1、第八章 腦血管疾病,Cerebrovascular Diseases,本章重點(diǎn),頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 重組組織型纖溶酶原激活劑：0.9mgkg，總量小于90mg， 10%劑量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,腦血栓形成治療（三）,急性缺血性卒中，無(wú)昏迷 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，MRI指導(dǎo)下可延長(zhǎng)至6小時(shí) 年齡=18歲 CT未顯示病灶，排除顱內(nèi)出血 患者或家屬同意,超早期溶栓 治療適應(yīng)證,腦血栓形成治療（三）,TIA單次發(fā)作或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微 病史及體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后BP185/110mmHg CT示出血、腦水腫、占位效應(yīng)及血管畸形 14日內(nèi)進(jìn)行過(guò)手術(shù)及外傷、活動(dòng)性出血 正

2、抗凝治療或48小時(shí)前曾用肝素 血液系統(tǒng)疾病、凝血障礙,超早期溶栓治療禁忌證,腦血栓形成治療（三）,超早期溶栓治療并發(fā)癥,繼 發(fā) 出 血,再灌 注損 傷和 腦水 腫,再 閉 塞,腦血栓形成治療（三）,治療,(2) 超早期溶栓治療,尿激酶(UK) 50150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注,1) 靜脈溶栓療法,肝素低分子肝素華法令等 監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間&凝血酶原時(shí)間 準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K硫酸魚(yú)精蛋白),治療,3 抗凝治療,降解血纖維蛋白原增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纖酶(Defibrase) 安克洛(A

3、ncrod) 蚓激酶,治療,4 降纖治療,急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi), Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和復(fù)發(fā)率 與溶栓&抗凝藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn),治療,5 抗血小板治療,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),自由基清除劑：V.EV.C 阿片受體阻斷劑: 納洛酮 電壓門(mén)控性鈣通道阻斷劑 興奮性氨基酸受體阻斷劑 鎂離子 早期(2h)頭部&全身亞低溫,治療,許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效, 臨床療效不肯定,(6) 腦保護(hù)治療,擴(kuò)血管藥: 急性期宜慎用或不用 缺血區(qū)血管麻痹&過(guò)度灌流腦內(nèi)盜血,治療,(7) 其它藥物,中藥制劑(銀杏川芎嗪三七葛根丹參) 有活

4、血化瘀作用, 尚缺乏大樣本臨床研究,幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng) &腦疝形成征象開(kāi)顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù),治療,(8) 外科治療,早期進(jìn)行, 個(gè)體化原則 制定短期&長(zhǎng)期治療計(jì)劃 分階段因地制宜選擇治療方法 進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練,治療,(9) 康復(fù)治療,降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 提高生活質(zhì)量&重返社會(huì),盡早預(yù)防性治療危險(xiǎn)因素 (高血壓糖尿病心房纖顫頸動(dòng)脈狹窄等) Aspirine 50100mg/d 氯吡格雷 75mg/d 對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防有肯定效果,治療,(10) 預(yù)防性治療,SU由多科醫(yī)師護(hù)士治療師參與, 經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)融卒 中急救治療護(hù)理&康復(fù)等為一體

5、使病人得到及時(shí)規(guī)范的診斷&治療 有效降低病死率和致殘率 改善預(yù)后提高生活質(zhì)量縮短住院時(shí)間&減少花費(fèi) 有利于出院后管理和社區(qū)治療,治療,(11) 卒中單元(stroke unit, SU),大面積腦梗死小腦梗死椎基底動(dòng)脈主干梗死 &病情不穩(wěn)定腦梗死病人均應(yīng)進(jìn)入SU治療,第四節(jié) 腔隙性梗死 Lacunar Infarct,腔隙性梗死-長(zhǎng)期高血壓引起 腦深部白質(zhì)&腦干穿通動(dòng)脈病變和閉塞 缺血性微梗死形成腔隙,概念,最常見(jiàn)的高血壓性腦血管病變 約占腦梗死20%, 許多病例無(wú)臨床癥狀,Fisher提出21種腔隙綜合征 CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難,高血壓小動(dòng)脈硬化&透明變性管腔閉塞 舒張壓增高

6、是多發(fā)性腔隙性梗死的主要原因,病因&發(fā)病機(jī)制,不完全清楚,大腦中動(dòng)脈&基底動(dòng)脈粥樣硬化 形成小血栓阻塞深穿支動(dòng)脈,病因&發(fā)病機(jī)制,血壓突然下降使已狹窄的動(dòng)脈缺血小梗死,空氣動(dòng)脈粥樣硬化斑等小栓子阻塞小動(dòng)脈 微栓子常見(jiàn)來(lái)源-頸動(dòng)脈顱外段粥樣硬化斑塊,紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥高凝狀態(tài)等,腔隙灶-不規(guī)則圓形卵圓形狹長(zhǎng)形 直徑多為34mm,病理,病變血管: 100200mm直徑深穿支 常見(jiàn)豆紋A丘腦深穿動(dòng)脈基底動(dòng)脈旁中線(xiàn)支,病灶-基底節(jié)核團(tuán)腦橋內(nèi)囊后肢 腔隙-含液體小腔洞軟化灶,1. 中老年高血壓病患者, 男性較多 常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病 約20%的病例TIA樣起病,臨床表現(xiàn),2. 多樣性臨床綜合征

7、特點(diǎn)-癥狀較輕體征單一預(yù)后較好,常見(jiàn) 輕偏癱, 程度相同, 可伴面癱 不伴感覺(jué)視覺(jué)障礙失語(yǔ) 腦干病變無(wú)眩暈耳鳴眼震復(fù)視 2w內(nèi)開(kāi)始恢復(fù),臨床表現(xiàn),四種經(jīng)典的腔隙綜合征,(1) 純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,內(nèi)囊后肢&腦橋病變,合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 臨床易誤診為腦梗死,臨床表現(xiàn),PMH有7種少見(jiàn)變異型,病灶,豆紋動(dòng)脈閉塞 內(nèi)囊膝部 后肢 鄰近放射冠白質(zhì),PMH不伴面癱 病初可輕度眩暈舌麻舌肌無(wú)力,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,椎動(dòng)脈&深穿支閉塞 一側(cè)延髓錐體微梗死,合并水平凝視麻痹,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,腦橋下部旁中線(xiàn)動(dòng)脈閉塞 腦橋旁中線(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)

