1、甲狀腺結(jié)節(jié)的CT鑒別診斷、周健、甲狀腺結(jié)節(jié)(thyroid nodule )定義：甲狀腺結(jié)節(jié)是指由于各種原因在甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。 流行病學(xué)：一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的感染率：觸診3%-7%，超聲20%-70%。 大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性僅占5%。 病因和分類：根據(jù)病因鑒別增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤性結(jié)節(jié)：良性腫瘤、惡性腫瘤囊炎性結(jié)節(jié)、診斷：核心：結(jié)節(jié)的良惡性。 詳細(xì)的病歷采集和全面體格檢查是正確診斷的基礎(chǔ)。 臨床表現(xiàn)：檢查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)的絕大多數(shù)癥狀極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)的甲狀腺功能異常、甲狀腺功能亢進(jìn)或甲減表現(xiàn)。 病史：重點(diǎn)關(guān)注：年齡、性別、頭頸部放射檢查、治療史、結(jié)節(jié)大

2、小、生長(zhǎng)速度、局部癥狀、甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀、家族史：甲狀腺髓樣癌、MEN2型等，體格檢查：重點(diǎn)關(guān)注：結(jié)節(jié)數(shù)、大小、質(zhì)、活動(dòng)度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等可能惡性病變的臨床證據(jù)有： 有頸部放射治療史的甲狀腺髓樣癌或MEN2(多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型)家族史年齡不滿20歲或70歲以上的男性結(jié)節(jié)在短期內(nèi)明顯增大，出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)增大。 大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲狀腺功能正常。 血清TSH低于正常，核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時(shí)，該結(jié)節(jié)幾乎為良性。 血清抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb )和抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb )檢測(cè)

3、：是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)。 然而，確診橋本甲狀腺炎可能尚未完全排除惡性腫瘤，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。 甲狀腺球蛋白(Tg )水平測(cè)定多種甲狀腺疾病會(huì)使血清Tg水平上升，測(cè)定Tg無(wú)助于結(jié)節(jié)良惡性的鑒別。 血清降鈣素水平的測(cè)定對(duì)髓樣癌有診斷意義。 有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。 輔助檢查：甲狀腺超聲檢查甲狀腺核素顯像甲狀腺CT和MRI檢查甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)生檢查(FNAC )、高精細(xì)甲狀腺超聲檢查：是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)的最敏感的檢查方法。 不僅可以判別結(jié)節(jié)的性質(zhì)，還可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的定位、穿刺、治療和隨訪

4、。 所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺結(jié)節(jié)的患者都需要進(jìn)行該檢查。 檢查內(nèi)容包括結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)量、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)狀況。 高精細(xì)甲狀腺超聲檢查提示結(jié)節(jié)惡性變化特征：1、微鈣化2、結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則3 .結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)紊亂，對(duì)高精細(xì)甲狀腺超聲檢查特征評(píng)價(jià)： 3個(gè)特征特異性高，均達(dá)80%，但敏感性低，為29%至77.5%。 個(gè)別特征不足以診斷惡性病變。 但當(dāng)兩種以上的特征或低回聲結(jié)節(jié)中同時(shí)存在一個(gè)特征時(shí)，診斷惡性病變的敏感性可從87%提高到93%。 甲狀腺核素顯像：唯一可以評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法。 根據(jù)結(jié)節(jié)對(duì)放射性核素的攝取能力，可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)

5、節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”。 “熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%。 本法適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或亞臨床甲亢患者，明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)”。 值得注意的是，結(jié)節(jié)囊性變化或甲狀腺囊腫者甲狀腺核素圖像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”。 甲狀腺超聲與其他影像學(xué)檢查結(jié)果應(yīng)結(jié)合分析。甲狀腺細(xì)針吸細(xì)胞活檢(FNAC )結(jié)節(jié)良惡性最可靠，最有價(jià)值的診斷方法文獻(xiàn)報(bào)道敏感性83%、特異性92 %、準(zhǔn)確性95%懷疑惡性變化者術(shù)前應(yīng)使用FNAC FNAC查明癌的細(xì)胞學(xué)類型，應(yīng)關(guān)注的是手術(shù)方案的確定FNAC為濾泡狀癌及因此評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，尤其對(duì)發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫有特殊的診斷價(jià)值。 注：摘自中國(guó)甲狀腺疾病診療指

