1、.,1,肺 栓 塞pulmonary embolism,.,2,主要內(nèi)容,名詞與定義 流行病學(xué) 危險因素 病理與病理生理 臨床征象 實驗室與特殊檢查 診斷與鑒別診斷 治療 預(yù)防,.,3,名詞與定義,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥,脂肪栓塞綜合征,羊水栓塞,空氣栓塞等。 肺血栓栓塞（pumonary thromboembolism，PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型,占PE中的絕大多數(shù),通常

2、所稱PE即指PTE。,.,4,名詞與定義,肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺動脈發(fā)生栓塞后,若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死,稱為肺梗死 。 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） DVT與PTE 是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 預(yù)防PTE ，必須著眼、著手于DVT的防治,.,5,流行病學(xué),肺血栓栓塞是常見病 PTE的特點是三高： 高發(fā)病率，AMI的1/31/2 高誤、漏診率，70% 90% 高死亡率，20% 30% 誤診原因 認識不足、診斷

3、技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)漏、誤診 過分強調(diào)、標準不嚴診斷過多,.,6,流行病學(xué),發(fā)病率 美國：DVT 1，PTE 0.5，年發(fā)病60萬人 法國：年發(fā)病數(shù) 10萬 英國：住院PTE 6.5萬/年 阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位,.,7,流行病學(xué),臨床治療情況分析 不治療PTE死亡率2530； 經(jīng)治療死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸,生存率 復(fù)發(fā)率 抗凝治療組 92% 16% 非抗凝治療組 42% 55%,.,8,危險因素,PTE的危險因素同VTE,包括任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。易發(fā)生VTE的危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性

4、危險因素由遺傳變異引起,包括因子突變、蛋白缺乏、蛋白缺乏和抗凝血酶缺乏等(詳見表1),常以反復(fù)靜脈血栓栓塞為主要臨床表現(xiàn)。,.,9,表1VTE的原發(fā)性危險因素 抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)因子異常 高同型半胱氨酸血癥 抗心脂抗體綜合征 纖溶酶原激活物抑制因子過量 凝血酶原20210基因變異 因子缺乏 因子突變(活性蛋白抵抗) 纖溶酶原缺乏 纖溶酶原不良血癥 蛋白缺乏 蛋白缺乏 ,.,10,危險因素,繼發(fā)性危險因素是指后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常。包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等(詳見表2)。,.,11,表2VTE的繼發(fā)性危險因素 創(chuàng)傷/骨折 血小板異

5、常 髖部骨折(50%75%) 克羅恩病(Crohn 病) 脊髓損傷(50%100%) 充血性心力衰竭(12%) 外科手術(shù)后 急性心肌梗死(5%35%) 疝修補術(shù)(5%) 惡性腫瘤 腹部大手術(shù)(15%30%) 腫瘤靜脈內(nèi)化療 冠脈搭橋術(shù)(3%9%) 肥胖 腦卒中(30%60%) 因各種原因的制動/長期臥床 腎病綜合征 長途航空或乘車旅行 中心靜脈插管 口服避孕藥 慢性靜脈功能不全 真性紅細胞增多癥 吸煙 巨球蛋白血癥 妊娠/產(chǎn)褥期 植入人工假體 血液粘滯度增高 高齡 注:括號內(nèi)數(shù)字為該人群中發(fā)生的百分率,.,12,危險因素,上述危險因素可以單獨存在,也可同時存在,協(xié)同作用。年齡可作為獨立的危險因

6、素,隨著年齡的增長,VTE的發(fā)病率逐漸增高。 臨床上對于存在危險因素,特別是同時存在多種危險因素的病例,應(yīng)加強預(yù)防和及時識別DVT和PTE的意識。 對VTE患者,應(yīng)注意其中部分人存在隱藏的危險因素,如惡性腫瘤等。即使積極地應(yīng)用較完備的技術(shù)手段尋找危險因素,臨床上仍有相當(dāng)比例的病例不能明確危險因素。,.,13,危險因素分級,.,14,住院患者肺栓塞發(fā)生率的危險性分組,組別 DVT（） 致命PTE（） 普通內(nèi)科 15 1 普外和婦科手術(shù) 1520 1 神經(jīng)外科 1520 1 泌尿外科 1520 5 全膝置換 4070 5 髖關(guān)節(jié)置換 4070 12 髖部骨折 4070 15,Chest 1989,