8、構(gòu)受累短暫性一個(gè)半綜合征,合并動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,大腦腳中部病灶累及 動(dòng)眼神經(jīng)傳出纖維,合并外展神經(jīng)交叉癱,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,腦橋下部旁中線(xiàn)區(qū)病灶累及 外展神經(jīng)傳出纖維,伴精神混亂急性發(fā)作 注意力記憶力障礙,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,內(nèi)囊前肢&后肢前部 丘腦額葉聯(lián)系纖維,閉鎖綜合征 四肢癱不能講話(huà), 眼球垂直運(yùn)動(dòng)保留,臨床表現(xiàn),PMH變異型,病灶,雙側(cè)內(nèi)囊&腦橋病變 皮質(zhì)脊髓束受損導(dǎo)致雙側(cè)PMH,較常見(jiàn) 特點(diǎn): 偏身感覺(jué)缺失, 可伴感覺(jué)異常 (麻木燒灼感刺痛 僵硬感) 病灶: 丘腦腹后核內(nèi)囊后肢放射冠后部延髓背外側(cè),臨床表現(xiàn),(2) 純感覺(jué)性卒中(pu

9、re sensory stroke, PSS),病變對(duì)側(cè)PMH伴小腦性共濟(jì)失調(diào) 偏癱下肢重(足踝部明顯), 上肢輕, 面部最輕 指鼻試驗(yàn)跟膝脛試驗(yàn)(+),臨床表現(xiàn),(3) 共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis, AH),腦橋基底部上1/3與下2/3交界處 內(nèi)囊后肢&顳枕橋束 放射冠&半卵圓中心(皮質(zhì)腦橋束&錐體束),病灶,起病突然, 癥狀迅速達(dá)高峰 構(gòu)音障礙吞咽困難病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 對(duì)側(cè)手無(wú)力&精細(xì)動(dòng)作笨拙(書(shū)寫(xiě)易發(fā)現(xiàn)) 指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)輕度平衡障礙,臨床表現(xiàn),(4) 構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),腦橋

10、基底部上1/3與下2/3交界處 -基底動(dòng)脈旁中線(xiàn)支閉塞 內(nèi)囊膝部,病灶,可視為AH變異型,以偏身感覺(jué)障礙起病, 再出現(xiàn)輕偏癱,臨床表現(xiàn),(5) 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotor stroke, SMS),病灶,丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢 丘腦膝狀體動(dòng)脈分支&脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞,嚴(yán)重精神障礙 癡呆 假性球麻痹 雙側(cè)錐體束征 類(lèi)帕金森綜合征 尿便失禁,臨床表現(xiàn),(6) 腔隙狀態(tài)(lacunar state),表現(xiàn),-多發(fā)性腔隙性梗死,CT可見(jiàn)內(nèi)囊基底節(jié) 區(qū)皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè) &多數(shù)圓形卵圓形 病灶邊界清晰 無(wú)占 位效應(yīng) MRI顯示更清晰 CSF檢查正常 EEG無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),輔助檢查,圖8-9

11、MRI顯示腔隙性梗死,中老年發(fā)病, 長(zhǎng)期高血壓病史 臨床表現(xiàn)符合腔隙綜合征之一 CT或MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常 預(yù)后良, 多在短期內(nèi)恢復(fù),診斷&鑒別診斷,1. 診斷,小量腦出血&腦橋出血 脫髓鞘病 囊蟲(chóng)病 Moyamoya病 腦膿腫 頸動(dòng)脈顱外段閉塞 轉(zhuǎn)移瘤,2. 鑒別診斷,診斷&鑒別診斷,注意與非缺血性梗死腔隙綜合征鑒別,目前尚無(wú)有效的療法 有效控制高血壓&各種類(lèi)型腦動(dòng)脈硬化 減少腔隙性卒中發(fā)病, 是預(yù)防本病的關(guān)鍵 擴(kuò)血管藥如脈栓通, 增加腦血液供應(yīng) 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 鈣離子拮抗劑如尼莫地平減少血管痙攣 改善腦血液循環(huán), 降低腔隙性梗死復(fù)發(fā)率 活血化瘀類(lèi)

12、中藥 控制吸煙糖尿病高脂血癥等危險(xiǎn)因素,治療,本病預(yù)后良好 多數(shù)病例病后23月恢復(fù) 死亡率&致殘率較低, 復(fù)發(fā)率較高,預(yù)后,第五節(jié) 腦栓塞 Cerebral Embolism,各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū) 腦組織缺血壞死&腦功能障礙,概念,栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15%,1. 病因,心源性: 占60%75%, 常見(jiàn)病因-心房顫動(dòng),病因&病理,根據(jù)栓子來(lái)源,栓子來(lái)源 風(fēng)濕性心瓣膜病 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù) 心臟導(dǎo)管二尖瓣脫垂&鈣化 先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子),病因&病理,非心源性 動(dòng)脈

13、粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓氣栓 血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落 頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見(jiàn)) 肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài),1. 病因,來(lái)源不明:約30%的腦栓塞,成人腦血流量約占心血輸出量的20% 腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50% 腦栓塞占心源性栓子的90%, 可反復(fù)發(fā)生 常為全身動(dòng)脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn),病因&病理,1. 病因,腦栓塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng), 大腦中動(dòng)脈多見(jiàn) 病理改變與腦血栓形成基本相同 栓子多發(fā)易碎移動(dòng)性&可能帶菌(細(xì)菌栓子) 可伴腦炎腦膿腫局限性動(dòng)脈炎細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 脂肪空氣栓子腦內(nèi)多發(fā)小栓塞 寄生蟲(chóng)性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體&蟲(chóng)卵 可見(jiàn)肺脾腎腸系膜皮膚鞏膜栓塞 約

14、30%腦栓塞合并出血,病因&病理,2. 病理,腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣嚴(yán)重腦梗死,高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn) 活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無(wú)先兆 起病瞬間即達(dá)到高峰, 多呈完全性卒中, 常見(jiàn)癲 癇發(fā)作 如病人有心瓣膜病心內(nèi)膜炎心臟肥大心律失 ?；蚨嘣钚阅X梗死等體征, 提示為心源性栓子,栓塞性卒中的臨床表現(xiàn),要點(diǎn)提示,1. 腦栓塞青壯年多見(jiàn) 活動(dòng)中急驟發(fā)病而無(wú)先兆, 局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 多表現(xiàn)完全性卒中, 意識(shí)模糊&清楚,臨床表現(xiàn),頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫顱內(nèi)壓增高腦疝&昏迷, 常見(jiàn)癇 性發(fā)作,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷,2. 腦栓塞 前循環(huán)約占4

