述情形很可能會被認(rèn)定為屬于“保險人在合同訂立時已經(jīng)知道”的情形，保險公司需承擔(dān)保險責(zé)任。,二、保險法關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用,（二）第十七條保險人的說明義務(wù) 第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格

7、式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。 對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。,二、保險法關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用,、投保單上附格式條款 保險公司目前在銷售產(chǎn)品提供投保單時，一般并不附格式條款；新保險法實(shí)施后，則需要在單證制定、印刷、管理等方面均需根據(jù)新規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。 投保單上附了格式條款，目前的作法即保單上附條款，是否可以不附？,二、保險法關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用

8、,2、說明保險合同（條款）的內(nèi)容,二、保險法關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用,3、保險單或其他保險憑證上提示免責(zé)條款 如何印制？ 4、加強(qiáng)銷售人員培訓(xùn)與管理，口頭或者書面明確說明免責(zé)條款。 對銷售人員進(jìn)行嚴(yán)格的產(chǎn)品銷售、承保方面的培訓(xùn)，嚴(yán)格要求其按照產(chǎn)品條款、銷售政策的規(guī)定，進(jìn)行產(chǎn)品銷售，嚴(yán)禁銷售誤導(dǎo)行為，防止銷售人員為達(dá)成保費(fèi)，協(xié)助投保人或被保險人向公司隱瞞應(yīng)如實(shí)告知的重要事實(shí)。,二、保險法關(guān)于承保新規(guī)定的理解與適用,（三）第三十九條受益人的指定限制 第三十九條投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。 以前有這樣的案例發(fā)生，產(chǎn)生爭議。 嚴(yán)格審查雇主為

9、雇員投保人身保險的受益人,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（一）第二十一條及時通知保險事故發(fā)生 第二十一條 投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,在投保人、被保險人對保險事故發(fā)生未及時通知時，根據(jù)法律規(guī)定尋找理賠的理由： 未及時通知，但保險事故性質(zhì)、原因和保險標(biāo)的損失程度仍能確定； 未及時通知導(dǎo)致保險事故性質(zhì)、原因和保險標(biāo)

10、的損失程度部分無法確定； 未及時通知，但保險人已經(jīng)知道或者應(yīng)當(dāng)知道事故發(fā)生。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（二）第二十二條理賠的證明和資料 第二十二條 保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。 保險人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或者受益人補(bǔ)充提供。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,事例：材料不全跑斷腿 “保險公司、修理中心、業(yè)務(wù)員推來推去，一說兒說我保單發(fā)票沒帶，一會兒說汽車修理清單沒帶，我跑了四五

11、趟才把資料交齊了?！?條款舉例：（家財(cái)險）被保險人應(yīng)當(dāng)提供保險單、財(cái)產(chǎn)損失清單、發(fā)票、費(fèi)用清單、和有關(guān)部門的證明；,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（交強(qiáng)險中的一項(xiàng)）受害人財(cái)產(chǎn)損失程度證明、人身傷殘程度證明、相關(guān)醫(yī)療證明以及有關(guān)損失清單和費(fèi)用單據(jù)； 保險條款中理賠資料的兜底條款：其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料；或者，本公司要求提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明、資料。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,事先針對不同險種，認(rèn)真研究在條款里面列明需要的證明材料； 事故發(fā)生根據(jù)具體案情認(rèn)真審核研究案情，列出材料清單（包括根據(jù)案情需要補(bǔ)充的，對此條款中事

12、先要有關(guān)于補(bǔ)充提供資料的約定）； 在被保險人、受益人提供資料不完整時，盡快認(rèn)真審核研究案情，列出材料清單，及時一次性通知其補(bǔ)充。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（三）第二十三條及時核定 第二十三條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。 三十日并非強(qiáng)制性規(guī)范，但是要盡量縮短核定時間，根據(jù)業(yè)務(wù)復(fù)雜程度做出不同的時間承諾。條款中如何約定，值得研究，針對不同險種，約定不同的時間。這條在起草時爭議較大，后來修成這樣。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,事例：2008年1月，陳先生開車到外地出差，

13、發(fā)生了交通意外。他隨即撥打了自己保險公司當(dāng)?shù)胤种C(jī)構(gòu)的電話，在車輛修理好之后，就把所有的材料交給了當(dāng)?shù)乇ｋU公司辦理理賠，誰知道回到南京等了幾個月之后，依然不見賠款到賬。沒想到南京分公司告訴他，因?yàn)閷儆诋惖乩碣r，陳先生應(yīng)該把資料交給南京分公司。無奈陳先生只好又聯(lián)系當(dāng)?shù)氐姆种C(jī)構(gòu)，把材料要回來，前前后后折騰了將近一年才把2000多元理賠款拿到手。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,2009年5月18日，中國人保財(cái)險承諾： 2000元以下車險賠款，材料齊全者1日內(nèi)付款； 5000元以下車輛損失，條件滿足者一站式直賠，無需墊付修理費(fèi)； 異地出險、就地理賠，零距離車險網(wǎng)絡(luò)服務(wù)，全程為異地出險客戶查勘

