1、,心血管急危重癥處理,1,本 節(jié) 內(nèi) 容,急性心力衰竭 房顫 急性冠脈綜合征 室性心律失常 急性心包填塞 高血壓急癥,2,急性心衰,3,心力衰竭定義,心力衰竭-因各種心血管疾病導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，損害了心室的充盈或射血功能而引發(fā)的復(fù)雜臨床綜合征 臨床表現(xiàn)-呼吸困難、乏力、液體潴留體征,4,心力衰竭診治,識別心力衰竭患者,運動耐量減低 液體潴留證據(jù),評估心臟結(jié)構(gòu)和功能,心電圖、X線、 超聲 ECT、MRI、BNP,確診心力衰竭,確定基礎(chǔ)心臟病,NYHA分級、6分鐘步行距離,針對性治療,5,急性心力衰竭,病因-擴心病、瓣膜病、心肌梗死 判斷容量負(fù)荷-中心靜脈壓 治療方案 強心藥物 利尿劑 維持

2、電解質(zhì)平衡,6,急性心力衰竭血管活性藥物選擇,冠心病心衰、血壓不高：硝酸酯類； 冠心病心衰、血壓高：硝酸酯類+硝普鈉 高血壓急性肺水腫：硝普鈉可加硝酸酯類 冠心病、大心臟低EF值：硝酸酯類+硝普鈉 大心臟低EF值： 硝普鈉 大心臟低EF值、血壓低：多巴胺+多巴酚 二尖瓣返流： 硝酸酯類+硝普鈉； 主動脈瓣返流： 硝普鈉 二尖瓣狹窄： 小劑量硝酸酯類 主動脈瓣狹窄或心包縮窄：禁用任何血管活性藥,7,心律失常 房顫,8,房 顫 定 義,房顫是指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是最嚴(yán)重的心房電活動紊亂 病理生理改變-心房失去有效的收縮與舒張，心房泵血功能惡化或喪失，加之房室結(jié)對快速

3、心房激動的遞減傳導(dǎo)，引起心室極不規(guī)則的反應(yīng) 臨床表現(xiàn)-心慌、呼吸困難、乏力等 并發(fā)癥-血栓栓塞,9,房顫12導(dǎo)聯(lián)心電圖表現(xiàn),ECG中P波消失，代之以顫動波f，R-R間期不規(guī)則,10,房顫分類,11,房顫治療方案,心律控制 （最佳） 轉(zhuǎn)為竇性心律 心率控制 保持房顫心率，給與抗凝藥物 控制心室率在理想水平 抗凝治療，預(yù)防血栓栓塞,12,急性冠脈綜合征,13,急性冠脈綜合征定義,以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征 包括急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。,14,急性冠狀動脈綜合征的分類診斷,15,雙重

4、抗血小板治療是ACS的基礎(chǔ)治療,Libby P. Circ 2001;104:365,介入 / 溶栓治療 抗血小板 肝素 / LMWH Beta受體阻滯劑,改善生活方式 控制危險因素 抗血小板 他汀類,控制危險因素 抗血小板 Beta受體阻滯劑 ACEI 他汀類,一級預(yù)防,ACS急性期處理,二級預(yù)防,16,室性心律失常,17,心律失常急癥,包括快速性心律失常與緩慢型心律失常 快速型心律失常 陣發(fā)性房性心動過速 陣發(fā)性室上性心動過速 快室率房撲、房顫 陣發(fā)性室性心動過速、室性撲動、室性顫動等 緩慢型心律失常 重度竇性心動過緩 ，房室傳導(dǎo)阻滯，快慢綜合征,18,室性心律失常,起源于心室的異位激動

