1、.,1,重癥手足口病的甄別及救治,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 兒童醫(yī)院 小兒神經科 楊思達 ,.,2,特別聲明,本課件含大量視頻圖像及相片，涉及病人肖像權法律問題，課件僅作教學用途，不予復制，敬請原諒。,.,3,手足口病危重癥,究竟有多危重？ 例： 6月5日入院 17:20:14 17:33:14 病情急劇變化 既往的“經驗”可靠嗎？,.,4,背景資料,typically a benign and common illness among children and infants characterized by rapidly ulcerating vesicles in the mouth a

2、nd lesions, usually vesicular, on the hands and feet. become an important public health disease due to its tendency to cause large outbreaks and deaths among children and infants. Hand foot and mouth disease may be related to coxsackieviruses A16, A5, A9, A10, B2, B5 and enterovirus 71. caused by en

3、terovirus 71 (EV71) can be more severe and may be complicated with meningitis, encephalitis and neurogenic pulmonary edema.,.,5,背景資料From:N Engl J Med 1999;341:929-35.,In Taiwan, based on 1998 epidemic, the sentinel physicians reported 129,106 cases of hand-foot-and-mouth disease or herpangina in two

4、 waves of the epidemic, which probably represents less than 10 percent of the estimated total number of cases. There were 405 patients with severe disease, most of whom were five years old or younger. Seventy-eight patients died （19.2）, 71 of whom (91 percent) were five years of age or younger. Of t

5、he patients who died, 65 (83 percent) had pulmonary edema or pulmonary hemorrhage. Complications included encephalitis, aseptic meningitis, pulmonary edema or hemorrhage, acute flaccid paralysis, and myocarditis.,.,6,背景資料 中國小兒急救醫(yī)學 2008；15：217-220,近年全國多個地區(qū)爆發(fā)疫情，導致部分嬰兒死亡和致殘?；仡櫺苑治鲋匕Y、危重癥病例，早期特點如下： 年齡3s，口

6、周發(fā)紺而SpO295%。軀干四肢冰冷和皮膚發(fā)花范圍越廣、程度越深，其預后越差 意識障礙嚴重或快速加重 GSC：3-8分 外周血WBC可達20.0 x109/L,中性比例0.6-0.7以上，強烈應激成熟池釋放 血糖明顯增高 呼吸急速、困難，節(jié)律不整 持續(xù)高熱 心率明顯加快，血壓增高,.,7,EV71感染發(fā)病機制,心率增快、血壓升高,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,呼吸淺促、呼吸困難,血性泡沫痰,精神差嗜睡 易驚,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,.,8,神經源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema，NPE),在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經系統(tǒng)(central nervous

7、 system，CNS)其他疾病引起的突發(fā)性顱內壓增高而導致的急性肺水腫 手足口病是CNS感染引起小兒NPE最常見的原因 ，起病急，治療困難，病死率高(60100),.,9,沖擊傷(blast theory)和滲透缺陷理論(permeability defect theory),兩種損傷共同作用的結果 -From: 郭紅梅.腸道病毒71神經系統(tǒng)感染.J .國外醫(yī)學.流行病學傳染病學分冊, 2002,29(1):19-21.,.,10,沖擊傷(blast theory)和滲透缺陷理論(permeability defect theory),視丘下部 延髓孤束核 功能紊亂,應激反應,交感神經興奮,

8、兒茶酚胺釋放,全身血管收縮,動脈血壓 急劇增高,體循環(huán)內 大量血液 進入肺循環(huán)內,理論將血流動力性學說和肺毛細血管通透性學說有機結合，被認為可能是NPE發(fā)生的最終決定因素。,肺毛細血管床 有效濾過壓 急劇增高,體液潴留 肺組織間隙,肺水腫,血流 沖擊,血管內皮 細胞損傷,血管活性物質 (如組胺緩激肽等) 大量釋放,血管通透性 增加,血漿蛋白 外滲,中樞神經系統(tǒng)損傷后 突然的顱內壓增高,.,11,NPE分型,暴發(fā)型：沖擊傷循環(huán)動力學理論 非暴發(fā)型：不是突然發(fā)病，時間可達數天，致命性較前者低。機制不清?？赡転轱B內損傷不猛烈，導致交感神經持續(xù)興奮，或其他因素持續(xù)作用，損傷血氣屏障的完整性，引起通透性