15、/5 偏癱(上肢重)偏身感覺(jué)障礙失語(yǔ) &局灶性癲癇發(fā)作 后循環(huán)約占1/5 眩暈復(fù)視交叉癱&四肢癱共濟(jì)失調(diào)飲水嗆 吞咽困難構(gòu)音障礙,臨床表現(xiàn),大腦后動(dòng)脈栓塞同向性偏盲&皮質(zhì)盲 基底動(dòng)脈主干栓塞突然昏迷四肢癱 &基底動(dòng)脈尖綜合征,臨床表現(xiàn),大多數(shù)病人伴風(fēng)心病冠心病&嚴(yán)重心律失常 心臟手術(shù)長(zhǎng)骨骨折血管內(nèi)治療等栓子來(lái)源,肺栓塞(氣急發(fā)紺胸痛咯血胸膜摩擦音) 腎栓塞(腰痛血尿) 腸系膜栓塞(腹痛便血) 皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑),常伴,1. CT MRI檢查可顯示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案,輔助檢查,MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞,2. 腰穿腦壓正常

16、 出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細(xì)胞 感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高 (早期粒細(xì)胞為主, 晚期淋巴細(xì)胞為主) 脂肪栓塞CSF可見(jiàn)脂肪球,輔助檢查,3. ECG確定心肌梗死風(fēng)心病心律失常 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀,輔助檢查,頸動(dòng)脈源性栓塞 頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊,驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性體征 可伴癇性發(fā)作 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子來(lái)源,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,合并其他臟器栓塞更支持診斷,CTMRI可確定腦栓塞部位數(shù)目伴發(fā)出血等,注意與血栓性腦梗死腦出血鑒別 起病過(guò)程極迅速&栓子來(lái)源可提供腦栓塞證據(jù),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,1. 一般治療與腦血栓

17、形成相同,治療,頸內(nèi)動(dòng)脈&大腦中動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死 嚴(yán)重腦水腫&繼發(fā)腦疝 小腦梗死易發(fā)生腦疝 積極脫水降顱壓治療, 必要時(shí)去顱瓣減壓術(shù),房顫可用抗心律失常藥物 心源性腦栓塞發(fā)病后數(shù)h內(nèi)用血管擴(kuò)張劑罌粟堿 麥全冬定600900mg i.v滴注,2. 抗凝治療 房顫或有心源性栓子動(dòng)脈夾層&高度狹窄 可用肝素預(yù)防再栓塞 定期監(jiān)測(cè)凝血功能&調(diào)整劑量 肝素華法令用法見(jiàn)第二節(jié),治療,栓塞復(fù)發(fā)的高度風(fēng)險(xiǎn)可完全抵消出血風(fēng)險(xiǎn) 腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸,3. 氣栓處理 患者取頭低左側(cè)臥位 減壓病-高壓氧治療, 減少氣栓, 增加腦含氧量 氣栓引起癲癇發(fā)作-抗癲癇治療, 嚴(yán)密觀察 脂肪栓-擴(kuò)容劑

18、血管擴(kuò)張劑靜脈滴注 感染性栓塞-選用足量有效的抗生素,治療,腦栓塞急性期病死率5%15% 多死于嚴(yán)重腦水腫腦疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致腦栓塞預(yù)后差 腦栓塞病人病后10日內(nèi)復(fù)發(fā)率10%20%,預(yù)后,第六節(jié) 腦出血 Intracerebral hemorrhage, ICH,原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%30%,概念,高血壓-最常見(jiàn)病因,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞病) 腦淀粉樣血管病 動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動(dòng)脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療,

19、長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致深穿支動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤 急性高血壓(血壓突然升高),病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出 腦出血的好發(fā)部位, 外側(cè)支稱(chēng)為出血?jiǎng)用} 旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出 受高壓血流沖擊, 易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦動(dòng)脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn), 腦出血分兩型: 穩(wěn)定型-血腫形態(tài)規(guī)則, 密度均一 活動(dòng)型-形態(tài)不規(guī)則, 密度不均,多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于 淀粉樣血管病 血液病 腦腫瘤,出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期 臨床癥狀體征可加重 神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫 引起腦組織受

20、壓, 而不是破壞 故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù),病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖 上：冠狀面 下：水平面,病理,高血壓性腦出血發(fā)生部位 基底節(jié)區(qū)約70% 腦葉腦干小腦齒狀核各 10%,腦深穿支動(dòng)脈可見(jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤,病理,豆紋動(dòng)脈-42% 基底動(dòng)脈腦橋支-16% 大腦后動(dòng)脈丘腦支-15% 小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)-12% 頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支-10%,高血壓性腦出血好發(fā)部位,殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室 血液充滿(mǎn)腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔 丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室 向外損傷內(nèi)囊 腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室,病理,非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)

21、下 腦淀粉樣血管病 動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病,出血側(cè)半球腫脹充血 血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室 出血灶形成不規(guī)則空腔 中心充滿(mǎn)血液&紫色葡萄漿狀血塊 周?chē)鷫乃滥X組織瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶炎細(xì)胞浸潤(rùn) 血腫周?chē)X組織受壓, 水腫明顯 較大血腫引起腦組織&腦室移位變形腦疝形成,病理,幕上半球出血, 血腫向下擠壓 丘腦下部&腦干移位變形小腦幕疝 中線(xiàn)結(jié)構(gòu)(丘腦下部&腦干)下移中心疝 幕下腦干&小腦大量出血枕大孔疝,病理,腦疝是腦出血最常見(jiàn)的直接死因,1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動(dòng)激動(dòng)時(shí)發(fā)病, 多無(wú)預(yù)兆 劇烈頭痛嘔吐血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰,臨床表現(xiàn),癥狀體

22、征因出血部位&出血量而異 輕偏癱是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀 約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作, 常為局灶性 重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷,表8-3 高血壓性腦出血臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn),2. 常見(jiàn)臨床類(lèi)型&特點(diǎn)(表8-3),殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位 外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維,臨床表現(xiàn),典型可見(jiàn)三偏征 (病灶對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺(jué)缺失&偏盲) 大量出血意識(shí)障礙 穿破腦組織進(jìn)入腦室血性CSF,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),殼核出血-豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂 較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損 持續(xù)性同向性偏盲 可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能 主側(cè)半球可有失語(yǔ),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),

