1、講者：蔡瀚,日期：2017-12-03,DE-WINTER綜合征 及其動態(tài)演變,1,基本情況：唐某某，男性38歲 主訴：突發(fā)胸痛5小時 現(xiàn)病史：緣于入院前5小時活動后出現(xiàn)胸痛，呈壓榨感，位于胸骨下段、劍突下，范圍約1巴掌大小，無放射他處，程度劇烈，尚可忍受，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后不能緩解。,2,現(xiàn)病史：就診當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查“心電圖示II、III、aVF、V3-V5、V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、TNI0.045ng/ml（0-0.023ng/ml）”?？紤]“非ST段抬高型心肌梗死”，予“雙抗負(fù)荷、強(qiáng)化他汀、擴(kuò)冠”等處理后感胸痛較前好轉(zhuǎn)，為行進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)診我院，擬“急性心肌梗死”收住入院,3,入院查體： T

2、36.4，P102次/分，R20次/分，BP146/96mmHg，BMI:26.57。神志清楚，頸靜脈未見明顯怒張，雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音，心率102次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無明顯浮腫 既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病及腦血管疾病史 個人史：吸煙10年余，20支/日 家族史：母親有冠心病病史,4,入院初步診斷: 1、急性心肌梗死（ Killip I級） 評估: Grace 評分116分，中危,5,6,7,結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：osLAD90%狹窄，pLCX心肌橋，收縮期壓縮30%，成功PCI至LAD，成功對osLAD和osLCX對吻。,8,結(jié)論：

3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。簅sLAD90%狹窄，pLCX心肌橋，收縮期壓縮30%，成功PCI至LAD，成功對osLAD和osLCX對吻。,9,結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。簅sLAD90%狹窄，pLCX心肌橋，收縮期壓縮30%，成功PCI至LAD，成功對osLAD和osLCX對吻。,10,結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：osLAD90%狹窄，pLCX心肌橋，收縮期壓縮30%，成功PCI至LAD，成功對osLAD和osLCX對吻。,11,12,13,心臟彩超:,LAD 4.42cm LVDd 5.32cm IVST 1.10cm E/e 13.55 EF 51.72% 左室節(jié)段性運動異常,14

4、,出院診斷: 1、急性心肌梗死（De-winter綜合征，前降支PCI術(shù)后） Killip I級 2、高血壓 出院及門診服藥情況: 阿司匹林 0.1gqd 氯吡格雷 75mg qd 培哚普利 2mg qd 瑞舒伐他汀10mgqn 美托洛爾緩釋片47.5mgqd,15,2008年荷蘭鹿特丹心內(nèi)科醫(yī)生de Winter等人通過回顧其心臟中心1532例LAD近段閉塞的急性冠脈綜合征心電圖發(fā)現(xiàn)，其中有30例并未出現(xiàn)典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表現(xiàn)模式。,16,17,心電圖特點： 胸前V1-6導(dǎo)聯(lián)J點壓低1-3mm，ST段呈上斜型下移，隨后T波對稱高尖； 多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段

5、輕度上抬； 部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R波上升不良； QRS波通常不寬或輕度增寬。,18,臨床特點： 約占ACS患者的2.0% 急診冠脈造影均未發(fā)現(xiàn)明顯左主干病變，約2/3患者為前降支單支病變。犯罪病變均在前降支近段，86%患者術(shù)前LAD血流為TIMI 0-1級，急診PCI術(shù)后心電圖現(xiàn)象消失。 與ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表現(xiàn)的患者更年輕、多為男性且患有高膽固醇血癥。,19,關(guān)于de winter綜合征的幾個疑問： de winter綜合征心電圖是否會動態(tài)演變？ de winter綜合征的可能機(jī)制？ de winter綜合征按STEMI處理是否可以溶栓？,20, de winter綜合

6、征心電圖是否會動態(tài)演變？ 靜止型：大多數(shù)為靜態(tài)的，基本不會動態(tài)演變?yōu)镾TEMI 動態(tài)演變型：少部分為動態(tài)的，隨著LAD由次全閉轉(zhuǎn)變?yōu)槿]，而演變?yōu)镾TEMI。STEMI也可以與De Winter ST-T改變互相轉(zhuǎn)換，這種改變是由于冠脈在完全閉塞與自發(fā)再通之間轉(zhuǎn)換。,21,de winter綜合征演變?yōu)镾TEMI,12:30拍攝,84歲，男性，突發(fā)胸痛7小時,22,12:30拍攝,14:35拍攝,23,結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。簆LAD閉塞，dLCX %狹窄，成功PCI至LAD，,24,結(jié)論：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：pLAD閉塞，dLCX %狹窄，成功PCI至LAD，,25,16:30

7、術(shù)后拍攝,26,STEMI演變?yōu)閐e winter綜合征,27,STEMI演變?yōu)閐e winter綜合征,28,STEMI演變?yōu)閐e winter綜合征,29,de winter綜合征的可能機(jī)制？,TAP總和理論：心內(nèi)膜下心肌缺血T波高尖,30,de winter綜合征的可能機(jī)制？,TAP總和理論：心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低,31,de winter綜合征的可能機(jī)制？,TAP總和理論：de winter綜合征患者存在心內(nèi)膜嚴(yán)重的損傷和缺血，尚未累及心外膜 de winter 綜合征可以認(rèn)為是較STEMI超急性期更為早期的一個時期,DE WINTER綜合征=STEMI超超急性期,32,de winter綜合征按STEMI處理是否可以溶栓 心電圖并無符合溶栓治療適應(yīng)癥，現(xiàn)階段仍為“超適應(yīng)癥”用藥 缺少病理學(xué)支持 缺少大型臨床研究證實,33,總結(jié),De Winter綜合征可能是STEMI的超急性期的一種表現(xiàn)，也可能是一種特殊類型的ACS心電圖表現(xiàn)。 De Winter