5、陣發(fā)性室性心動過速 持續(xù)性室性心動過速 室性撲動 室性顫動 臨床表現(xiàn)-心悸、阿斯綜合癥、猝死,19,室性心動過速心電圖表現(xiàn),20,寬QRS心動過速（QRS波寬度120MS）,是否規(guī)則,不規(guī)則,房顫 房速/房撲下傳不規(guī)則合并 束支阻滯 旁路前傳,規(guī)則,QRS形態(tài)與竇律相同 室上性伴束支阻滯 旁路前傳型房室折返性心動過速,心肌梗死或器質(zhì)性心臟病史, 室速可能,迷走刺激/腺苷 （腺苷不能用于冠心?。?1:1關(guān)系如何,是或不明確,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài),典型右/左束支傳導(dǎo)阻滯 提示室上速,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS 方向一致(V1至V6均為正波或負(fù)波) 無R/S型 P波起點到S波最低點時程100ms,右束支傳導(dǎo)阻滯

6、圖形 V1導(dǎo)聯(lián)qR、Rs、Rr 額面電軸+ 90至90 ,左束支傳導(dǎo)阻滯圖形 V1導(dǎo)聯(lián)R波時程30ms V1導(dǎo)聯(lián)R波至S波最低點60ms V6導(dǎo)聯(lián)呈qR或qS形,室速,無,心室率快于心房率,室速,房速或房撲,心室率慢于心房率,21,室性心動過速治療方案,無脈搏VT、VF者，立即電擊復(fù)律或除顫 無嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙者靜注抗心律失常藥物(AAD) 利多卡因 1.0-1.5mg/kg 負(fù)荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關(guān)VT 普魯卡因胺 15mg/kg負(fù)荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min 維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥者 胺碘酮 150mg/10min負(fù)荷，

7、1mg/min 6h，0.5mg/min維持，必要時可多次追加150mg iv,22,急性心包填塞,23,心包炎、心包積液,無脈搏VT、VF者，立即電擊復(fù)律或除顫 無嚴(yán)重血液動力學(xué)障礙者靜注抗心律失常藥物(AAD) 利多卡因 1.0-1.5mg/kg 負(fù)荷iv，1-4mg/min維持，優(yōu)先用于缺血性相關(guān)VT 普魯卡因胺 15mg/kg負(fù)荷iv，20-30mg/min靜推，1-4mg/min 維持，用于非缺血性VT，利多卡因耐藥者 胺碘酮 150mg/10min負(fù)荷，1mg/min 6h，0.5mg/min維持，必要時可多次追加150mg iv,24,心包炎臨床表現(xiàn),纖維蛋白性,主要癥狀：心前區(qū)

8、疼痛 主要體征：心包摩擦音,滲出性,突出癥狀：呼吸困難 主要體征：心包積液征(Ewart征),心臟壓塞,急性大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞三聯(lián)征:,1. 頸靜脈怒張 2. 動脈血壓下降 3. 心音低弱,25,心電圖表現(xiàn),26,心臟超聲,27,28,治療及預(yù)后,治療 一般治療：臥床休息、營養(yǎng)、對癥 病因治療：結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性、非特異性 解除心臟壓塞：心包穿刺引流、利尿劑 預(yù)后 病因為AMI、惡性腫瘤、SLE者：預(yù)后差 感染性心包炎，及時有效治療可痊愈，部分可留心肌損害或發(fā)展至縮窄性心包炎,28,高血壓危象,29,高血壓,遺傳因素：顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳 環(huán)境因素： 飲食-高鹽、低鈣、高蛋白、高

9、飽和脂肪酸及酒精攝入 精神應(yīng)激： 腦力勞動者發(fā)病率高于體力勞動者 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高 噪聲 其他因素： 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥,30,臨床表現(xiàn)（惡性或急進(jìn)性高血壓）,病情急驟進(jìn)展，舒張壓持續(xù)130mmHg 頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫 腎臟損害突出 預(yù)后差，常死于腎衰、腦卒中或心力衰竭 病理以小動脈纖維素樣壞死為特征,31,高血壓急癥,概念 指短期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓130mmHg合（或）收縮壓200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害 治療原則 迅速降低血壓 控制性降壓：24小時內(nèi)血壓降低2025，48小時內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。 合