23、丘腦出血-丘腦膝狀體動(dòng)脈 &丘腦穿通動(dòng)脈破裂 較明顯感覺(jué)障礙 短暫的同向性偏盲 可產(chǎn)生失語(yǔ)癥,(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),上下肢癱瘓較均等 深感覺(jué)障礙較突出 大量出血損及中腦上視中樞眼球向下偏斜 (凝視鼻尖) 意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重 出血波及丘腦下部&破入第三腦室 昏迷加深瞳孔縮小去皮質(zhì)強(qiáng)直等 累及丘腦底核&紋狀體偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng),丘腦出血特點(diǎn),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,臨床表現(xiàn),尾狀核頭出血 較少見(jiàn), 頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛嘔吐輕度腦膜刺激征 無(wú)明顯癱瘓, 偶見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 臨床常易忽略, 偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),(1) 基底節(jié)區(qū)出血,腦動(dòng)靜脈畸形Moyamoya病血管淀粉樣變性 腫瘤

24、 頭痛嘔吐失語(yǔ)癥視野異常腦膜刺激征 癲癇發(fā)作較常見(jiàn), 昏迷少見(jiàn),臨床表現(xiàn),(2) 腦葉出血,頂葉出血-常見(jiàn), 偏身感覺(jué)障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血-偏癱Broca失語(yǔ)摸索等 顳葉出血-Wernicke失語(yǔ)精神癥狀 枕葉出血-對(duì)側(cè)偏盲,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出血,大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷四肢癱去大腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物 中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱) 中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng)) 通常在48h內(nèi)死亡,基底動(dòng)脈腦橋支破裂 出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間,臨床表現(xiàn),(3) 腦橋出

25、血,小量出血 交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱 兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹 可無(wú)意識(shí)障礙, 可恢復(fù)較好,臨床表現(xiàn),中腦出血,罕見(jiàn) 輕癥: 一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber 綜合征 重癥: 深昏迷四肢弛緩性癱, 迅速死亡, CT可 確診,小腦齒狀核動(dòng)脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐枕部劇烈頭痛&平衡障礙等 無(wú)肢體癱瘓 病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,臨床表現(xiàn),(4) 小腦出血,小量出血: 一側(cè)肢體笨拙行動(dòng)不穩(wěn)共濟(jì)失調(diào)& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&腦干受壓征象 周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹?xún)裳勰暡≡顚?duì)側(cè) 瞳孔小而光反應(yīng)存在肢體癱&病理反射 晚期瞳孔散大, 中

26、樞性呼吸障礙, 枕大孔疝死亡 暴發(fā)型: 發(fā)病立即昏迷, 與腦橋出血不易鑒別,占腦出血的3%5% 腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,小量腦室出血(多數(shù)) 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性CSF 無(wú)意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征 酷似SAH, 可完全恢復(fù), 預(yù)后好,大量腦室出血 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐 四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔, 眼球分離斜視&浮動(dòng) 病情危篤, 迅速死亡,臨床表現(xiàn),(5) 原發(fā)性腦室出血,CT檢查-首選 圓形&卵圓形均勻高密度血腫, 邊界清楚 可顯示穿破腦室血腫周?chē)[帶占位效應(yīng) 腦室鑄型(大量積血)腦室擴(kuò)張 血腫吸收低密度&囊性變

27、,圖8-11 CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶,輔助檢查,1. CT檢查,分辨45w的腦出血(CT不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象,輔助檢查,2. MRI檢查,根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血 時(shí)間 超急性期(02h): T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào) 與腦梗死不易區(qū)別 急性期(248h): T1WI等信號(hào), T2WI低信號(hào) 亞急性期(3d3w): T1T2WI均高信號(hào) 慢性期(3w): T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào),輔助檢查,2. MRI檢查,腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 Moyamoya病 血管炎,輔助檢查,3. 數(shù)字減影腦血管造影(DSA),檢出,無(wú)C

28、T檢查條件 無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn),輔助檢查,4. CSF檢查,腦壓增高 CSF洗肉水樣,注意腦疝風(fēng)險(xiǎn) 疑診小腦出血不腰穿,中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙 CT檢查可以確診,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,高血壓性殼核丘腦腦葉出血須與 腦梗死腦栓塞后出血鑒別(CT),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,小腦出血可酷似腦干&小腦梗死 (CT, MRI),發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位 診斷線(xiàn)索-外傷史 額極&顳極常見(jiàn) CT可顯示血腫,(2) 外傷性腦出血(閉合性頭部外傷),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,全身性中毒(酒精藥物CO) 代謝性疾病(糖

29、尿病低血糖肝昏迷尿毒癥) 鑒別診斷, 線(xiàn)索-,(3) 腦出血(突然發(fā)病迅速昏迷)須與,CT檢查,病史,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率,安靜臥床 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識(shí)變化 保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上) 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位,1. 內(nèi)科治療,治療,Bp是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 (ICP維持正常腦血流量) 降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死 高血壓可使腦水腫惡化,治療,血壓處理-合理降壓(舒張壓約100mmHg),腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持35d或更長(zhǎng)時(shí)間消退 ICP增高, 導(dǎo)致腦疝-腦出血主要死因 皮質(zhì)類(lèi)固醇減輕腦水腫&降

30、低ICP(有效證據(jù)不充分) 脫水藥-20%甘露醇10%復(fù)方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿(表8-4),(2) 控制血管源性腦水腫,治療,表8-4 腦水腫的藥物治療,治療,高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見(jiàn) 早期(3h)可給予 抗纖溶藥：6-氨基已酸止血環(huán)酸等 立止血,(3) 止血藥,治療,日液體輸入量=尿量+500ml 高熱多汗嘔吐腹瀉患者需適當(dāng)增加入量 防止低鈉血癥, 以免加重腦水腫,(4) 維持營(yíng)養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡,治療,感染 老年患者合并意識(shí)障礙易并發(fā)肺感染尿路感染 可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)藥敏試驗(yàn)選用抗生素 保持氣道通暢, 口腔&呼吸道護(hù)理 氣管切開(kāi), 留置尿管及膀胱沖洗,(5) 并發(fā)癥防治,治療,應(yīng)

31、激性潰瘍: 應(yīng)用制酸劑 甲氰咪呱0.20.4g/d, i.v滴注 雷尼替丁150mg, 12次/d, p.o 洛賽克(losec)20mg/d, 12次/d, p.o &40mg i.v注射,上消化道出血 去甲腎上腺素48mg加冰鹽水80100ml, p.o, 46次/d 云南白藥0.5g, p.o, 4次/d 胃鏡直視下止血,(5) 并發(fā)癥防治,治療,稀釋性低鈉血癥 10%的腦出血患者發(fā)生 抗利尿激素分泌減少尿排鈉 血鈉降低加重腦水腫,應(yīng)限制水?dāng)z入量為8001 000ml/d 緩慢糾正低鈉, 補(bǔ)鈉912g/d 以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥,(5) 并發(fā)癥防治,治療,腦耗鹽綜合征 心鈉素分泌過(guò)高

