1、心律失常心電圖的幾個(gè)特殊現(xiàn)象,北京大學(xué)人民醫(yī)院 郭繼鴻,心律失常 新進(jìn)展,長短期現(xiàn)象(Long-Cycle-short-Cyccl Penomenon),1二聯(lián)律法則: 是指某些期前收縮(房性、房室交界區(qū)、室性)容易出現(xiàn)于長的心動周期后，這些早搏引起的長代償間歇又易于下一個(gè)期前收縮出現(xiàn); 如此重復(fù)下去，可形成期前收縮二聯(lián)律。造成較長心動周期的原因很多，包括顯著的竇性心律不齊，心房顫動和長R-R間期、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、原發(fā)性早搏引起的代償間歇等。,長短期現(xiàn)象,1長短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常,長短期現(xiàn)象,2長短周期現(xiàn)象與惡性室性心律失常,長短周期現(xiàn)象的臨床意義,1. 動態(tài)心電圖及臨床心臟電

2、生理資料表明，室速與室顫的發(fā)生常與長短周期現(xiàn)象相關(guān)。進(jìn)而有人估計(jì)一半以上的心性猝死與該現(xiàn)象有關(guān)。 2. 長短周期現(xiàn)象中誘發(fā)的惡性室性心律失常多為多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速，很少誘發(fā)單形型室速。 3. 運(yùn)動誘發(fā)的室速與此現(xiàn)象有關(guān)。 4. 起搏器治療時(shí)，稍快的心室起搏可以消除這種長短周期現(xiàn)象，因而可以預(yù)防和治療這種惡性心律失常,起搏可以消除這種長短周期現(xiàn)象 預(yù)防惡性心律失常,混沌現(xiàn)象(Chaos Phenomenon),1. 確定性: 混沌行為不僅受到一定程度的約束，而且有特定的行為模式 2. 非周期性: 混沌行為永遠(yuǎn)不準(zhǔn)確地重復(fù)自己，沒有可辨別的周期使之在規(guī)律的間期重復(fù) 3. 運(yùn)動范圍有限性:

3、貌似隨機(jī)行為的混沌現(xiàn)象并非無界限的漫游，而是被約束在比較窄的范圍內(nèi) 4. 不穩(wěn)定性: 混濁現(xiàn)象敏感地依賴其初始狀態(tài)，初始狀態(tài)小的差別可導(dǎo)致較大的結(jié)果差別。這種對初始狀態(tài)極度敏感使之表現(xiàn)為不穩(wěn)定性和某種程度上的不可預(yù)測性,混沌現(xiàn)象-心房顫動,1 心房顫動的心內(nèi)電圖和體表心電圖的頻譜分析表明，其主導(dǎo)峰屬于49Hz的窄帶頻譜，而不是隨機(jī)型的無主導(dǎo)峰的寬帶頻譜 2 心房肌興奮波的傳導(dǎo)存在著各向異性的特點(diǎn)，即心肌纖維的縱軸方向傳導(dǎo)速度比橫向傳導(dǎo)快，相鄰的兩次興奮波常有頭尾委隨的關(guān)系 3 盡管心房肌內(nèi)各處激動的同步性差，使心房電活動貌似雜亂無章，但其內(nèi)部仍然存在著主導(dǎo)的自旋波，這種自旋波是房顫持續(xù)存在的源

4、泉 4 房顫形成的重要電生理基礎(chǔ)是極緩慢傳導(dǎo)及不應(yīng)期縮短，兩者的乘積等于折返波長,混沌現(xiàn)象-心房顫動,I型: 右心房被一個(gè)單一的前傳波激動，常起源于右心耳，傳導(dǎo)時(shí)間50-90ms，可存在較小的局部傳導(dǎo)延緩 II型: 右心房被單一的前傳波激動，伴有較大的局部傳導(dǎo)延緩(IIa)，或者由兩個(gè)不同的激動波，兩者之前存在一條功能性傳導(dǎo)阻滯帶(IIb) III型: 右心房被3個(gè)或3個(gè)以上的多個(gè)小波激動，在多個(gè)小波之間有多條傳導(dǎo)阻滯線或緩慢傳導(dǎo)區(qū)。,三種形式的除極常混合存在，當(dāng)某型激動的心房波數(shù)量高于心房波總數(shù)的50%時(shí)，則將其劃為該型。I-III型的房顫發(fā)生率約分別為40%、32%、28%,混沌現(xiàn)象-心房

