1、連續(xù)心排血量CCO監(jiān)測的意義與臨床應(yīng)用,王義軍 安貞愛德華心血管手術(shù)血流動力學(xué)監(jiān)測應(yīng)用學(xué)習(xí)班 2007.10,本次課程的內(nèi)容,CO生理學(xué)原理（基礎(chǔ)概念） CO與SVO2 、DO2 、VO2 、RVEDV的關(guān)系（綜合概念） CCO的測定（方法概念） CCO的意義和應(yīng)用（臨床概念）,CO生理學(xué)原理,心室每分鐘輸出到周圍循環(huán)的血量 COSVHR56L/min CICO/BSA2.53.5L/(minm2) Fick質(zhì)量守恒定律 染料指示劑法 多普勒超聲 溫度稀釋法 微創(chuàng)(動脈波)測量法,心排血量（CO）,CO生理學(xué)原理,心排量（CO）的調(diào)節(jié),每搏量,心率,前負(fù)荷,后負(fù)荷,心肌收縮力,心室壁異常活動,

2、CO生理學(xué)原理,心率的調(diào)節(jié) 正常心率118次/min0.57年齡 交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)自主調(diào)節(jié)竇房結(jié)和房室結(jié) 心室受體接受有髓鞘迷走神經(jīng)傳入纖維的支配,CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）,前負(fù)荷定義：心室在舒張末期的血液容量,前負(fù)荷,RV 前負(fù)荷 CVP/RA正常值： 26 mmHg,LV 前負(fù)荷 PDA正常值： 815 mmHg PAWP/LAP正常值： 612 mmHg,CO生理學(xué)原理,每博量的調(diào)節(jié),CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）,后負(fù)荷 定義：心室收縮期射血進(jìn)入體循環(huán)或肺循環(huán)時心肌纖維的壓力或阻力 RV：肺循環(huán)阻力 LV：體循環(huán)阻力,CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）,后負(fù)荷的臨床測定,左心室后

3、負(fù)荷 體循環(huán)阻力（SVR） SVR 正常值：8001200 dynes/sec/cm-5,MAPRAP,CO, 80,CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）,右心室后負(fù)荷 肺循環(huán)阻力（PVR） PVR 正常值：250 dynes/sec/cm-5,MPAPPAWP,CO, 80,后負(fù)荷的臨床測定,CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）,心肌收縮力 心肌的變性肌力狀態(tài) 心肌纖維縮短的速度和舒張,CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）,增強(qiáng)心肌收縮性的因素 興奮交感神經(jīng)收縮 心率 抑制副交感神經(jīng)心率 使用增強(qiáng)心肌收縮性的藥物 抑制心肌收縮性的因素 興奮副交感神經(jīng)收縮 心率 抑制交感神經(jīng)阻斷兒茶酚胺 心肌缺血、梗死，低氧血

4、癥和酸中毒 使用抑制心肌收縮性藥物,CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）,心肌收縮力評估,收縮力,每搏量,每搏指數(shù),右 心 室 每搏功指數(shù) （RVSWI = SVI x （MPAP- RAP）x 0.0136） 正常值： 510 gm-m/m2/beat,左 心 室 每搏功指數(shù) （LVSWI = SVI x （MAP- PAWP）x 0.0136） 正常值： 4565 gm-m/m2/beat,CO生理學(xué)原理（每搏量的調(diào)節(jié)）,心室壁異常活動 左心室壁運(yùn)動異常：冠心病、二尖瓣狹窄 瓣膜動能異常,CO生理學(xué)原理（END）,CO增加的原因 心率增快 左心室容量增加（前負(fù)荷 ） 回心血量增加 外周血管擴(kuò)張（

5、后負(fù)荷 ） 內(nèi)、外性兒茶酚胺,CO減少的原因 心率變慢（興奮副交感） 前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮性減退,CO的綜合概念,CO與SvO2 SvO2是組織氧合受損害的有代表性的最早的指標(biāo) SvO2SaO2 SvO2 CO SvO2 CO ,VO2,COKHB,CO與DO2VO2,管理危重病人的一個最重要的目標(biāo)：就是要最大化氧運(yùn)輸來預(yù)防組織缺氧的發(fā)生。 DO2CaO2CO VO2（CaO2CvO2）CO DO2CO DO2CO,CO的綜合概念,CO的綜合概念,CO與RVEDV EDV是左心室收縮前或在舒張末期時伸展心肌纖維的血液容量，RVEDV是前負(fù)荷的最重要標(biāo)志。 RVEDVRAP/CVP CEDV