32、低血鈉癥 輸液補(bǔ)鈉,(5) 并發(fā)癥防治,治療,癇性發(fā)作 常見(jiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定1020mg, i.v緩慢注射 苯妥英鈉1520mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例),(5) 并發(fā)癥防治,治療,中樞性高熱 物理降溫 多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱亭3.75mg/d, 逐漸加量至7.515.0mg/d, 分次服 硝苯呋海因0.82.0mg/kg, i.m & i.v, q6h12h 緩解后100mg, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫發(fā)硬) 勤翻身被動(dòng)活動(dòng)抬高患肢(預(yù)防) 肢體靜脈超聲檢查(診斷) 肝素100mg i.v滴注, 1次/d 低分子肝

33、素4 000 u i.H, 2次/d,(5) 并發(fā)癥防治,治療,挽救重癥患者生命&促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 手術(shù)宜發(fā)病624h內(nèi)進(jìn)行 預(yù)后與術(shù)前意識(shí)水平有關(guān) 昏迷患者通常手術(shù)效果不佳,2. 外科治療,治療,腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征 如脈緩血壓升高呼吸節(jié)律變慢意識(shí)水平下降等 小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml 血腫破入第四腦室&腦池受壓消失 腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象 重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水 腦葉出血, 特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者,(1) 手術(shù)適應(yīng)證,治療,凝血功能障礙 腦干出血 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病,(2) 手術(shù)禁忌證,治療,小腦減壓術(shù)(早期病人意識(shí)清醒時(shí)效果好) 開(kāi)顱

34、血腫清除術(shù): 中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝 鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù) 鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù) 腦室引流術(shù)(腦室出血),(3) 常用手術(shù)方法,治療,病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量 如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時(shí)給予 抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持,3. 康復(fù)治療,治療,預(yù)后與出血量部位病因&全身狀況有關(guān) 腦干丘腦&大量腦室出血預(yù)后差,預(yù)后,第七節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性SAH 腦實(shí)質(zhì)&腦室出血外傷性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛網(wǎng)膜下腔,概念,

35、SAH約占急性腦卒中的10% SAH占出血性卒中的20%,粟粒樣動(dòng)脈瘤: 約占75%, 年發(fā)病率6/10萬(wàn) 動(dòng)靜脈畸形: 約占10%, 多見(jiàn)于青年人 90%以上位于幕上, 大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn) 梭形動(dòng)脈瘤: 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致 Moyamoya病: 占兒童SAH的20% 其他: 霉菌性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10%,病因&發(fā)病機(jī)制,1. 病因,粟粒樣動(dòng)脈瘤 可能與遺傳有關(guān) 約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 受動(dòng)脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈瘤直徑57mm易出血,

36、3mm較少出血,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,腦動(dòng)靜脈畸形 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán) 激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂,動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管,病因&發(fā)病機(jī)制,2. 發(fā)病機(jī)制,85%90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán) 多為單發(fā), 約20%為多發(fā) 鏡相動(dòng)脈瘤多見(jiàn)(兩側(cè)相同血管),病理&病理生理,1. 病理,動(dòng)脈瘤破裂頻率 頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40% 大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30% 大腦中動(dòng)脈&分支20% 椎基底動(dòng)脈&分支10% 基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見(jiàn),大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見(jiàn) 蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池 (鞍上池橋小腦角池環(huán)池小腦延髓池終池) 大量出血,顱底

37、血管神經(jīng)腦表面可見(jiàn)薄層血凝塊 蛛網(wǎng)膜無(wú)菌性炎癥反應(yīng), 蛛網(wǎng)膜軟膜增厚 廣泛白質(zhì)水腫, 皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀缺血灶,病理&病理生理,1. 病理,蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)& ICP引起 頭痛玻璃體下視網(wǎng)膜出血, 甚至腦疝 動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用 ( 50%患者)意識(shí)喪失 CSF回流受阻急性阻塞性腦積水(30%70%) 血液吸收后腦室可恢復(fù)正常,病理&病理生理,2. 病理生理,血細(xì)胞釋放炎性物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎 下丘腦功能紊亂(發(fā)熱血糖急性心肌缺血心 律失常 血液釋放血管活性物質(zhì)如氧合血紅蛋白5-HT 血栓烷A2(TXA2)組織胺血管痙攣&腦梗死 動(dòng)脈瘤出血不造成局灶性腦損害 AVM破裂常見(jiàn)局灶體征,病理&

38、病理生理,2. 病理生理,粟粒樣動(dòng)脈瘤 破裂多發(fā)生于4060歲, 兩性發(fā)病率相近 動(dòng)靜脈畸形常在1040歲發(fā)病, 男女發(fā)生率2:1,臨床表現(xiàn),動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn) 突發(fā)異常劇烈全頭痛, 常提示破裂動(dòng)脈瘤部位 約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛 頭痛再發(fā)常提示再次出血 動(dòng)靜脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重,2. 發(fā)病誘因-激動(dòng)用力排便等 血壓急驟上升 最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39 短暫意識(shí)喪失, 伴嘔吐畏光項(xiàng)背&下肢疼痛 嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡,臨床表現(xiàn),后交通動(dòng)脈瘤-引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹 頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤-損傷, , 腦神經(jīng), 破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 大腦前動(dòng)脈瘤-精神癥狀 大腦中動(dòng)脈

39、瘤-偏癱偏身感覺(jué)障礙癇性發(fā)作 椎-基底動(dòng)脈瘤-面癱等腦神經(jīng)癱瘓,臨床表現(xiàn),動(dòng)靜脈畸形病人 癲癇發(fā)作 伴輕偏癱失語(yǔ)&視野缺損等局灶體征 有定位意義 部分病例僅在MRA/DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),臨床表現(xiàn),腦膜刺激征(頸強(qiáng)Kernig征Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血, 發(fā)病1h 出現(xiàn)(急性ICP&眼靜脈回流受阻) 急性期偶見(jiàn)欣快譫妄幻覺(jué)等精神癥狀 23w自行消失,臨床表現(xiàn),3. 老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型, 易漏診誤診 起病較緩慢 頭痛腦膜刺激征不明顯 意識(shí)障礙腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重 常以精神癥狀起病,臨床表現(xiàn),4. 常見(jiàn)并發(fā)癥 再出血(recurrence of hemorrh