5、顫動,折返現(xiàn)象(Reentrant phenomenon),定義: 是指一次激動興奮了心臟某一部分，經(jīng)過傳導(dǎo)再次激動該部分的現(xiàn)象 三要素：l、激動傳導(dǎo)方向上有雙徑路: 解剖學(xué)上，如W-P-W; 功能學(xué)上，如DAVNP; 2、其中一條徑路出現(xiàn)單向阻滯; 3、另一條徑路出現(xiàn)緩慢傳導(dǎo)。折返周期一定長于折返環(huán)中各部分最長ERP。 分類: 1、根據(jù)部位；2、根據(jù)折返環(huán)大小: 大折返: WPW, 中折返: 馬海姆束, 小折返: AVN內(nèi)折返、房內(nèi)、室內(nèi)，微折返: Af, Vf。,各向異性學(xué)說與折返,傳統(tǒng)概念認(rèn)為心臟內(nèi)的電活動及擴(kuò)布是各向同性的： 1. 整個(gè)心肌組織在電活動藕聯(lián)上被看成一個(gè)合體細(xì)胞，其電活動

6、尤如在均勻一致的介質(zhì)中傳導(dǎo)。 2正常情況下動作電位的大小及其曲線的形態(tài)隨不同傳導(dǎo)距離和傳導(dǎo)方向的改變而改變。 3進(jìn)而認(rèn)為心肌細(xì)胞膜性質(zhì)的改變是電活動傳導(dǎo)紊亂的先決條件。,各向異性學(xué)說與折返,各向異性傳導(dǎo)試驗(yàn): 方法:將新鮮的心肌標(biāo)本取下，浸泡在灌注液中，標(biāo)本上插入特制的細(xì)胞內(nèi)外電極，并在不同位點(diǎn)、不同方向進(jìn)行刺激，并同步記錄電活動、分析不同方向上傳導(dǎo)的速度、時(shí)間和順序。 測定的結(jié)果: 垂直于心肌纖維長軸走向的橫向傳導(dǎo)顯著慢于沿心肌纖維長軸縱走向的縱向傳導(dǎo)。這種隨心肌纖維排列的走向不同而使其生物學(xué)特性不同的事實(shí)證明，心肌屬于各向異性體。,縫隙聯(lián)結(jié),各向異性學(xué)說與折返,閏 盤,心動過速重整,節(jié)律重

7、整 節(jié)律重整是指兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的激動相遇時(shí)則發(fā)生干擾，其中主節(jié)律受到這種干擾后，其下一次激動的發(fā)生將打破原來的間期而重新安排。 心動過速的可激動間隙 心動過速的折返環(huán)路上常存在著外來激動可進(jìn)入并發(fā)生干擾現(xiàn)象的窗口，其所持續(xù)的時(shí)間約等于心動過速折返一周所用時(shí)間減去其所經(jīng)過的組織的有效不應(yīng)期?？梢钥闯鲂膭舆^速在所經(jīng)不同組織的可激動間隙不等。,心動過速重整,心動過速重整 外來激動對心動過速的作用分成三種情況: A無影響: 外來激動末進(jìn)入可激動間隙; B使心動過速終止: 外來激動進(jìn)入激動間隙，并使之激動，產(chǎn)生不應(yīng)期，隨之而到的心動過速遇到組織不應(yīng)期而終止; C心動過速發(fā)生重整: 進(jìn)入間隙的外來激動使原

