1、1,溫州醫(yī)學(xué)院附屬第六醫(yī)院麗水市人民醫(yī)院 感染科 呂嬌健,鼠 疫(plague),2,概念：是鼠疫耶爾森菌引起的烈性傳 染病。屬自然疫源性疾病。 傳播途徑：通過帶菌的鼠蚤或經(jīng)皮膚、呼 吸道傳入。 臨床特征：高熱、淋巴結(jié)腫痛、出血傾 向、肺部特殊炎 癥等。 發(fā)病急，傳染性強(qiáng)，病程短，病死率高 三次世界性大流行 甲類傳染?。簭?qiáng)制管理,概 述,3,17世紀(jì)倫敦人為 躲避鼠疫紛紛出逃,三次世界性大流行： 公元六世紀(jì) 公元十四世紀(jì) 公元十九世紀(jì)末 死亡1億4千萬人，大大超過一、二次世界大戰(zhàn)的死亡人數(shù),鼠疫的流行歷史,4,畫家筆下的歐洲鼠疫圖,蘇拉特風(fēng)暴,1994年印度蘇拉特市發(fā)生肺鼠疫流行。 傳遍該國(guó)9

2、個(gè)邦。 發(fā)現(xiàn)鼠疫患者5722例，死亡56例。 政治、經(jīng)濟(jì)上的重大損失。 直接經(jīng)濟(jì)損失70億美元，間接損失達(dá)200余億美元。鼠疫再一次給人類警示，“瘟疫”依然存在。,6,我國(guó)鼠疫流行史,最早于14世紀(jì)世界大流行傳入； 1991-2003年發(fā)生人間鼠疫640人，死亡54人。 病人主要是農(nóng)牧民，大都因獵捕或剝食旱獺所感染，多見于西北牧區(qū)和青藏高原 我國(guó)有11類鼠疫自然疫源地，分布于19個(gè)省區(qū)，不斷有動(dòng)物鼠疫流行，近十年人間鼠疫病例數(shù)逐年增多。,7,第三次鼠疫大流行年代，鼠疫曾經(jīng)過福建侵入浙江南部地區(qū) 日本帝國(guó)主義在侵華戰(zhàn)爭(zhēng)中，曾經(jīng)慘無人道地在浙江使用細(xì)菌武器，污染了浙江北部地區(qū) 二十世紀(jì)50年代以后

3、，人間鼠疫在浙江停止流行 2002年10月2004年7月：龍泉、慶元發(fā)現(xiàn)108例鼠疫F1抗體陽性者，為非現(xiàn)癥病人但歷史上受過疫菌感染，推測(cè)我省歷史流行較記載的要嚴(yán)重的多。,浙江省鼠疫疫情,8,革蘭染色陰性短小桿菌 兩端鈍圓，兩極濃染 無鞭毛，無芽孢，不活動(dòng) 早期培養(yǎng)可有莢膜。 普通培養(yǎng)基生長(zhǎng)良好但緩慢 在膿液或痰液中可存活1020天，鼠蚤體內(nèi)可存活1個(gè)月以上,(Yersinia pestis),病 原 學(xué)-鼠疫耶爾森氏菌,9,流 行 病 學(xué),傳 染 源 鼠類和其他嚙齒動(dòng)物 鼠疫患者（肺鼠疫、敗血型鼠疫）及帶菌者是人間鼠疫的重要傳染源。 腺鼠疫患者僅在膿腫破潰后或被蚤吸血時(shí)才起傳染源作用 染疫蚤

4、類,10,傳 播 途 徑,經(jīng)鼠蚤傳播： 以蚤為媒介，構(gòu)成“鼠蚤人”的 傳播方式是鼠疫的主要傳播方 式。 蚤糞也含有鼠疫桿菌，可因搔癢進(jìn)入皮內(nèi)。 呼吸道飛沫傳播： 肺鼠疫患者可借飛沫構(gòu)成“人人 ”之間的傳播，引起人間的大流行。 經(jīng)皮膚傷口傳播 ： 因直接接觸病人的痰液、膿液或剝食患病嚙齒動(dòng)物的皮、肉經(jīng)破損皮膚或粘膜受染。,1.自死鼠 2.蚤菌栓 3.叮咬手臂 4.叮咬身體 5.腹股溝鼠疫,1,2,3,4,5,12,易感人群,人群對(duì)鼠疫普遍易感，隱性感染多 職業(yè)關(guān)系較密切：狩獵、疫區(qū)放牧、屠宰等職業(yè)易感染發(fā)病，其他類職業(yè)就較少見 ； 病后可獲持久免疫力。預(yù)防接種可獲一定免疫力。,13,發(fā) 病 機(jī)

