1、煙臺毓璜頂醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 于鵬飛,EBUS-TBNA操作,1,主要內(nèi)容,評估適應(yīng)癥和禁忌癥。 仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料 術(shù)前麻醉 安裝并檢查水囊 定位及觀察超聲圖像 穿刺過程及注意事項(xiàng) 觀察有無并發(fā)癥。,2,一、適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥： 增大肺門和/或縱隔淋巴結(jié)的診斷 肺內(nèi)/縱隔腫塊的診斷 肺癌病人淋巴結(jié)分期 術(shù)前分期 術(shù)后評估 化療重新分期,禁忌癥 凝血功能障礙 嚴(yán)重的低氧血癥 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 肺動脈高壓 伴肺大皰的肺氣腫或太靠近血管的病變 肺功能重度損害,3,二、仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料,LN assessable 1，2, 3p,4, 7, 10, 11, 12,LN not assessable

2、 3a，5, 6, 8, 9,仔細(xì)閱讀患者胸部CT（薄層增強(qiáng)為佳），或PET-CT（注意病灶SUV值） 盡量選擇直徑較大和/或SUV值高的病灶為穿刺點(diǎn)。,4,三、術(shù)前麻醉及進(jìn)鏡方式,In patients undergoing EBUS-TBNA, we suggest that either moderate or deep sedation is an acceptable approach (Grade 2C). 1 單純局部麻醉（2%利多卡因），靜脈復(fù)合麻醉（中度、深度） 經(jīng)口、經(jīng)鼻、喉罩、經(jīng)氣管插管：經(jīng)口、經(jīng)鼻最常用；在有嚴(yán)重的胃液反流疾病或有較嚴(yán)重疾病患者也可經(jīng)氣管插管，需要注意氣

3、管插管可能影響位置較高的淋巴結(jié)的穿刺（如1組、2組和部分3、4組）。,1.Technical Aspects of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial Needle Aspiration CHEST Guideline and Expert Panel Report . CHEST , March 2016 .,5,四、安裝并檢查水囊,6,五、進(jìn)聲門,注意超聲鏡視角為向上傾斜30度。 鏡頭前方仍有1cm距離為超聲探頭，在調(diào)整進(jìn)鏡時需要提前預(yù)留1cm左右空間。 兩種進(jìn)鏡方式，如圖。,Direction of View： 30 degree

4、s forward oblique,左圖：看到聲門前端直接進(jìn)鏡。 右圖：向上推控制桿使鏡頭向下彎曲，充分暴露聲門后進(jìn)鏡。,7,根據(jù)影像學(xué)資料找到相應(yīng)病變位置，應(yīng)用超聲探測病變的特征。 B模式：大小、形態(tài)、鈣化、淋巴門、邊緣、回聲、分隔等 PW模式：通過顏色顯示血流的強(qiáng)度 Doppler模式：通過顏色顯示血流的方向和速度 Elastic模式（彈性）：判斷病變良惡性，尋找最佳穿刺點(diǎn) H-Flow：通過顏色顯示血流的方向和強(qiáng)度，有助于避開細(xì)小血管 THE模式（組織諧波功能）：對比度好、偽影少 CH-EUS模式,六、定位病變,8,超聲支氣管鏡下淋巴結(jié)定位模式圖,9,超聲支氣管鏡下淋巴結(jié)定位模式圖,10

5、,超聲支氣管鏡下淋巴結(jié)定位模式圖,11,超聲支氣管鏡下淋巴結(jié)定位模式圖,12,七、進(jìn)針前注意事項(xiàng),進(jìn)針前將外鞘和穿刺針均向外拉出到最外點(diǎn)并鎖止，針芯向外拔出約0.5-1cm，然后沿工作孔道插入，注意插入時將鏡頭提出至氣管隆突上位置并避免鏡頭前端彎曲。,13,調(diào)節(jié)穿刺針外鞘長度,14,八、穿刺抽吸注意事項(xiàng),進(jìn)針前定位，避開軟骨環(huán)，注意角度和出針點(diǎn)，避開血管。 穿刺方法：常用突刺法和推進(jìn)法，出針時注意與助手配合用力刺入。 刺入后輕輕轉(zhuǎn)動手柄使針頭在超聲下清晰顯現(xiàn)，根據(jù)病變深度合理調(diào)整進(jìn)針深度，反復(fù)推進(jìn)抽拉針芯2-3次將針內(nèi)組織推出，然后退出針芯，接20ml負(fù)壓注射器并打開。 B超實(shí)時引導(dǎo)下反復(fù)抽吸20-30次，抽吸時快進(jìn)慢出，注意觀察負(fù)壓注射器內(nèi)有無血液抽出。,15,超聲實(shí)時引導(dǎo)穿刺,通過能量顯示鑒別血管，穿刺時實(shí)時監(jiān)視，掌握好深度，盡可能獲取標(biāo)本，并避免損失周圍組織。,16,穿刺抽吸注意事項(xiàng),拔針前先關(guān)閉負(fù)壓注射器，將針拔出至最外側(cè)并鎖止，然后再順工作孔道拔出穿刺針，觀察穿刺點(diǎn)處出血情況。 每個病灶在不同位點(diǎn)多次穿刺，可選擇前中后3個位點(diǎn)分別穿刺。 提高穿刺陽性率的小貼士 快進(jìn)慢出； 可疑惡性淋巴結(jié)，選擇邊緣位置穿刺； 可疑惡性病變，注意避開壞死區(qū)域； 在彈性模式下觀察病變的彈性圖，在藍(lán)