7、95:38s,.,15,病理與病理生理,PTE的血栓來源 下腔靜脈徑路：最多見 上腔靜脈徑路：有增多 右心腔 栓塞部位 單側(cè) 雙側(cè) 肺梗死 少見,.,16,病理與病理生理,栓子阻塞肺動脈及其分支達一定程度后，通過機械阻塞作用，加之神經(jīng)體液因素和低氧所引起的肺動脈收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓； 右室后負荷增高，右室壁張力增高，右室擴大，可引起右心功能不全； 右心擴大致室間隔左移，使左室功能受損，導(dǎo)致心輸出量下降，進而可引起體循環(huán)低血壓或休克； 主動脈內(nèi)低血壓和右房壓升高，使冠狀動脈灌注壓下降，心肌血流減少，特別是右心室內(nèi)膜下心肌處于低灌注狀態(tài)。,.,17,病理與病理生理,栓塞部位肺血流減

8、少，肺泡死腔量增大 肺內(nèi)血流重新分布，通氣血流比例失調(diào) 右房壓升高可引起未閉合的卵圓孔開放，產(chǎn)生心內(nèi)右向左分流；神經(jīng)體液因素引起支氣管痙攣 栓塞部位肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少 毛細血管通透性增高，間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體增多或出血 肺泡萎陷，呼吸面積減小 肺順應(yīng)性下降，肺體積縮小并可出現(xiàn)肺不張 如累及胸膜可出現(xiàn)胸腔積液 以上因素導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥和代償性過度通氣(低碳酸血癥)或相對性低肺泡通氣,.,18,病理與病理生理,由于肺組織同時接受肺動脈、支氣管動脈和肺泡內(nèi)氣體三重氧供，故肺動脈阻塞時較少出現(xiàn)肺梗死。如存在基礎(chǔ)心 肺疾病或病情嚴重影響到肺組織的多重氧供，則可能導(dǎo)致肺梗死 。 栓塞所致病

9、情的嚴重程度取決于以上機制的綜合和相互作用。栓子的大小和數(shù)量、多個栓子的遞次栓塞間隔時間、是否同時存在其它心肺疾病、個體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢對發(fā)病過程有重要影響。,.,19,臨床征象,PTE的臨床癥狀多種多樣,不同病例常有不同的癥狀組合,但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴重程度亦有很大差別,可以從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定,甚或發(fā)生猝死。以下根據(jù)國內(nèi)外對PTE癥狀學(xué)的描述性研究,列出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率。,.,20,癥狀 非特異性，務(wù)需提高警惕,(1)呼吸困難及氣促(80%90%):是最常見的癥狀,尤以活動后明顯 (2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%70%)或心絞痛樣疼痛(4%

10、12%) (3)暈厥(11%20%):可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀 (4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%) (5)咯血(11%30%):常為小量咯血,大咯血少見 (6)咳嗽(20%37%) (7)心悸(10%18%) 需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%,.,21,體征,(1)呼吸急促(70%):呼吸頻率20次/分,是最常見的體征 (2)心動過速(30%40%) (3)血壓變化,嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克 (4)發(fā)紺(11%16%) (5)發(fā)熱(43%):多為低熱,少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%) (6)頸靜脈充盈或搏動(12%) (7)肺部可聞及哮鳴音

11、(5%)和/或細濕羅音(18%51%),偶可聞及血管雜音 (8)胸腔積液的相應(yīng)體征(24%30%) (9)肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂(23%),22,三尖瓣區(qū)收縮期雜音,.,22,深靜脈血栓的癥狀與體征,在注意PTE的相關(guān)癥狀和體征并考慮PTE診斷的同時,要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT,特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。,.,23,實驗室和特殊檢查,動脈血氣分析 低氧血癥 低碳酸血癥 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-P

12、aO2 正常值為5-15mmHg 部分患者的結(jié)果可以正常。,.,24,肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 80mmHg 13%,.,25,一組43例CPA證實者14% PaO285mmHg 尚有10%大塊肺栓塞 , PaO280mmHg 結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，8695% P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。,.,26,心電圖,大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常 最常見的是竇速、14的波改變和段異常 最典型的是征(即導(dǎo)波加深,導(dǎo)出現(xiàn)/波及波倒置) 其次有完全或不完全右束支