14、、定損和賠付； 全國車險客戶理賠信息，實(shí)現(xiàn)全程查詢，隨時掌握理賠進(jìn)度，服務(wù)更透明；40081-95518，電話投保專用車險產(chǎn)品，免費(fèi)送單，保費(fèi)更低，管家式一條龍服務(wù) 讓您省錢省心； 95518專線，24小時全天候、全年為您提供全方位保險服務(wù)。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（四）第二十四條拒賠通知 第二十四條 保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由。 嚴(yán)格執(zhí)行三日通知期限，說明拒賠理由。 實(shí)務(wù)中大量存在拒賠理由不明的情況，應(yīng)該清楚、明白，列明理由和依據(jù)。,三、保險法關(guān)于

15、理賠新規(guī)定的理解與適用,（五）第三十一條人身保險的保險利益 第三十一條 投保人對下列人員具有保險利益： （四）與投保人有勞動關(guān)系的勞動者。 訂立合同時，投保人對被保險人不具有保險利益的，合同無效。 不因保險事故發(fā)生時投保人無保險利益而拒賠 （六）第四十二條特殊情形下受益權(quán)的確定 第四十二條 受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。 依法確定被保險人和受益人死亡先后，確定收益權(quán)，避免紛爭。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（七）第四十八條財(cái)產(chǎn)保險的保險利益 第四十八條 保險事故發(fā)生時，被保險人對保險標(biāo)的不具有保險利益的，不得向保險人請求賠償保險金。

16、發(fā)生保險事故時被保險人的保險利益存在，予以賠付。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（八）第四十九條保險標(biāo)的轉(zhuǎn)讓 第四十九條 保險標(biāo)的轉(zhuǎn)讓的，保險標(biāo)的的受讓人承繼被保險人的權(quán)利和義務(wù)。 保險標(biāo)的轉(zhuǎn)讓的，被保險人或者受讓人應(yīng)當(dāng)及時通知保險人，但貨物運(yùn)輸保險合同和另有約定的合同除外。 被保險人、受讓人未履行本條第二款規(guī)定的通知義務(wù)的，因轉(zhuǎn)讓導(dǎo)致保險標(biāo)的危險程度顯著增加而發(fā)生的保險事故，保險人不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,不簡單地因標(biāo)的轉(zhuǎn)讓而拒賠，尋找理賠的理由。 現(xiàn)實(shí)中，因被保險車輛轉(zhuǎn)讓過戶未通知保險公司，在發(fā)生事故后被保險公司拒賠的訴訟，多數(shù)法院判決保險公司

17、勝訴，不承擔(dān)賠償責(zé)任。新保險法實(shí)施后，這類訴訟的結(jié)果可能會又很大不同。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（九）第五十二條危險程度顯著增加 第五十二條 在合同有效期內(nèi)，保險標(biāo)的的危險程度顯著增加的，被保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時通知保險人，保險人可以按照合同約定增加保險費(fèi)或者解除合同。保險人解除合同的，應(yīng)當(dāng)將已收取的保險費(fèi)，按照合同約定扣除自保險責(zé)任開始之日起至合同解除之日止應(yīng)收的部分后，退還投保人。 危險程度沒有顯著增加，不得拒賠,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（十）第五十五條定值保險與不定值保險 第五十五條 投保人和保險人約定保險標(biāo)的的保險價值并在合同中載明的，保險標(biāo)的發(fā)生損失時

18、，以約定的保險價值為賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。 投保人和保險人未約定保險標(biāo)的的保險價值的，保險標(biāo)的發(fā)生損失時，以保險事故發(fā)生時保險標(biāo)的的實(shí)際價值為賠償計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)。 定值保險按照約定的保險價值賠償,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,（十一）第六十五條責(zé)任保險 第六十五條 責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應(yīng)當(dāng)直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權(quán)就其應(yīng)獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。 責(zé)任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償保險金。,三、保險法關(guān)于理賠新規(guī)定的理解與適用,保護(hù)受害第三人利益： 1、賠償責(zé)任確定，應(yīng)被保險人請求，向第三人直接賠償 2、第三人直接請求 3、被保險人未