8、來的心動過速終止，同時(shí)其又可能是激動起點(diǎn)而引起新的心動過速,拖帶現(xiàn)象(Entrainment phenomenon),定義: 是指心臟超速起搏使原有的心動過速頻率加速到起搏頻率，起搏終止后即刻恢復(fù)原有心動過速的一種心臟電生理現(xiàn)象。 拖帶現(xiàn)象測定方法: 應(yīng)用超速起搏方法測定，起搏頻率分級遞增。一般選擇比心動過速周期短5l0ms的起搏周期開始起搏，每級持續(xù)刺激560ms，刺激停止后，心動過速即刻恢復(fù)。,拖帶現(xiàn)象,拖帶的機(jī)理: 心動過速時(shí)折返徑路內(nèi)存在可激動間隙，起搏脈沖在可激動間隙內(nèi)打入折返環(huán)，并循折返徑路向兩側(cè)傳導(dǎo)。起搏激動沿折返環(huán)順鐘向下傳時(shí)，恰與正面而來的折返激動相遇，發(fā)生干擾而形成融合波;

9、沿逆鐘向下傳的起搏激動進(jìn)入折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，并繼續(xù)下傳形成一次新的折返激動，從而使心動過速發(fā)生一次節(jié)律重整。連續(xù)起搏時(shí)，心動過速被起搏脈沖連續(xù)重整，使原心動過速頻率加速到起搏頻率，即形成拖帶。,拖帶現(xiàn)象,拖帶影響因素與折返環(huán)的可激動間隙大小、起搏部位、心電圖記錄部位有關(guān),拖帶現(xiàn)象,臨床應(yīng)用: 一、有拖帶現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，心動過速一般是折返性的，具有折返環(huán)，具有慢傳導(dǎo)區(qū)。而自律性PSVT則無拖帶，觸發(fā)性心動過速有時(shí)可被拖帶，但無折返性心動過速的特征性改變。 二、為確定折返性心動過速（如AF、VT）的最佳消融部位提供依據(jù)。,裂隙現(xiàn)象,概念：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期及傳導(dǎo)特性的顯著不同，當(dāng)遠(yuǎn)端ERP長，近

10、側(cè)端RRP長時(shí)可產(chǎn)生偽超常傳導(dǎo)現(xiàn)象稱為裂隙現(xiàn)象 形成裂隙現(xiàn)象的三個(gè)基本要素 1 傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期或傳導(dǎo)性顯著不均衡 2 激動傳導(dǎo)的遠(yuǎn)側(cè)端ERP長于近側(cè)端 3 遠(yuǎn)側(cè)端進(jìn)入ERP出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯后的一定時(shí)期，近側(cè)端進(jìn)入RRP，表現(xiàn)為傳導(dǎo)延遲，此時(shí)如果近側(cè)端傳導(dǎo)延遲能夠改善遠(yuǎn)側(cè)端的阻滯則可發(fā)生裂隙現(xiàn)象,裂隙現(xiàn)象,蟬聯(lián)現(xiàn)象,激動前傳時(shí)，一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，激動沿另一條徑路下傳，激動下傳的同時(shí)向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，引起該徑路在下次激動到達(dá)時(shí)再一次發(fā)生功能性阻滯，當(dāng)心電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向?qū)?cè)徑路連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)，使之發(fā)生連續(xù)性功能阻滯時(shí)，稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象。可見于左右束支之間，房室結(jié)慢快徑之間，預(yù)激旁路與房室傳導(dǎo)系之間。,蟬聯(lián)現(xiàn)象,發(fā)生的基本條件 1 存在傳導(dǎo)速度與不應(yīng)期不均衡的兩條徑路 2 基礎(chǔ)心率突然增快或發(fā)生期前收縮 3 兩條徑路的ERP與傳導(dǎo)速度相差40-60ms以上 4 激動沿ERP短的徑路下傳時(shí)對側(cè)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo),蟬聯(lián)現(xiàn)象,鉤攏現(xiàn)象,概念: 各自獨(dú)立的