13、傳導(dǎo)阻滯、肺型波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等 心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn),以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義,.,27,胸部線片,多有異常表現(xiàn),但缺乏特異性，可表現(xiàn)為: 區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失,肺野透亮度增加 肺野局部浸潤性陰影 尖端指向肺門的楔形陰影 肺不張或膨脹不全 右下肺動脈干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆以及右心室擴大征 患側(cè)橫膈抬高 少至中量胸腔積液征等 僅憑線胸片不能確診或排除,但在提供疑似線索和除外其他疾病方面,線胸片具有重要作用,.,28,超聲心動圖,排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞

14、等。 對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達8090%。 主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。 栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。,.,29,超聲心動圖,右心室壁局部運動幅度降低 右心室和（或）右心房擴大 室間隔左移和運動異常 近端肺動脈擴張 三尖瓣反流速度增快 下腔靜脈擴張,.,30,血漿-二聚體(D-dimer), -二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為一個特異性的纖溶過程標記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。 -二聚體對PTE診斷的敏感性達92%100%,但其特異性較

15、低,僅為40%43%左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使 -二聚體升高。在臨床應(yīng)用中,- 二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值,若其含量低于500/,可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)是較為可靠的檢測方法,建議采用。,.,31,核素肺通氣/灌注掃描,是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況,致使通氣/灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜,需密切結(jié)合臨床進行判讀。一般可將掃描結(jié)果分為三類: 高度可能:其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或線胸片無異常 正?；蚪咏?/p>

16、 非診斷性異常:其征象介于高度可能與正常之間,.,32,螺旋CT造影(CTPA ),能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子,是PTE的確診手段之一 PTE的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或者呈完全充盈缺損,遠端血管不顯影(敏感性為53%89%,特異性為78%-100%) 間接征象包括肺野楔形密度增高影,條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張,中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等 CT對亞段PTE的診斷價值有限。CT掃描還可以同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患,.,33,完全型充盈缺損,.,34,軌道征,.,35,.,36,磁共振成像(),對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的

17、敏感性和特異性均較高,避免了注射碘造影劑的缺點,與肺血管造影相比,患者更易于接受。適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力,有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。,.,37,肺動脈造影,為PTE診斷的參比方法。其敏感性約為98%,特異性為95%-98%。PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷;間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢,局部低灌注,靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象,不能診斷PTE。肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查,發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0. 1%和1 .5%,應(yīng)嚴格掌握其適應(yīng)證。如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE,而且臨床上擬僅采

18、取內(nèi)科治療時,則不必進行此項檢查。,.,38,深靜脈血栓的輔助檢查,(1)下肢深靜脈超聲檢查 下肢為DVT最多發(fā)部位，超聲檢查為診斷DVT最簡便的方法，若陽性可以診斷DVT ，同時對PTE有重要提示意義 (2):對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%-100%,部分研究提示可用于檢測無癥狀的下肢 (3)放射性核素靜脈造影:屬無創(chuàng)性DVT檢測方法,常與肺灌注掃描聯(lián)合進行。另適用于對造影劑過敏者 (4)靜脈造影:是診斷DVT的“金標準”,可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài),其診斷敏感性和特異性接近100%,.,39,診斷,PTE的臨床表現(xiàn)多樣，有時隱匿，缺乏特異性

19、，確診需特殊檢查。檢出PTE的關(guān)鍵是提高診斷意識，對有疑似表現(xiàn)、特別是高危人群中出現(xiàn)疑似表現(xiàn)者，應(yīng)及時安排相應(yīng)檢查。診斷程序一般包括疑診、確診、求因三個步驟。 （一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診） 如患者出現(xiàn)上述臨床癥狀、體征，特別是存在前述危險因素的病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛，暈厥、休克，或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等，應(yīng)進行如下檢查： 1血漿D-二聚體（D-dimer） 4. X線胸片 2動脈血氣分析 5超聲心動圖 3.心電圖 6下肢深靜脈超聲檢查,.,40,（二）對疑診病例進一步明確診斷（確診） 在臨床表現(xiàn)和初步檢查提示PTE的情況下，應(yīng)安排PTE的確診檢查，包括以下4項

20、，其中1項陽性即可明確診斷: 1螺旋CT 2放射性核素肺通氣/血流灌注掃描 3磁共振顯像（MRI） 4肺動脈造影,.,41,（三）尋找PTE的成因和危險因素（求因） 1明確有無DVT 對某一病例只要疑診PTE，無論其是否有DVT癥狀，均應(yīng)進行體檢，并行深靜脈超聲、等檢查，以幫助明確是否存在DVT 及栓子的來源。 2尋找發(fā)生DVT和PTE的誘發(fā)因素 如制動、創(chuàng)傷、腫瘤、長期口服避孕藥等。同時要注意患者有無易栓傾向，尤其是對于40歲以下的患者，應(yīng)做易栓癥方面的檢查。對年齡小于50歲的復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史的患者，應(yīng)考慮易栓癥的可能性。對不明原因的PTE患者，應(yīng)對隱源性腫瘤進行篩查。,.,