9、肺水腫。 滲透缺陷理論認為，NPE的發(fā)生由交感神經系統(tǒng)介導。 NPE的發(fā)生是一個復雜的病理生理過程，可能是CNS損傷后多種生物活性物質以及神經因素通過直接或間接途徑，對肺循環(huán)血液動力學和血氣屏障通透性綜合影響的結果。,.,12,腦干損傷和/或全身炎癥應答-肺血管滲透性升高理論,EV71感染-腦脊髓炎-腦干損傷：病理學、腦干神經反射和免疫組化分析證明，腦干是死亡病例體內EV71病毒的靶點 -From： Chang LY, Lin TY, Hsu KH, et al. Clinical features and risk factors of pulmonary edema after enter

10、ovirus 71 related hand, foot, and mouth disease J. Clin Infect Dis, 1999,29(1):184-190. Wang SM, Lei HY, Huang KJ, et al. Pathogenesis of enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: roles of cytokines and cellular immune activation in patients with pulmonary edema J. J Infcet Dis, 2

11、003,188(4):564-570. Lin TY, Hsia SH, Huang YC, et al. Proinflammatory Cytokine Reactions in Enterovirus 71 Infections of the Central Nervous System J. Clin Infect Dis. 2003,34(3):269-274. Nagata N, Iwasaki T, Ami Y, et al. Differential localization of neurons susceptible to enterovirus 71 and poliov

12、irus type I in the central nervous system of cynomolgus monkeys after intravenous inoculation J. J Gen Viral, 2004,85(10):2981-2989. AbuBakar S, Shafee N, Chee HY. Adenovirus in EV71-associated hand, foot, and month disease J. Lancet, 2000,355(9198):146.,.,13,腦干損傷和/或全身炎癥應答-肺血管滲透性升高理論,腹側髓 內側髓 尾髓,血管收縮

13、中樞,自主神經功能紊亂,肺水腫、肺出血,迷走神經 背側核,網狀結構,腦干損傷,持續(xù)性 交感神經 激活,IL-10升高,PLT減少,肺血管栓塞,肺血管滲透性增加,IL-13 大量生成,氣道 反應性 增高,EV71,特異性細胞 免疫反應,NPE 正向調節(jié),IFN- 大量生成,單核細胞,IL-6升高： 預測NPE 和死亡的 最佳指標,IL-1、 TNF-,.,14,EV71,病毒血癥,侵入 神經系統(tǒng),腦干損傷 （交感-副交感失衡）,脊髓側角/ 交感神經 干/節(jié)損傷 對應節(jié)段 交感-副交感 失平衡： 神經內分泌 失調,丘腦損傷,自主神經功能混亂： 多汗、高熱、 心動過速、高血壓。 丘腦手、 肌陣攣 、

14、驚跳、 淡漠、不安、 自動癥 、 煩躁、躁狂、 欣快、癡笑 抽搐、意識障礙、 昏迷、死亡等,心率加快、 血壓升高 外周血管收縮 （大理石紋）、 風團 樣 皮疹 肺水腫或出血,沿神經傳播 對應節(jié)段 脊髓 （前角？） 破壞,對應區(qū)域 肢體弛緩性 癱瘓,眼球異?；顒?等腦干癥狀 及各顱神經 損傷癥狀 中樞性 呼吸 意識障礙、昏迷 神經源性肺水腫 或出血,抽搐、 意識障礙 腦水腫 腦干水腫,全腦損傷,下丘腦/垂體損傷 （交感-副交感失衡） 神經內分泌 失調,自主神經功能混亂： 心動過速、高血壓、 心動過緩、低血壓、 多汗、單側無汗、 中樞性高熱、 肺水腫 或 出 血 水鹽平衡障礙： 多尿/尿崩、 滲透