40、age) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作 昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)Kernig征加重 復(fù)查CSF鮮紅色 20%動(dòng)脈瘤患者病后1014d發(fā)生再出血 動(dòng)靜脈畸形患者急性期再出血較少見(jiàn),臨床表現(xiàn),腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, CVS) 嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān) 可有局灶性體征, 但對(duì)載瘤動(dòng)脈無(wú)定位價(jià)值 遲發(fā)性血管痙攣高峰期-病后1014d -死亡&傷殘的重要原因 確診用TCD & DSA,臨床表現(xiàn),擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂 血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱失語(yǔ) 小腦天幕疝,臨床表現(xiàn),5%10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作 少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥,急性或亞

41、急性腦積水(hydrocephalus) 分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后 是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致 進(jìn)行性嗜睡上視受限外展神經(jīng)癱瘓 下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷,臨床表現(xiàn),SAH的輔助檢查,CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診 腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH,要點(diǎn)提示,圖8-12 CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,輔助檢查,臨床疑診SAH首選CT檢查 早期敏感性高 可檢出90%以上的SAH,CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM &大動(dòng)脈瘤 MRI可檢出腦干小AVM 須注意, SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血,輔助檢查,約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血 非動(dòng)脈瘤性SAH(non aneurysmal

42、 SAH, nA-SAH),MRA對(duì)直徑315mm動(dòng)脈瘤檢出率84%100% 分辨率較差, 不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈,2. 若CT不能確診SAH, 可腰穿&CSF檢查 均勻一致血性CSF 壓力增高,輔助檢查,病后12h離心CSF上清黃變, 23w黃變消失 注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn),圖8-13 AVM的 DSA表現(xiàn),3. DSA可確診SAH, 需行全腦血管造影 約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤, AVM常由多支血管供血 DSA可確定動(dòng)脈瘤位置血管走行側(cè)支循環(huán)& 血管痙攣等,圖8-14 DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,輔助檢查,發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因 是制定合理外科治療方案的先決條件 約5%首次DSA檢查()

43、患者, 12w后再檢查 可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤,輔助檢查,4. TCD監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣 ECG顯示T波高尖&明顯倒置PR間期 縮短高U波等 心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂,輔助檢查,高度提示SAH 突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐頸強(qiáng)等腦膜刺激征 伴或不伴意識(shí)模糊反應(yīng)遲鈍 檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,臨床確診SAH CT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象 腰穿壓力明顯增高&血性CSF 眼底玻璃體下片塊狀出血,(1) 高血壓性腦出血 也可見(jiàn)反應(yīng)遲鈍&血性CSF 明顯局灶性體征偏癱失語(yǔ)等,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別 小腦出血尾狀核頭出血無(wú)癱瘓,

44、易與SAH混淆 CT & DSA可鑒別(表8-5),表8-5 SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn),診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(2) 顱內(nèi)感染 結(jié)核性真菌性細(xì)菌性病毒性腦膜炎等 可有頭痛嘔吐腦膜刺激征, 先有發(fā)熱 CSF檢查提示感染 需與SAH后化學(xué)性腦膜炎鑒別 SAH腦脊液黃變淋巴細(xì)胞增多 注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖氯降低)區(qū)別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,(3)1.5%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中, 瘤內(nèi)&瘤旁血腫, 合并SAH 癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移腦膜癌癥CNS白血病可見(jiàn) 血性CSF 根據(jù)詳細(xì)病史CSF檢出瘤細(xì)胞頭部CT可鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,一般處理 住院監(jiān)護(hù), 絕對(duì)安靜臥床46w 避免用

45、力排便咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂 高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg 頭痛可用止痛藥, 保持便通用緩瀉劑 保證正常血容量&足夠腦灌注 低鈉血癥常見(jiàn), 口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注 心電監(jiān)護(hù)防止心律失常 注意營(yíng)養(yǎng)支持, 防止并發(fā)癥,治療,1. 內(nèi)科治療,(2) ICP增高 20%甘露醇速尿&白蛋白等 若腦疝形成, 可考慮行顳下減壓術(shù) &腦室引流,治療,1. 內(nèi)科治療,(3) 預(yù)防再出血 抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸(EACA)46g + 0.9%NaCl 100ml i.v滴注, 1530min滴完, 再以1g/h劑量靜滴 1224h, 之后24g/d, 持續(xù)3

46、7d, 逐漸減量至 8g/d, 維持23周 腎功能障礙慎用 副作用深靜脈血栓形成,治療,1. 內(nèi)科治療,止血芳酸(PAMBA)0.4g緩慢靜注, 2次/d 立止血(Reptilase)維生素K3等 止血?jiǎng)?yīng)用有爭(zhēng)論 高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英300 mg/d,治療,1. 內(nèi)科治療,(4) 預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑 (calcium channel antagonist) 尼膜同(Nimotop)1020mg/d, i.v.滴注1mg/h, 共1014d 減少遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥,治療,1. 內(nèi)科治療,(5) 放腦脊液療法 緩慢放出血性CSF, 每次1020

47、m1, 2次/w 減少遲發(fā)性血管痙攣正常顱壓腦積水發(fā)生 注意誘發(fā)腦疝顱內(nèi)感染再出血風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證, 并密切觀察,治療,1. 內(nèi)科治療,是根除病因防止復(fù)發(fā)的有效方法,動(dòng)脈瘤常用動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)動(dòng)脈瘤切除術(shù)等 患者意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān) Hunt & Hess分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后 (表8-6) 完全清醒(Hunt分級(jí)級(jí))&輕度意識(shí)模糊 (級(jí))手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸 昏睡(級(jí))&昏迷(級(jí))不能獲益 手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議,治療,2. 手術(shù)治療,表8-6 動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí),治療,2. 手術(shù)治療,未破裂動(dòng)脈瘤治療應(yīng)個(gè)體化 動(dòng)脈瘤破裂家族史低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)年輕患者宜 手術(shù)

48、無(wú)癥狀性小動(dòng)脈瘤患者適合保守治療,血管內(nèi)介入治療-超選擇導(dǎo)管術(shù)可脫性球 囊&鉑金微彈簧圈栓塞術(shù),早期(出血后2日)手術(shù), 可縮短再出血風(fēng)險(xiǎn) 可用擴(kuò)容&升壓藥治療血管痙攣,治療,2. 手術(shù)治療,(2) 動(dòng)靜脈畸形采用 AVM整塊切除術(shù) 供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù) 血管內(nèi)介入栓塞 g -刀治療 AVM 早期再出血風(fēng)險(xiǎn)低, 可擇期手術(shù),治療,2. 手術(shù)治療,SAH預(yù)后與病因年齡動(dòng)脈瘤部位&瘤體大 小出血量血壓增高&波動(dòng)合并癥及時(shí)手 術(shù)治療有關(guān),預(yù)后,預(yù)后差見(jiàn)于: 發(fā)病時(shí)意識(shí)模糊&昏迷高齡 收縮壓高出血量大 大腦前A&椎-基底A大動(dòng)脈瘤,半數(shù)存活者遺留永久腦損害, 常見(jiàn)認(rèn)知障礙 動(dòng)脈瘤性SAH死亡率高 約20%患

