1、腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用,.,2,20世紀(jì)外科手術(shù)發(fā)生了一場(chǎng)革命，以柳葉刀開膛破腹為標(biāo)記的傳統(tǒng)手術(shù)不再一統(tǒng)天下，“微創(chuàng)”手術(shù)經(jīng)過(guò)近一個(gè)世紀(jì)的醞釀、探索、發(fā)展、完善，在20世紀(jì)后葉已以強(qiáng)勁、成熟的面貌與傳統(tǒng)手術(shù)二分天下。 泌尿外科利用自然腔道最早開展了經(jīng)尿道的尿道鏡、膀胱鏡、輸尿管鏡、腎盂鏡手術(shù)，繼而開辟人工通道，擴(kuò)大了血管腔內(nèi)手術(shù)、腎鏡手術(shù)，其后是腹腔鏡手術(shù)。從而在泌尿外科領(lǐng)域掀起了對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)最廣泛、成熟和有效的革命。,.,3,腹腔鏡手術(shù)（Laparoscopic surgery,LS）通過(guò)腹壁的人工通道，引入內(nèi)鏡電視系統(tǒng)，器械操作系統(tǒng)，腹腔充氣后，手術(shù)者借助這兩個(gè)系統(tǒng)對(duì)病人的各種疾病進(jìn)行手

2、術(shù)處理。通道直徑一般為512毫米，不切斷肌肉，手術(shù)在高清晰度放大成像下進(jìn)行，動(dòng)作精確、主動(dòng)處理血管，因而創(chuàng)傷小，出血少，被稱為“微侵襲”（mini invasive）手術(shù)，病人痛苦少，恢復(fù)快。,.,4,一 腹腔鏡在泌外的應(yīng)用,.,5,由于腎上腺、腎臟、輸尿管等臟器均位于腹腔后，位置隱蔽，缺乏有效的操作空間，因而腹腔鏡技術(shù)進(jìn)入泌尿外科領(lǐng)域的時(shí)間較婦科和普外科相對(duì)較晚。然而近十余年來(lái)，隨著器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡外科技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的迅速積累以及后腹腔技術(shù)的普遍采用，腹腔鏡在泌尿外科得到廣泛的嘗試和應(yīng)用。目前所能夠在腹腔鏡下實(shí)施的手術(shù)的難度和種類已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了當(dāng)初人們的期望。,.,6,(1) 腎囊腫去頂術(shù) (

3、2) 單純腎切除術(shù) (3) 根治性腎切除術(shù) (4) 腎輸尿管全切術(shù) (5) 腎部分切除術(shù),(6) 腎蒂淋巴管離斷術(shù) (7) 腎盂成形術(shù) (8) 活體親屬供腎切取術(shù) (9) 腎下垂固定術(shù) (10) 腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù),腎臟,囊壁,腎臟,.,7,腎上腺,腹腔鏡腎上腺手術(shù)的適應(yīng)征主要包括嗜酪細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、無(wú)功能性腺瘤、血管脂肪瘤等。 腹腔鏡手術(shù)具有的對(duì)組織損傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在腎上腺手術(shù)中體現(xiàn)更為明顯，Smith將腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相提并論，認(rèn)為這是腎上腺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。,.,8,輸尿管,輸尿管切開取石術(shù) 輸尿管狹窄切開，內(nèi)

4、支架管置入術(shù) 輸尿管狹窄段切除，端-端吻合術(shù),輸尿管,.,9,膀胱,膀胱憩室切除術(shù) 膀胱部分切除術(shù) 腸道膀胱擴(kuò)大術(shù) 膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù) 膀胱頸懸吊術(shù),.,10,隱睪,隱睪定位、活力判斷（腹腔鏡作為不能捫及之隱睪定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)） 無(wú)活力隱睪切除,隱睪,.,11,其他,精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù) 盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù) 腰交感神經(jīng)切斷術(shù) 淋巴囊腫切開引流術(shù) 回腸膀胱窺查術(shù),精索靜脈,.,12,二 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)、缺點(diǎn)及禁忌癥,.,13,腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小，切口小。 出血少。 手術(shù)效果肯定，可達(dá)到開發(fā)手術(shù)效果。 術(shù)后合并癥少。 恢復(fù)快，住院時(shí)間短。,.,14,腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn),器械較

5、貴。 需要全麻。 技術(shù)精細(xì)，經(jīng)驗(yàn)要求高。 未熟練掌握時(shí)手術(shù)時(shí)間較同種開放手術(shù)為長(zhǎng)，有并發(fā)癥時(shí)需改為開放手術(shù)。,.,15,腹腔鏡手術(shù)的生理影響,氣腹：氣體壓力使膈肌抬高，胸腔壓力增高，造成限制性通氣障礙，使回心血流量減少及壓迫腎實(shí)質(zhì)致腎臟血流量減少。 所用氣體：常用CO2,可致患者產(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒。CO2可在腹膜表面轉(zhuǎn)化為碳酸致術(shù)后腹痛、胸痛及背痛。,.,16,泌外腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重心肺疾患不能耐受全麻。未糾正的凝血功能障礙。未控制的感染性疾病。腹部廣泛粘連。 相對(duì)禁忌癥：腹部手術(shù)史。過(guò)度肥胖。慢性阻塞性肺部疾病。難以代償?shù)母咛妓嵫Y。,.,17,三 腹腔鏡的徑路,.,18,泌外腹腔鏡的徑路和體位,腹膜后腔徑路 ：90度側(cè)臥位 經(jīng)腹腔徑路 ：腰部墊高，30度側(cè)臥位 經(jīng)腹膜外恥骨后路徑：頭低腳高1530度平臥位（主要用于前列腺癌根治術(shù)）。,.,19,Trocar的放置選擇（腹膜后）,髂嵴上緣2cm 腋后線12肋緣下 腋前線12肋緣下 必要時(shí)可再添加一個(gè)Trocar 產(chǎn)生操作空間的方法：水囊擴(kuò)張法、氣囊擴(kuò)張法、IUPU法（用腹腔鏡鏡身直接作簡(jiǎn)單擴(kuò)張產(chǎn)生腹膜后腔）。,.,20,Trocar的放置選擇