6、南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，甲狀腺為人體最大的內(nèi)分泌腺體，呈“h”型，由兩側(cè)葉和峽部構(gòu)成。 約半數(shù)可見錐體的葉子。 側(cè)葉位于喉和氣管兩側(cè)，下極多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán)之間，峽部多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán)前面。 甲狀腺側(cè)葉背面有4枚甲狀旁腺。 內(nèi)側(cè)與喉、咽、食道相鄰。 在甲狀腺后面的下方，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈相交，喉上神經(jīng)的內(nèi)外枝通過(guò)甲狀腺上動(dòng)脈進(jìn)入喉內(nèi)。 甲狀腺解剖及正常CT表現(xiàn)：影像解剖：正常甲狀腺前后徑23 cm，左葉或右葉左右徑23 cm，上下徑67 cm。 正常甲狀腺碘含量高于周圍軟組織，CT掃描呈高密度，密度均勻，邊緣清晰，CT值約128.635 HU，增強(qiáng)掃描后甲狀腺均勻性顯著增強(qiáng)。 峽部上

7、緣有時(shí)會(huì)出現(xiàn)錐狀葉，其前端向上，是胚胎期甲狀舌管的遺跡，不要誤認(rèn)為是病變。 正常表現(xiàn)： 1、甲狀腺邊緣線均完整，雙側(cè)頸鞘血管與食道之間存在低密度脂肪間隙，氣管壁與頸前肌之間不存在類似低密度間隙2 .部分正常甲狀腺內(nèi)平面掃描見寬2 mm的裂隙狀稍低密度區(qū)3，增強(qiáng)后3min內(nèi)甲狀腺增強(qiáng)最顯著。 掃描方法：采取仰臥位，頸部盡可能向上延伸，掃描范圍從口咽部到鎖骨上緣。 掃描間距1.0，層厚/層距35mm，對(duì)比劑80100ml，高壓注射器肘部靜脈注射，速度2.53.0ml/s，延遲5060s掃描。 觀察甲狀腺病變最好采用窄窗寬、高窗位。 甲狀腺癌(Thyroid Carcinoma )、甲狀腺癌約占全癌

8、的1%，內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤占甲狀腺癌的10%； 甲狀腺癌以女性發(fā)病居多，男女比為124； 甲狀腺癌多發(fā)于青壯年，其平均發(fā)病年齡為40歲左右。 甲狀腺惡性腫瘤中，腺癌占絕大多數(shù)，間質(zhì)來(lái)源僅占1%，病因：正確病因尚難確定，甲狀腺癌的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)： 1，遺傳因素：約510%甲狀腺髓樣癌有明顯家族史2， 碘：碘和TSH碘過(guò)?；蛉狈? .良性甲狀腺病變癌變：甲狀腺腺瘤、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺瘤或毒性甲狀腺瘤發(fā)生癌變4 .放射性損傷：特別值得注意的是，幼兒期接受上縱隔或頸部放射的兒童尤其容易發(fā)生甲狀腺癌1 .乳頭狀腺癌年齡分布廣泛，可發(fā)生在10歲以下兒童到100歲老人的發(fā)病。 一般分化良好，

9、惡性程度低。 乳頭狀腺癌葉片有完整的被膜，到后期可破膜侵入周圍組織，播種途徑主要為淋巴道，一般以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見，約80%的兒童和2%的成年患者可觸及淋巴結(jié)，然后血液轉(zhuǎn)移到肺或骨。 2、濾泡狀腺癌：約占20%。 那個(gè)患者的平均年齡比乳頭狀癌患者大。 淋巴轉(zhuǎn)移是可能的，但主要通過(guò)血液轉(zhuǎn)移到肺、骨、肝。 其預(yù)后不及乳頭狀腺癌。 3、髓樣癌：占甲狀腺癌的25%。 發(fā)病的年齡以中老年居多。 腫瘤具有分泌甲狀腺降鈣素、伴嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀腺增生(MEN )的特點(diǎn)。 4、未分化癌：占甲狀腺癌的5%，主要發(fā)生于中年以上患者，男性較為常見。 成長(zhǎng)快，預(yù)后差。甲狀腺癌CT表現(xiàn)： 1、腫瘤體CT掃描多呈低密度