6、SV/EF CVEDVCO CVEDVCO,連續(xù)心排量測定 （CCO）,CCO 的原理,熱稀釋 導(dǎo)管的熱敏阻絲加熱周圍的血液 產(chǎn)生溫暖的注射來代替冷注射 產(chǎn)生一條沖刷曲線 曲線下的面積仍然和心排量相等,STAT 模式 / CCO顯示法時間平均法,CCO 和 Bolus 比較,和標(biāo)準(zhǔn)的肺動脈導(dǎo)管一樣安全 消除了任何和 bolus 技術(shù)有關(guān)的潛在的感染控 制問題 心內(nèi)不注入冰水 比 bolus 心排量更加準(zhǔn)確 相對于 bolus 心排量，節(jié)約了醫(yī)務(wù)人員的時間 排除了和 bolus 技術(shù)相關(guān)的一些不準(zhǔn)確性,CCO的臨床意義和應(yīng)用,CCO的臨床意義和應(yīng)用,連續(xù)心排量和 SvO2 的臨床應(yīng)用 提供對心臟

7、功能的自動、連續(xù)的評估 排除了手動 Bolus 測定心排量的需要 提供更多的最新的信息來預(yù)防危象 發(fā)生病情變化時，馬上干預(yù) 評估病人對于干預(yù)的反應(yīng),CCO的臨床意義和應(yīng)用,分析臨床CCO的原則 堅(jiān)持臨床病人個體差異性原則 綜合其他血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析 對有心內(nèi)異常壓力、分流和心律失 常的病人要具體分析 注意自主呼吸和機(jī)械呼吸的差別,CCO的臨床意義和應(yīng)用,例 1 房顫對心排量的影響,規(guī)則的竇性節(jié)律,例 2 前負(fù)荷改變：血漿,CCO的臨床意義和應(yīng)用,CCO的臨床意義和應(yīng)用例 3 氣管插管拔除后,CCO的臨床意義和應(yīng)用,例4-1 CCO 合適嗎？,一個 56 歲的老年男性，“常規(guī)”冠脈搭橋手術(shù)

8、（CABG）。送到 ICU 時狀態(tài)穩(wěn)定,CCO的臨床意義和應(yīng)用,例4-2 CCO 合適嗎？,一個 56 歲的老年男性，“常規(guī)”冠脈搭橋手術(shù) （CABG）,CCO的臨床意義和應(yīng)用例5-1,一個 50 歲的男性，心肌缺血，監(jiān)測如下： 其 CCO 適合他的組織需求嗎？ a. 適合 b. 不適合 解釋 ,8 / 10 胸痛 HR 128 BPM CCO 6.2 L/min MAP 88 mmHg,CVP 6 mmHg SaO2 94% SvO2 51% PAOP 16 mmHg,CCO的臨床意義和應(yīng)用,例5-2,HR 115 BPM CCO 5.1 L/min MAP 84 mmHg PAOP 13 mmHg,CVP 5 mmHg SaO2 95% SvO2 61%,在應(yīng)用硝酸甘油和硫酸嗎啡治療后，病人 主訴其胸痛為 3 / 10 ，監(jiān)測如下： 他的情況是： a. 好轉(zhuǎn) b. 惡化 解釋 ,例 6,一個 20 歲的男性，腹部有一個槍擊傷口，監(jiān)測如下： 該病人有一種代償反應(yīng)： a. 高心排量，低 SvO2，正常的 CCO / 氧攝取 b. 高心排量，高 SvO2，氧攝取差 c. 正常心排量，高 SvO2 ，不需要氧 d. 正常心排量，正常 SvO2 ，正常的氧攝取,HR 158 BPM CCO 10.2 L/min MAP 68 mm