15、壓異常,通過神經 傳導?,.,15,下丘腦-垂體-腎上腺髓質軸興奮,機體應激,激活 交感神經- 腎上腺 系統(tǒng),兒茶酚胺 加速合成,皮質醇 5-羥色胺,周圍血管收縮,血壓增高,心臟后負荷,高濃度 兒茶酚胺,心肌 復極障礙,心肌 自律性障礙、 異位搏動增加,兒茶酚胺 代謝,心功能不全、心功能衰竭,心肌灶性壞死/溶解,心肌缺血、缺氧,氧自由基,心肌 毒性作用,兒茶酚胺,血管緊張素II （AT-II） ,冠狀動脈 痙攣,心肌灌注 阻力,心肌供血,醛固酮 精氨酸 加壓素,水納潴留,心臟 前負荷,下丘腦/垂體 損傷,心肌 AT-II受體 激活,磷酸肌酸 系統(tǒng)調節(jié) 細胞內Ca,心肌 過度收縮,心肌 缺血損傷

16、,EV71,.,16,下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質反應,糖皮質激素 抗利尿激素（下丘腦-神經垂體系統(tǒng)釋放激素） 腎素-血管緊張素II-醛固酮 細胞因子釋放 整體功能調節(jié)：“交感-腎上腺髓質系統(tǒng)” 協(xié)同 “下丘腦-腺垂體-腎上腺軸系統(tǒng)”，與“迷走-胰島系統(tǒng)”作用相抗衡。,.,17,交感-腎上腺髓質反應,腎上腺素、去甲腎上腺素等兒茶酚胺遞質加速合成 心臟：正性變力、正性變傳導、CO、BP 、HR 血管：外周小血管收縮、冠狀動脈腎動脈擴張 肺楔壓-肺水腫-肺出血 胰高血糖素等升血糖激素分泌、胰島素分泌受抑制-血糖,.,18,重癥病例表現：手足口病診療指南（2010版）-國家衛(wèi)生部,少數病例（尤其是小于

17、3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。 神經系統(tǒng)表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；巴氏征等病理征陽性。 呼吸系統(tǒng)表現：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 循環(huán)系統(tǒng)表現：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或

18、減弱甚至消失；血壓升高或下降。,.,19,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 重癥病例： 重型：出現神經系統(tǒng)受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失。 危重型：出現下列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現。,臨床分類： 手足口病診療指南（2010版）-國家衛(wèi)生部,.,20,4分期法臺灣 1999年提出，2002年修訂,1期 發(fā)病期，發(fā)熱，口腔潰瘍，手、足、口和臀部有皮疹。 2期 腦脊髓炎，表現為急性肢體

19、無力，無菌性腦膜炎，腦炎。意識模糊，驚厥及抽搐。 3A期 自主神經失調，表現為出冷汗，四肢冰涼，高血壓，高血糖，血WBC增高，呼吸急促和心率加快等?？沙霈F肺水腫，以血壓增高為開始（收縮壓可超過嚴重高血壓定義），持續(xù)數小時至1d。 3B期 心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下降，可發(fā)生肺出血，如未獲有效治療，收縮壓會逐漸下降低于同年齡正常值下限。 4期 恢復期。,.,21,處置流程手足口病診療指南（2010版）-國家衛(wèi)生部,門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體查時注意皮疹、生命體征、神經系統(tǒng)及肺部體征。 臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中

20、丙類傳染病要求進行報告。 普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要器官功能，根據病情給予針對性的治療。 重癥病例應住院治療。危重癥病例及時收入重癥醫(yī)學科(ICU)救治。,.,22,處置流程圖衛(wèi)生部2010.06印發(fā),.,23,腸道病毒71型（EV71）感染臨床處置流程圖,2011.05 衛(wèi)生部 印發(fā),.,24,腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識衛(wèi)生部2011.05印發(fā),作為手足口病診療指南（2010版）的補充，供醫(yī)療機構和醫(yī)務人員參考使用,.,25,腸道病毒71型（E