10、，增強(qiáng)后不同程度強(qiáng)化2 .腫瘤體多呈不規(guī)則形狀，腫瘤體最大直徑多位于甲狀腺邊緣3 .腫瘤體包膜不完整，甲狀腺邊緣斷裂。 4 .增強(qiáng)后腫瘤體輪廓較平面掃描模糊，范圍縮小5 .腫瘤體鈣化：約占半數(shù)，多位于病灶內(nèi)，砂粒樣鈣化是乳頭狀癌的特征表現(xiàn)6，腫瘤體囊變：囊變常不完整，增強(qiáng)后多見增強(qiáng)壁結(jié)節(jié)7，磷可早期出現(xiàn)8 .周圍結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)，多為晚期表現(xiàn)9，微甲狀腺癌腫瘤密度均勻，無(wú)囊腫變化、壞死，平面掃描：甲狀腺左葉后緣中斷(箭頭)增強(qiáng)：甲狀腺邊緣中斷癥消失(箭頭)病灶、甲狀腺邊界區(qū)明顯腫瘤體和甲狀腺邊緣比平面掃描模糊左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌， 在可表現(xiàn)為右側(cè)葉后緣乳頭狀癌、鈣化、邊緣中斷的甲狀腺左葉乳頭狀癌內(nèi)細(xì)顆粒

11、狀鈣化(箭頭)增強(qiáng)后腫體內(nèi)強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)(箭頭)甲狀腺乳頭狀癌、右側(cè)葉中極乳頭狀癌、砂粒樣鈣化、甲狀腺右葉乳頭狀癌右側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)并發(fā)細(xì)顆粒狀鈣化(箭頭)甲狀腺左葉多發(fā)微小乳頭狀癌(箭頭) 向前浸潤(rùn)皮膚(粗箭頭)，向內(nèi)浸潤(rùn)甲狀腺峽部(箭頭)和氣管(細(xì)箭頭)，甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)，其中以頸下深組(Level )最多見，頸上(Level ) 甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比上呼吸道消化管鱗狀上皮癌相對(duì)較小，特別是氣管食管溝區(qū)突出，有甲狀腺癌病史時(shí)頸靜脈鏈周圍有5 mm淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)警惕轉(zhuǎn)移的可能性。 約85%的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣規(guī)律，無(wú)明顯外侵征，尤

12、其是甲狀腺乳頭狀癌更為明顯。 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血液供應(yīng)豐富，甲狀腺組織具有碘吸收特性，80%以上明顯增強(qiáng)，比正常甲狀腺稍低或與正常甲狀腺密度一致。 淋巴結(jié)囊性改變，壁內(nèi)明顯增強(qiáng)的乳頭狀結(jié)節(jié)是甲狀腺乳頭狀癌的特征密度改變，25%的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有此特征征，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀鈣化也是甲狀腺乳頭狀癌的特征密度改變。 頸淋巴結(jié)區(qū)分美國(guó)耳鼻咽頸外科基金會(huì)將頸淋巴結(jié)分為6個(gè)區(qū)：第1區(qū)(Level 1)包括頜下和頜下淋巴結(jié)。 第區(qū)(Level )是頸內(nèi)動(dòng)脈淋巴結(jié)上群，從顱底到舌骨水平，前邊界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后邊界為胸骨鎖乳突肌后緣。 第二區(qū)(Level )為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中群，從舌骨水

13、平面至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈相交處，前后界同區(qū)。 第區(qū)(Level )是頸內(nèi)動(dòng)脈淋巴結(jié)下組，從肩胛舌骨肌和頸內(nèi)動(dòng)脈交叉處到鎖骨上，為前后界同區(qū)。 第v區(qū)(Level V )為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨。 第區(qū)(Level )是頸前間隙淋巴結(jié)，也稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)，包括咽后淋巴結(jié)、甲狀腺周圍淋巴結(jié)、環(huán)甲膜淋巴結(jié)及氣管周圍淋巴結(jié)。 兩側(cè)邊界為頸總動(dòng)脈，上邊界為舌骨，下界為胸骨上窩。 第VII區(qū)(Level VII )是胸骨上緣至主動(dòng)脈弓上緣的上縱隔區(qū)。圖：雙側(cè)甲狀腺癌合并左頸下深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左側(cè)頸動(dòng)靜脈后方淋巴結(jié)有明顯囊性改變，內(nèi)側(cè)囊壁可見明顯強(qiáng)化

14、結(jié)節(jié)，圖：雙頸中深組及右側(cè)氣管食管溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右頸深組淋巴結(jié)明顯強(qiáng)化，淋巴結(jié)內(nèi)多處小結(jié)節(jié)狀鈣化。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(Nodular Goiter )、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。 是單純性甲狀腺腫自然發(fā)展的晚期表現(xiàn)。 體內(nèi)甲狀腺激素相對(duì)缺乏，垂體TSH分泌增多，甲狀腺反復(fù)增殖，伴有各種退行性改變，最終形成結(jié)節(jié)。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是常見的甲狀腺良性疾病，多見于中年女性。 發(fā)病的年齡通常在30歲以上。 病程可長(zhǎng)達(dá)十幾年至幾十年，病變累及雙側(cè)甲狀腺，甲狀腺腫大程度不同，多為不對(duì)稱。 結(jié)節(jié)的數(shù)量和大小不同，如多發(fā)性結(jié)節(jié)，早期可能只有一個(gè)結(jié)節(jié)。 結(jié)節(jié)表面光滑，可隨