5、制,14,臨 床 表 現(xiàn),潛伏期：1-8日，肺鼠疫為幾小時(shí)至3日 突然起病 臨床表現(xiàn)與感染類型相關(guān),15,臨 床 分 型,1.腺鼠疫 6.眼鼠疫 2.肺鼠疫 7.腦膜炎型鼠疫 3.敗血型鼠疫 8.扁桃體鼠疫 4.皮膚型鼠疫 9.輕型鼠疫 5.腸鼠疫 10.隱性感染,16,各型鼠疫的一般癥狀,發(fā)病急驟，不同程度的全身毒血癥狀，寒戰(zhàn)高熱，體溫突然升至3941； 劇烈頭痛，惡心嘔吐伴有煩躁不安，意識(shí)模糊，心律不齊，血壓下降； 顏面潮紅或蒼白，結(jié)膜充血，表情恐怖不安，步態(tài)蹣跚, 皮膚黏膜出血。,17,腺 鼠 疫,最常見：占8590%。 多為單側(cè)急性出血性淋巴結(jié)炎：受侵部位所屬淋巴結(jié)紅、腫、熱、痛，堅(jiān)實(shí)

6、無波動(dòng)，與周圍組織粘連，劇烈觸痛，病人處于強(qiáng)迫體位。 不發(fā)生淋巴管炎。 皮膚改變（1/4）：斑丘疹/水皰/膿皰/潰瘍/黑痂，受累淋巴結(jié)附近皮膚病變可能為蚤叮咬部位。,18,皮膚病變,圖1,19,腺 鼠 疫,淋巴結(jié)腫大時(shí)間：發(fā)病同時(shí)或12天內(nèi)，病后23天最重，很少超過1周。 好發(fā)部位：腹股溝70，腋下20，頸部10% 轉(zhuǎn)歸： 治療及時(shí)，1015天內(nèi)消退痊愈，可遺留小硬結(jié) 治療不及時(shí)，1周后腺腫化膿破潰，常繼發(fā)敗血癥或肺鼠疫，嚴(yán)重者死于嚴(yán)重毒血癥、心衰、休克，一般需 2個(gè)月才能愈合 。,20,圖2,腹股溝淋巴結(jié),鼠鼷淋巴結(jié),腹股溝淋巴結(jié),21,圖3,腋下淋巴結(jié),22,圖4,頸部淋巴結(jié),23,圖5,

7、鼠鼷腺腫大 表皮發(fā)紅,鼠鼷腺腫大,淋巴結(jié)破潰流膿,24,肺 鼠 疫,按感染途徑分型： 原發(fā)性肺鼠疫： 病菌直接經(jīng)呼吸道吸入繁殖，繼而波及肺部 繼發(fā)性肺鼠疫： 原發(fā)性腺鼠疫或敗血癥型鼠疫患者的病菌經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肺組織所引起。,25,繼發(fā)性肺鼠疫,發(fā)病前，有原發(fā)腺鼠疫或敗血型鼠疫癥狀； 繼發(fā)肺鼠疫時(shí)，常表現(xiàn)為病勢(shì)突然劇增，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難，隨之咯出稀薄泡沫樣血痰； 痰中含有大量的鼠疫菌，可成為引起原發(fā)性肺鼠疫的傳染源。,26,原發(fā)性肺鼠疫臨床特點(diǎn),鼠疫臨床上最嚴(yán)重的類型 病死率極高 流行病學(xué)意義最大 潛伏期短，發(fā)病急劇； 除嚴(yán)重的毒血癥狀外，有呼吸道感染的特殊癥狀；,高熱，達(dá)4041， 顏