21、V71）感染 臨床分期,第1期（手足口出疹期）： 主要表現為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。 部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。 此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈。,.,26,腸道病毒71型（EV71）感染 臨床分期,第2期（神經系統(tǒng)受累期）： 少數EV71感染病例可出現中樞神經系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內，表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。 腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變。 腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)

22、現，MRI檢查可見異常。 此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈。,.,27,腸道病毒71型（EV71）感染 臨床分期,第3期（心肺功能衰竭前期）： 多發(fā)生在病程5天內。目前認為可能與腦干炎癥后植物神經功能失調或交感神經功能亢進有關，亦有認為EV71感染后免疫性損傷是發(fā)病機制之一。 本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，心臟射血分數可異常。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現上述表現并正確治療，是降低病死率的關鍵。,.,28,腸道病毒71型（EV71）感染 臨床分期,第4期（心肺功能衰竭期）： 病情繼續(xù)發(fā)

23、展，會出現心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關。 多發(fā)生在病程5天內，年齡以0-3歲為主。臨床表現為心動過速（個別患兒心動過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。 亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現，肺水腫不明顯，出現頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。,.,29,腸道病毒71型（EV71）感染 臨床分期,第5期（恢復期）： 體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數可遺留神經系統(tǒng)后遺癥狀。,.,30,不典型臨床表現衛(wèi)生部201

24、0.06印發(fā),有些患兒臨床表現并不典型，需要細心識別。 下列情況是不典型的臨床表現： 先出皮疹后發(fā)熱。 個別患兒皮疹也出現在膝、肘、腹、背部。 部分患兒沒有發(fā)熱等明顯不適，甚至飲食、起居、活動不受任何影響。 部分患兒除了口腔、手、腳部位出現皮疹外，會有全身癥狀，如低熱、輕度咳嗽、流涕、不愿玩耍等。 部分患兒只有低熱，在口腔、手、足、臀部的某一部位出現皮疹，皮疹數量少，甚至僅有12，需要仔細體查才能發(fā)現。,.,31,重癥病例的早期識別衛(wèi)生部2010.06印發(fā),少數患兒（尤其是小于3歲者）病情進展迅速，在發(fā)病15天左右出現腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等神經系統(tǒng)、呼

25、吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)癥狀，極少數患兒病情危重，可致死亡，存活的患兒也可能留有后遺癥。 手足口病患兒，尤其是年齡低于歲的嬰幼兒，一旦出現以下特征之一，極有可能在短期內發(fā)展為重癥病例。,（1）高熱（38,5C以上）持續(xù)2天以上不退。 （2）發(fā)熱伴有寒戰(zhàn)。 （3）臉色蒼白或變?yōu)榍嘧仙?（4）明顯嘔吐或頭痛。 （5）呼吸淺快。 （6）排除發(fā)熱、哭鬧等因素，心率或呼吸明顯增快。 （7）精神倦怠、萎靡。 （8）咳嗽明顯加劇或喘息。 （9）嗜睡、易驚、煩躁不安或抽搐。,（9）嗜睡、易驚、煩躁不安或抽搐。 （10）肢體抖動、無力或癱瘓。 （11）末梢循環(huán)不良（肢端涼、蒼白或青紫色）。 （12）一般情況雖好，但白

26、細胞計數明顯增高或明顯偏低。 （13）高血糖。 （14）高血壓或低血壓。 （15）臨床或胸片提示合并有肺炎。 （16）心音低鈍或心電圖異常改變，或心肌酶異常。,.,32,EV71感染重癥病例的早期識別衛(wèi)生部2011.05印發(fā),下列指標提示可能發(fā)展為重癥病例危重型： 持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39，常規(guī)退熱效果不佳。 神經系統(tǒng)表現：出現精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現食欲亢進。 呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經源性肺水腫。 循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（140-150次/