21、42,實施PTE診斷方案中的幾個相關(guān)問題:,為便于臨床上對不同程度的PTE采取相應(yīng)的治療,建議將作以下臨床分型: 大面積PTE(massive PTE):臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn),即體循環(huán)動脈收縮壓90,或較基礎(chǔ)值下降幅度40,持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。 非大面積PTE(nonmassive PTE):不符合以上大面積標準的。此型患者中,一部分人的超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn),歸為次大面積PTE(submassive PTE)亞型。,.,43,在上述診斷原則的基礎(chǔ)上,各醫(yī)療單位可根據(jù)其自身設(shè)備、技術(shù)與工

22、作情況,對檢查與診斷方案作適度調(diào)整。但須注意,無論是PTE還是DVT,沒有客觀證據(jù),不能確立診斷。 對高度疑診PTE,但因不具備檢查條件或因病情暫不能進行相關(guān)確診檢查的病例,在能比較充分地排除其他的可能診斷,并且無顯著出血風(fēng)險的前提下,可考慮給予抗凝甚或溶栓治療,以免延誤病情。,.,44,關(guān)于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓,對于證實存在肺動脈內(nèi)血栓栓塞的病例,尚不能即確認其屬于急性PTE,因其中部分病例(約占1%5%)可能為慢性栓塞性肺動脈高壓或慢性栓塞性肺動脈高壓的急性加重。此時多可追溯慢性、進行性發(fā)展的肺動脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭。,.,45,影像學(xué)檢查證實肺動脈阻塞，經(jīng)常呈多部位

23、、較廣泛的阻塞，可見肺動脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團塊狀物等慢性栓塞征象；?？砂l(fā)現(xiàn)DVT的存在；右心導(dǎo)管檢查示靜息肺動脈平均壓25mmHg，活動后肺動脈平均壓3OmmHg；超聲心動圖檢查示右心室壁增厚（右心室游離壁厚度5mm)，符合慢性肺源性心臟病的診斷標準。,.,46,鑒別診斷,由于PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易與其他疾病相混淆，以至臨床上漏診與誤診率極高。做好PTE的鑒別診斷，對及時檢出、診斷PTE有重要意義。 （一）冠心病 （二）肺炎（三）特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓（四）主動脈夾層（五）其他原因所致的胸腔積液（六）其他原因所致的暈厥 （七）其他原因所致的休克

24、,.,47,急性PET的治療,一般處理 嚴密監(jiān)測 絕對臥床 鎮(zhèn)靜 對癥處理 呼吸循環(huán)支持 吸氧 擴容問題 正性肌力藥物的應(yīng)用,.,48,溶栓治療,優(yōu)點： （1）溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速 改善； （2）清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)； （3）可防止肺動脈高壓的發(fā)生； （4）減少或消除血栓負荷，減少不良體液反 應(yīng)對肺血管和氣道的作用。,.,49,溶栓治療,適應(yīng)證： 溶栓治療主要適用于大面積PTE病例,即出現(xiàn)因栓塞所致休克和(或)低血壓的病例;對于次大面積PTE,即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例,若無禁忌證可以進行溶栓;對于血壓和右室運動均正常的病例不推

25、薦進行溶栓。,.,50,溶栓時機掌握：過去認為溶栓必須在5天內(nèi)開始，理由是5天后纖溶作用完全無效，后有作者應(yīng)用rt-PA起病3-5天與0-2天的病人溶栓效果一樣，以后將時間窗擴展到14天，觀察到6-14天與0-5天的溶栓效果一樣，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進行。 溶栓并發(fā)癥：出血 溶栓絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血,.,51,溶栓相對禁忌證有:,二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺 二個月內(nèi)的缺血性中風(fēng) 10天內(nèi)的胃腸道出血 15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷 1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 難于控制的重度高血壓(收縮壓180,舒張壓110),.,52,近期曾行心肺復(fù)蘇