15、吞咽上下活動(dòng)。 病程是老年人，有囊性變化。 沒有其他自覺癥狀。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，部分結(jié)節(jié)表現(xiàn)為功能自主性，又稱毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或Plummer病。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中，也有由于上皮細(xì)胞的過(guò)度增殖而形成胚胎性腺瘤和乳頭狀腺瘤，或形成甲狀腺癌的。 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的CT表現(xiàn)：在雙側(cè)彌漫性(有時(shí)單側(cè)性)增大的甲狀腺內(nèi)，平掃和增強(qiáng)掃描均多見大小不同的結(jié)節(jié)狀、類圓形低密度區(qū)，邊緣多清晰，結(jié)節(jié)多發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大。 如果結(jié)節(jié)內(nèi)有出血，平面掃描時(shí)結(jié)節(jié)密度高。 如果有囊胞變化，則呈水樣密度，有時(shí)在囊胞變化區(qū)可見結(jié)節(jié)，請(qǐng)不要誤解為囊胞變化區(qū)的癌變。 以實(shí)性結(jié)節(jié)和囊變或出血性結(jié)節(jié)并存為特征。 毒性結(jié)節(jié)性

16、甲狀腺腫的CT特征與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相同，但臨床表現(xiàn)不同。 平掃3360左側(cè)甲狀腺密度均勻，腫瘤體增強(qiáng)3360甲狀腺后緣未見小結(jié)節(jié)影，邊界清晰(箭頭)，右側(cè)甲狀腺內(nèi)多枚細(xì)顆粒狀鈣化(箭頭)，鈣化為低密度腫瘤體(箭頭)周圍左側(cè)甲狀腺腫大，甲狀腺外緣弧狀鈣化(箭頭)，CT平掃3360邊緣較清晰CT增強(qiáng)：左側(cè)囊變瘤體內(nèi)外壁清晰，囊壁光滑(箭頭)甲狀腺峽部病灶比平面掃描清晰(箭頭)，甲狀腺腺瘤(Thyroid Adenoma )，甲狀腺腺瘤起源于甲狀腺濾泡組織，是甲狀腺最常見的甲狀腺良性腫瘤。 一般是甲狀腺體內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)，很少有人。 瘤體呈圓形或卵圓形，僅限于一側(cè)腺體內(nèi)，一般具有完整復(fù)膜。 質(zhì)較周圍甲狀

17、腺組織稍硬，表面光滑，邊界清楚，無(wú)壓痛，生長(zhǎng)緩慢，大部分患者無(wú)任何癥狀。 甲狀腺腺瘤可發(fā)生在任何年齡，常發(fā)生在40歲以下，20-30歲女性最常見的組織學(xué)特征可分為乳頭狀、濾泡性和Hiirthle細(xì)胞性三種。 濾泡性腺瘤最常見，濾泡性腺瘤組織分化程度較好，接近正常腺組織，甲狀腺功能測(cè)定大部分正常，但其功能相對(duì)自主，不受TSH調(diào)節(jié)。 良性乳頭狀腺瘤少見，多呈囊性，故也稱乳頭狀囊腺病。 甲狀腺腺瘤具有乳頭狀結(jié)構(gòu)者有較大的惡性傾向。 甲狀腺腺瘤CT表現(xiàn)： 1、甲狀腺濾泡性腺瘤：最常見，且多為單一實(shí)性結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為單側(cè)甲狀腺內(nèi)有單一低密度結(jié)節(jié)病灶，平掃及增強(qiáng)掃描其邊緣光滑清晰。 瘤內(nèi)密度均勻，增強(qiáng)后瘤體內(nèi)可見實(shí)體部分強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于甲狀腺。 腫瘤周完全增強(qiáng)環(huán)，腺體被膜完整，無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 瘤體通常壞死，無(wú)囊腫改變，鈣化少見。 2 .甲狀腺乳頭狀腺瘤(也稱乳頭狀囊腺病): 乳頭狀腺瘤是單一的囊實(shí)性結(jié)節(jié)，囊性可占結(jié)節(jié)的大部分。囊壁較厚，但邊緣清晰，壁上可見結(jié)節(jié)。 增強(qiáng)掃