27、分，按年齡）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（2秒）。 外周血WBC計數升高：外周血WBC超過15109/L，除外其他感染因素。 血糖升高：出現應激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。 可疑神經系統(tǒng)受累的病例應及早進行腦脊液檢查。 EV71感染重癥病例甄別的關鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時記錄。,.,33,神經系統(tǒng)表現,精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動、肌陣攣 、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激癥（頸抵抗）、腱反射減弱或消失；巴氏征等病理征陽性。 煩躁、驚恐、 不安/

28、手抖/自動癥/過度通氣、燥狂/驚恐、多汗、大汗淋漓/偏身發(fā)汗 危重病例表現為頻繁抽搐、昏迷、急性腦水腫、腦疝、腦干腦炎,.,34,呼吸系統(tǒng)表現,呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 呼吸淺促、困難，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰） 中樞性呼吸-2.AVI/呼吸節(jié)律改變 （中樞性？） 肺水腫(神經源性) 肺出血,.,35,循環(huán)系統(tǒng)表現,面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。 心率增快（甚至超高 心率）或緩慢，心律不整，脈搏淺

29、速、減弱甚至消失 四肢發(fā)涼，大理石樣花紋，指（趾）發(fā)紺，毛細血管再充盈時間明顯延長 。 面色蒼白，口唇發(fā)紺 血壓升高或下降 休克、循環(huán)衰竭 (神經源性？),.,36,其他系統(tǒng)相應癥狀,消化道出血 酶學異常 危重病例可同時出現單個或以上系統(tǒng)癥狀，即腦干腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、腦水腫；肺水腫，肺出血；休克、循環(huán)衰竭、心功能衰竭。 各種狀態(tài)的出現均可迅速致命?。ǜ旄鼉措U-在兒科領域甚至強于SARS!),.,37,易被忽略的皮疹,.,38,少見的皮疹：,橢圓形 類環(huán)形 +脫屑 四代/型同堂？,.,39,超高熱,注意肛溫測量：部分病例皮表闕冷，體溫雖有增高，但往往肛溫顯示超高熱。,.,40,其他

30、癥狀,喉炎？喉喘鳴？ 屈肌緊張？流涎？失語？ 瘋疹? 瘋疹！,.,41,肺出血的危險因素？,呼吸窘迫，呼吸衰竭 超高心率，嚴重末梢循環(huán)障礙，皮膚網格樣大理石紋？ 休克進展迅速，兇險 腦干癥狀 X-ray：肺部滲出性影像學改變 高血糖、白細胞急性弛緩性癱瘓為NPE高危因素，其中高血糖尤為突出 -from: Chang LY, Lin TY, et al. Clinical features and risk factors of pulmonary edema after enterovirus 71 related hand foot and mouth disease A, Lancet,

31、1999,354(9191): 1682-1686.,.,42,重癥病例的實驗室檢查,外周血白細胞 一般病例白細胞計數正常 重癥病例白細胞計數可明顯升高 血生化檢查 部分病例ALT、AST、CK-MB輕度升高 重癥病例血糖可升高 血氣 腦脊液檢查 外觀清亮，壓力增高 白細胞增多（危重病例多核細胞多于單核細胞） 蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常,.,43,重癥病例的物理學檢查,X-ray胸片 雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、形狀大小不一、可融合成大片狀陰影 部分病例單側為著，快速進展為肺門兩側由內向外逐漸變淡的蝴蝶狀大片陰影,.,44,重癥病例的物理學檢查,心電圖 無特異性改變，可見竇性心動過速

32、或過緩，ST-T改變 危重病例心率可高達200bpm以上，少數5060bpm,.,45,重癥病例的物理學檢查,MRI/CT 以腦干、脊髓灰質損害為主,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,53,經顱多普勒超聲（TCD）,顱內血流動力學監(jiān)測 顱內高壓及其危象時出現顱內血流灌注障礙甚至衰竭的三種特征性頻譜：振蕩波、釘子波、血流信號消失,.,54,.,55,手足口病患兒腦水腫顱內高壓危象時TCD監(jiān)測頻譜顯示隨著顱壓增高患兒心縮期雖有血流，但心舒期血流顯著下降，腦灌注顯著下降。,.,56,手足口病患兒腦水腫顱內高壓危象時TCD監(jiān)測頻譜出現的“震蕩波”,.,57,手足