26、血小板計數(shù)低于100000/3 妊娠;細菌性心內(nèi)膜炎 嚴重肝腎功能不全 糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;出血性疾病等 對于大面積PTE,因其對生命的威脅極大,上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證,.,53,溶栓治療,藥物：尿激酶(UK） 鏈激酶(SK） rt-PA 溶栓方案： UK：4400IU/kg，靜推10min, 2200IU/kg.h靜滴12小時；2萬IU/kg靜滴2小時 SK：25萬IU靜注30min, 10萬IU/h靜滴24h rt-PA：50100mg靜滴2h 監(jiān)測：24h監(jiān)測PT或APTT，2倍正常值時，使用肝素。,.,54,常用三種溶栓藥物（SK、UK、rt-PA）的效果與安全性問題

27、三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r間內(nèi)可獲相同的療效。 2小時輸注rt-PA與12或24小時輸入UK和SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。 三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%，SK、UK和rt-PA分別為8.8%、10.2%和13.7%。 顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rt-PA分別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。,.,55,特殊情況下的溶栓治療,.,56,肺栓塞二次溶栓問題,首次溶栓后（通常在第二天）如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積PTE，或溶栓效果不滿意，PTE發(fā)病時間較短、無出血并發(fā)癥時，可行二次溶栓。劑量通常小于首次劑量，可與首次同藥，但SK例外 對發(fā)病時間較長的PTE

28、如一次溶栓治療無效無需進行二次，否則不僅可加重病情，還可能引起出血的危險,.,57,咯血患者的溶栓治療,多數(shù)PTE喀血患者無需溶栓治療，抗凝即可 具備以下條件可考慮溶栓治療：,原有心肺疾病的 次大面積PTE 伴右心功能不全者,無其他溶栓禁忌證 或潛在出血性疾病者,大面積PTE 伴血流動力學(xué)改變,.,58,妊娠并發(fā)急性PTE的溶栓治療,溶栓治療在妊娠是相對禁忌證，一般僅用于合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PTE妊娠者 分娩時不能使用溶栓劑，除非瀕臨死亡而又不能立即進行外科手術(shù) 溶栓劑不能通過胎盤,使用方法與非妊娠者相同 經(jīng)溶栓和抗凝后能否繼續(xù)妊娠應(yīng)根據(jù)以下進方面綜合評估：（1）溶栓和抗凝治療的效果；

29、（2）肺動脈壓力高低；（3）患者的心功能狀態(tài);(4)能否耐受抗凝治療,.,59,右心血栓的溶栓治療,右心血栓發(fā)生率達 溶栓治療可使病死率由27.1%下降到11.3% 多變量分析表明，溶栓療法優(yōu)于抗凝療法,.,60,心臟停搏患者的溶栓治療,在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射50mg負荷劑量rt-PA rt-PA使約81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定 其他療法，僅43%的患者有較好效果,.,61,抗凝治療,目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā) 藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林 治療時機：臨床疑診PTE時開始使用 禁忌癥 活動性出血 凝血功能障礙 血小板減少 未控制的嚴重高血壓,.,62,肝素的應(yīng)用方法,負荷量：3

30、0005000IU或80IU/kg靜注 維持量：18IU/kg/h 劑量調(diào)整：根據(jù)APTT進行 目標：APTT達到并維持1.52.5倍正常值 副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板,.,63,以APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量的方法,APTT 初始劑量及調(diào)整劑量下次APTT監(jiān)測 時間（h） 治療前基礎(chǔ)APTT 80IU/kg靜推，18 IU/kg/h靜滴46 APTT90s 停藥1h，減3 IU/kg/h靜滴 6,.,64,肝素的配制方法,速度（毫升/小時）單位（/小時）單位（/24小時） 21 840 20 160 251 000 24 000 28 1 120 26 880 301 200 28 8

31、00 321 280 30 720 341 360 32 640 361 440 34 560 381 520 36 480 401 600 38 400,每一個肝素治療的醫(yī)囑，都需要有輸液速度和每小時的劑量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液500ml中。如果患者沒有心臟疾病，可稀釋于0.9%的鹽水中。1毫升等于40U。,.,65,UFH與LMWH比較,普通肝素 低分子肝素 化學(xué)結(jié)構(gòu) 多糖鏈混合物 短多糖鏈 分子量 500030000D 40006500D 半衰期 0.51小時 24小時 結(jié)合率 與血漿蛋白，內(nèi)皮細胞 結(jié)合率低，生物 結(jié)合，減弱抗凝活性 利用率高，劑量效 應(yīng)預(yù)測性佳 干擾血小板