49、者到達(dá)醫(yī)院前死亡 25%死于首次出血后&合并癥 未經(jīng)外科治療約20%死于再出血 死亡多在出血后最初數(shù)日 90%的顱內(nèi)AVM破裂患者可恢復(fù), 再出血風(fēng)險(xiǎn)小,預(yù)后,第八節(jié) 高血壓腦病 Hypertensive Encephalopathy,概念,血壓急驟升高導(dǎo)致一過(guò)性急性全腦功能 障礙綜合征 成人舒張壓140mmHg 兒童孕婦&產(chǎn)婦血壓180/120mmHg可發(fā)病,高血壓腦病(Hypertensive Encephalopathy ),概念,見(jiàn)于急進(jìn)型惡性高血壓合并腎衰竭 急性&慢性腎小球腎炎腎盂腎炎子癇 原發(fā)性高血壓&嗜鉻細(xì)胞瘤 抑郁癥患者服用單胺氧化酶抑制劑 含酪胺食物誘發(fā),有效防治急性腎炎妊

50、娠期高血壓病 惡性高血壓, 本病發(fā)病率顯著下降,發(fā)病機(jī)制不清 可能平均動(dòng)脈壓迅速升至180mmHg以上時(shí) 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制崩潰 血管被動(dòng)擴(kuò)張腦血流量增加腦血管內(nèi)壓 腦間質(zhì)壓 血管床液體外滲 迅速出現(xiàn)腦水腫&ICP 血壓驟升導(dǎo)致小動(dòng)脈痙攣, 病情加重,病因&病理,病理-彌漫性腦水腫 腦外觀蒼白 腦回變平腦溝變淺腦室變小腦重量增加 腦小動(dòng)脈玻璃樣變性 腦實(shí)質(zhì)微梗死&斑點(diǎn)狀出血等,病因&病理,發(fā)病年齡與病因有關(guān), 常見(jiàn)人群: 急性腎小球腎炎-兒童&青年 慢性腎小球腎炎-青少年&成年 子癇-年輕婦女 惡性高血壓: 3050歲(舒張壓140mmHg以上) 兒童孕婦產(chǎn)后婦女Bp突升至180/120mmH

51、g 即可發(fā)病,臨床表現(xiàn),2. 起病急驟, 病情進(jìn)展迅速, 歷時(shí)1248h, 短則數(shù)分鐘 ICP增高征象&抽搐發(fā)作 頭痛嘔吐黑矇煩躁反應(yīng)遲鈍意識(shí)模糊 嗜睡失語(yǔ)偏癱或感覺(jué)障礙等, 昏迷&呼吸 循環(huán)衰竭可死亡 眼底見(jiàn)級(jí)高血壓眼底改變 視乳頭水腫 視網(wǎng)膜出血 及時(shí)降壓治療, 癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)日完全 消失, 不遺留后遺癥,臨床表現(xiàn),3. CT: 腦水腫彌漫性腦白質(zhì)密度降低, 腦室變小 MRI: 顯示腦水腫敏感, T1WI低信號(hào), T2WI高信號(hào) 頂枕葉水腫對(duì)高血壓腦病具有特征性,臨床表現(xiàn),圖8-15 左圖顯示右頂枕葉異常信號(hào), 右圖顯示2周后病灶消失,原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓病史 血壓驟升(舒張壓140mm

52、Hg) 顱內(nèi)壓增高癇性發(fā)作短暫局灶性神經(jīng)體征 眼底高血壓視網(wǎng)膜病變 CT或MRI顯示特征性頂枕葉水腫 降壓治療后癥狀體征迅速消失,診斷&鑒別診斷,1. 診斷,癲癇及其他原因所致腦病, 如代謝性中毒性 或感染性腦病鑒別 2. 高血壓性腦出血?jiǎng)用}瘤性SAH鑒別 鑒別根據(jù) 臨床特征, CT顯示彌漫性腦水腫 腦出血SAH可見(jiàn)高密度病灶,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,表8-7 高血壓腦病與高血壓危象的鑒別,診斷&鑒別診斷,2. 鑒別診斷,高血壓腦病與高血壓危象均為高血壓 特殊臨床表現(xiàn), 血壓都急劇升高,1. 臥床監(jiān)護(hù), 保持呼吸道通暢 數(shù)min1h使舒張壓降至110mmHg(高血壓患者) 或90mmH

53、g以下(血壓正常者) 降壓勿過(guò)快過(guò)低, 可誘發(fā)心肌梗死或腦梗死,治療,常用 硝普鈉50mg加入5%葡萄糖液500ml i.v滴注 滴速1ml/min 調(diào)整滴速&用量使血壓維持適宜水平 降壓迅速穩(wěn)定, 無(wú)不良反應(yīng), 理化性質(zhì)不穩(wěn)定 配制后須在12h內(nèi)使用,治療,硝酸甘油25mg加于5%葡萄糖500ml i.v滴注 根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速 作用迅速, 監(jiān)護(hù)較硝普鈉簡(jiǎn)單, 副作用少 適宜合并冠心病心肌供血不足&心功能不全者,治療,利血平12mg i.m注射, 12次/d, 1.53h 起效 適于降血壓后維持用藥,治療,降壓后可用口服降壓藥維持 如鈣通道拮抗劑硝苯地平(nifedipine, 心痛定) 10

54、20mg含服, 3次/d, 2030min起效, 1.52h降壓明顯,治療,2. 降顱壓&減輕腦水腫 20%甘露醇250ml, 快速i.v滴注, 1次/68h 心腎功能不全者慎用 也可用速尿40mg, i.v注射 10血清白蛋白50ml, i.v滴注 地塞米松1020mg, i.v 滴注,治療,3. 嚴(yán)重抽搐首選安定1020mg, 緩慢i.v注射 之后(成人) 苯巴比妥0.2g, i.m 10%水合氯醛30ml灌腸, 6h交替用 控制發(fā)作12d后改用苯妥英鈉或卡馬西平口服, 維持23個(gè)月以防復(fù)發(fā),治療,預(yù)后取決于病因&是否及時(shí)治療 緊急處理多可化險(xiǎn)為夷, 預(yù)后良好 出現(xiàn)昏迷&頻發(fā)抽搐提示預(yù)后不