33、口病患兒腦水腫顱內高壓危象時TCD監(jiān)測頻譜出現的“釘子波”,.,58,重癥病例的神經電生理檢查,腦電圖 非特異異常表現：彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波 Cerebral Function Monitor (CFM)大腦功能監(jiān)護 提供大腦新陳代謝、缺血、缺氧、結構異常和神經功能障礙的敏感指征 及時提供關于大腦功能和治療的重要數據 在可逆階段發(fā)現異常變化 治療昏迷和判定大腦嚴重損傷后的預后情況 判定神經圖像的研究、調整保證大腦灌注的治療 發(fā)現無癥狀癲癇發(fā)作，評估癲癇治療情況,.,59,起病初期病人在腦損傷嚴重階段腦電呈現原始腦電圖波形， 以彌漫性中高幅活動為主。aEEG壓縮趨勢圖顯示主波幅上界

34、超過10uV， 下界超過5uV，無明顯周期變化，相對波段功率顯示波段（紅色）占優(yōu)勢,.,60,同上圖病例，經過一段時間的治療后，原始EEG出現睡眠生理波。 aEEG壓縮趨勢圖顯示背景出現明確的睡眠-“覺醒”周期， 相對波段功率仍然顯示以波段（紅色）占優(yōu)勢。,.,61,腦干誘發(fā)電位（BAEP）,表現為聽覺神經通路顱內段病損：波改變如各波潛伏期延長，波間期延長，波幅下降甚至波形分化不良。提示腦干功能損傷，波形消失（無分化）則預后不佳 BAEP出現異常時，CT/MRI檢查通常未出現異常影像 TCD、BAEP、CFM均可床邊實時監(jiān)測，及時提供病人中樞神經系統(tǒng)血流灌注、腦干傳導功能及大腦電生理功能狀態(tài)，

35、對于危重病例尤其需要生命支持病例其作用大大優(yōu)于大腦影像學檢查,.,62,雙側聽神經通路的-波未見分化提示橋腦以上（至中腦段）腦干聽覺傳導路被破壞,.,63,神經系統(tǒng)監(jiān)測與評估,瞳孔 眼底 生命體征（心跳、呼吸、血壓） 修訂Glasgow評分 TCD 腦干聽覺誘發(fā)電位 腦電監(jiān)測,.,64,呼吸、循環(huán)系統(tǒng)臨床監(jiān)測與評估,心跳、呼吸、脈搏、血壓監(jiān)測 心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測 尿量 體溫 毛細血管再充盈時間 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測 動脈血壓 中心靜脈壓 胸片,.,65,臨床實驗室監(jiān)測與評估,血氣（根據病情和條件查外周動、靜脈血氣；中央靜脈血氣，對休克的判斷十分重要） 電解質（指導維持有效晶體滲透壓） 白細

36、胞計數 快速血糖 乳酸 胸片,.,66,急性期主要死亡原因,腦干功能衰竭 神經源性肺水腫 肺出血 急性腦水腫 顱高壓危象（腦疝） 心功能衰竭、循環(huán)功能衰竭 1998年臺灣報道近13萬兒童感染手足口病，流行期間重癥病例405例，78例死亡，其中83%直接死于急性肺水腫肺出血 -From: Lin TY,Cheng LY,et al.The 1998 interovirus 71 outbreak in Taiwan: pathogenesis and management J. Clin Infcet Dis 2002,34(Suppl 2):S52-57.,.,67,EV71感染 治療要點,第

37、1期： 無須住院治療，以對癥治療為主。 門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現EV71感染重癥病例的早期表現，應當立即就診。,.,68,EV71感染 治療要點,第2期： 使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內高壓； 適當控制液體入量； 對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現或病情進展較快的病例可酌情應用丙種球蛋白。 密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例。,.,69,EV71感染 治療要點,第3期： 應收入ICU治療。 在第2期治療基礎上，阻斷交感神經興奮性，及時應用血管活性藥物，如米力農、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。 酌情應用丙

38、種球蛋白、糖皮質激素。 不建議預防性應用抗菌藥物。,.,70,EV71感染 治療要點,第4期： 在第3期治療基礎上，及早應用呼吸機，進行正壓通氣或高頻通氣。 肺水腫和肺出血病例，應適當增加呼氣末正壓（PEEP）； 不宜頻繁吸痰。 低血壓休克患者可應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。 嚴重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。,.,71,EV71感染 治療要點,第5期： 給予支持療法，促進各臟器功能恢復； 肢體功能障礙者給予康復治療； 個別病例需長期機械通氣治療以維持生命。,.,72,EV71感染 治療措施,一般治療。 注意隔離，避免交叉感染； 清淡飲食，做好口腔和皮膚護理； 藥

39、物及物理降溫退熱； 保持患兒安靜； 驚厥病例使用地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等抗驚厥； 吸氧，保持氣道通暢； 注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質平衡。,.,73,EV71感染 治療措施,液體療法。 EV71感染重癥病例可出現腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應適當控制液體入量。 在脫水降顱壓的同時限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kgd）（脫水劑不計算在內），建議勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）。注意維持血壓穩(wěn)定。 第4期：休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水10-20ml/kg進行液體復蘇，30分鐘內輸入，此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 有

40、條件的醫(yī)療機構可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、脈搏指數連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導補液。,.,74,EV71感染 治療措施,脫水藥物應用 應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。 無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主； 如患者出現休克和循環(huán)衰竭，應在糾正休克、補充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。,.,75,脫水藥物應用,高滲脫水劑： 20甘露醇0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2 g/（kg次），2-4h一次。

41、10甘油果糖0.5-1.0 g/（kg次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時作用最強，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。 利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進行評估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機）。 人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時間較長。用法：0.4 g/（Kg次），常與利尿劑合用。,.,76,血管活性藥物使用,第3期： 此期血流動力學常是高動力高阻力，表現為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴血管藥物為主。 常用米力

42、農注射液：負荷量50-75g /kg，維持量 0.25-0.75g /（kgmin），一般使用不超過72小時。 血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20g/（kgmin），或硝普鈉0.5-5g/（kgmin），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調整至合適劑量。,.,77,兒童嚴重高血壓定義,.,78,血管活性藥物使用,第4期：治療同第3期。 如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴張劑，可使用正性肌力及升壓藥物?？山o予多巴胺（5-15g /kgmin）、多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）、腎上腺素（0.05-2g/kgmin）、去甲腎上腺素（0.0

43、5-2g /kgmin）等。 兒茶酚胺類藥物應從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。 以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24g /kg負荷劑量靜注，而后以0.1g /kgmin維持）、血管加壓素（每4小時靜脈緩慢注射20g/kg，用藥時間視血流動力學改善情況而定）等。,.,79,靜脈丙種球蛋白（IVIG）應用,IVIG治療EV71感染重癥病例的確切療效尚缺乏足夠的循證醫(yī)學證據。 基于文獻報道和多數臨床專家經驗，第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴重的病例可考慮使用。 第3期應用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應用指征為：精神萎靡、肢體抖動頻繁

44、；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0 g/（kgd）（連續(xù)應用2天）應用。 第4期使用IVIG的療效有限。 目前，已有國內企業(yè)生產出特異性EV71免疫球蛋白和含有EV71中和抗體的IVIG，但尚未應用于臨床。,.,80,糖皮質激素,多數專家認為，糖皮質激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學證據支持。 第2期一般不主張使用糖皮質激素。 第3期和第4期可酌情給予糖皮質激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd），氫化可的松3-5 mg/（kgd），地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd）。 病情穩(wěn)定后，盡早停用。