55、良,預(yù)后,第九節(jié) 其他腦動(dòng)脈疾病,一、腦底異常血管網(wǎng)病,煙霧病(Moyamoya disease) 頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部&大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈起始部 進(jìn)行性狹窄閉塞, 顱底軟腦膜動(dòng)脈穿通動(dòng)脈形成 細(xì)小密集血管吻合網(wǎng) DSA顯示密集成堆的小血管影像, 大動(dòng)脈閉塞,一、腦底異常血管網(wǎng)病,病因不清 可能為先天性血管畸形, 可有家族史 合并其他先天性疾病 炎癥外傷等引起(上呼吸道感染扁桃腺炎SLE 等, 我國(guó)鉤端螺旋體感染),病因&發(fā)病機(jī)制,一、腦底異常血管網(wǎng)病,某支血管發(fā)生閉塞血流中斷 反復(fù)側(cè)支循環(huán)形成, 代償, 階梯式進(jìn)展 腦底異常血管網(wǎng)形成后可發(fā)生動(dòng)脈瘤 破裂出血致反復(fù)發(fā)生腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血& SAH,病因

56、&發(fā)病機(jī)制,腦底和半球深部可見(jiàn)增生擴(kuò)張的血管網(wǎng) 管壁菲薄, 偶見(jiàn)動(dòng)脈瘤 疾病各階段均可見(jiàn)腦梗死腦出血或SAH等,病理,受累動(dòng)脈內(nèi)膜明顯增厚 內(nèi)彈力纖維層高度迂曲斷裂 中層萎縮變薄 偶見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),1. 兒童青年多見(jiàn) 約半數(shù)10歲前發(fā)病, 1140歲約40% TIA腦卒中頭痛癲癇發(fā)作 短暫或持續(xù)性偏癱偏身感覺(jué)障礙偏盲 主側(cè)半球受損-失語(yǔ), 非主側(cè)半球-失用或忽視 兩側(cè)可交替出現(xiàn)輕偏癱或反復(fù)發(fā)作 智能減退癇性發(fā)作,頭痛較常見(jiàn) 約10%的患兒腦出血SAH 個(gè)別病例可見(jiàn)不自主運(yùn)動(dòng),臨床表現(xiàn),2. 成年患者多見(jiàn)出血性卒中, SAH多于腦出血 缺血性卒中約20% 部分病例反復(fù)暈厥發(fā)作 與動(dòng)脈瘤性SAH相

57、比 局灶性體征: 偏癱偏身感覺(jué)障礙視乳頭水腫 發(fā)生率較高 腦出血癥狀較重, 但恢復(fù)較好, 有復(fù)發(fā)傾向,臨床表現(xiàn),兒童青年患者反復(fù)出現(xiàn)不明原因的TIA 急性腦梗死SAH &腦出血 確診證據(jù): CT顯示腦梗死病灶多位于皮質(zhì)&皮質(zhì)下, 出血灶多見(jiàn)于額葉, 形態(tài)不規(guī)則 MRA顯示狹窄閉塞血管&腦底異常血管網(wǎng) 正常血管流空現(xiàn)象消失,診斷,DSA常見(jiàn)一&雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段 大腦中動(dòng)脈&前動(dòng)脈起始部狹窄&閉塞 腦底及大腦半球深部異常血管網(wǎng) 動(dòng)脈側(cè)支吻合網(wǎng)&代償性增粗血管 血沉抗“O”粘蛋白C反應(yīng)蛋白類(lèi)風(fēng)濕因子 抗核抗體抗磷脂抗體鉤端螺旋體免疫試驗(yàn) 有助于確定結(jié)締組織病鉤體感染,診斷,圖8-16 moyamo

58、ya病的DSA表現(xiàn),個(gè)體化選擇治療方法 TIA腦梗死SAH腦出血遵循通常療法&原則 鉤端螺旋體梅毒螺旋體結(jié)核&病毒感染 應(yīng)病因治療 結(jié)締組織病用皮質(zhì)類(lèi)固醇&免疫抑制劑 原因不明試用血管擴(kuò)張劑鈣拮抗劑抗血小板 聚集劑&中藥等,治療,發(fā)作頻繁顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞患兒可行旁路 手術(shù) 顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈皮質(zhì)支吻合術(shù) 硬腦膜動(dòng)脈多血管吻合術(shù)等 促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成, 改善腦供血,治療,預(yù)后較好 死亡率4.8%9.8% 癥狀反復(fù)發(fā)作, 發(fā)作間期數(shù)日至數(shù)年 在一定時(shí)期呈緩慢進(jìn)展 成年患者病情趨于穩(wěn)定,預(yù)后,二、巨細(xì)胞性顳動(dòng)脈炎,主要侵犯顳淺動(dòng)脈&眼動(dòng)脈 年發(fā)病率5.716.5/10萬(wàn) 白人發(fā)病率是黑人4倍,病因不

59、明 與遺傳(HLA-DR4、-B8患病率高) 免疫異常(顳動(dòng)脈Ig沉積)有關(guān),二、巨細(xì)胞性顳動(dòng)脈炎,動(dòng)脈各層均受累 中層肌纖維變性壞死 &纖維增生 內(nèi)彈力膜斷裂壞死, 內(nèi) 膜增生變厚管腔狹窄 &血栓形成 各層淋巴C巨噬C & 嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn) 病變呈節(jié)段性分布, 程度不等,病理,圖8-17 顳動(dòng)脈炎的病理,1. 5075歲多發(fā), 女性患病率約為男性3倍 發(fā)熱無(wú)力厭食體重下降等前驅(qū)癥狀 半數(shù)合并風(fēng)濕性肌痛, 約25%為首發(fā)癥狀 一&雙側(cè)顳部劇烈頭痛, 向頭頂&枕部放散, 夜間咀嚼可加重 顳淺A變粗迂曲搏動(dòng)減弱&消失觸痛性小硬結(jié),臨床表現(xiàn),圖8-18 增粗的顳淺動(dòng)脈,12%的患者出現(xiàn)動(dòng)眼外展N麻痹&復(fù)視 突發(fā)一或雙側(cè)視力障礙, 逐漸加重& 兩眼反復(fù)交替發(fā)生 發(fā)作持續(xù)數(shù)min數(shù)h 視力喪失(缺血性視神經(jīng)病) 視乳頭水腫 視網(wǎng)膜A變細(xì)&梗死灶繼發(fā)性視N