8、面潮紅，眼結(jié)膜充血； 脈搏細(xì)速每分鐘120130次； 呼吸急促24-32次/分或更多。,27,原發(fā)性肺鼠疫臨床特點(diǎn),咳嗽咳痰逐漸增多，咯粘性或大量血性泡沫痰； 胸痛，呼吸困難，缺氧，有“黑死病”之稱； 胸部檢查所見與危重的臨床癥狀不相稱。 胸片呈支氣管肺炎改變 肺部?jī)H聞局限性，散在性濕羅音。,呼吸道感染特殊癥狀,28,原發(fā)性肺鼠疫轉(zhuǎn)歸,治療不及時(shí)，一般于23 日死亡，最早者數(shù)小時(shí)死亡。,29,敗 血 癥 型 鼠 疫,臨床上最兇險(xiǎn)的一型： 原發(fā)性敗血癥型鼠疫： 又稱暴發(fā)型鼠疫，少見，因免疫功能差，菌量多，毒力強(qiáng)，所以發(fā)展極速； 繼發(fā)性敗血癥型鼠疫： 繼發(fā)于肺鼠疫或腺鼠疫，開始為原發(fā)疾病的表現(xiàn)，是

9、由于未治療或治療不當(dāng)病情惡化所致。,30,敗 血 型 鼠 疫 特 點(diǎn),常突然寒戰(zhàn)高熱或體溫不升，劇烈頭痛，神志不清，狂躁不安，譫妄等，顏面呈恐怖、痛苦、猙獰表情； 皮膚粘膜廣泛出血、鼻衄、便血或血尿、DIC和心力衰竭； 血壓下降，心音變鈍； 血液中查見大量鼠疫菌。,31,敗 血 癥 型 鼠 疫 轉(zhuǎn) 歸,原發(fā)性敗血癥型鼠疫： 無淋巴結(jié)腫痛，多在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡，很少超過3天，病死率幾乎為100%。 繼發(fā)性敗血癥型鼠疫： 易繼發(fā)腦膜炎型和肺型鼠疫 。 因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，故死后尸體呈紫黑色，俗稱“黑死病”。,32,圖7,敗血癥型鼠疫,33,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,34,一常規(guī)檢查,（

10、1）血象 ：白細(xì)胞總數(shù)大多升高，常達(dá)2030109/L以上。初為淋巴細(xì)胞增高，以后中性粒細(xì)胞顯著增高，紅細(xì)胞、血紅蛋白與血小板減少 （2）尿 ：尿量減少，有蛋白尿及血尿。 （3）大便 ：腸炎型者呈血性或粘液血便，培養(yǎng)常陽性。,35,細(xì)菌學(xué)檢查,采淋巴結(jié)穿刺液、膿、痰、血、腦脊液 涂片找鼠疫耶爾森菌（G-兩端濃染的短桿菌） 細(xì)菌培養(yǎng)。,36,血清學(xué)檢查,間接血凝（PHA） ： 用F1抗原檢測(cè)患者或動(dòng)物血清中F1抗體，F(xiàn)1抗體持續(xù)14年。 故常用于流行病學(xué)調(diào)查及回顧性診斷。 熒光抗體染色檢查（FA)： 用熒光標(biāo)記的特異性抗血清檢測(cè)可疑標(biāo)本，特異性、靈敏性較高。 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）：測(cè)定

11、F1抗體，適合大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。,37,鼠 疫 的 診 斷,流行病學(xué)依據(jù) 臨床表現(xiàn) 細(xì)菌學(xué)診斷 血清學(xué)診斷,38,疑似鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn),一、流行病學(xué)： 患者發(fā)病前10天到過鼠疫動(dòng)物病流行區(qū)或接觸過鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品及鼠疫病人，進(jìn)入過鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過鼠疫實(shí)驗(yàn)用品。 二、突然發(fā)病，高熱，白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物（青霉素?zé)o效）情況下，病情在24h內(nèi)迅速惡化并具有下列癥候群之一者： 1、急性淋巴結(jié)炎，腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強(qiáng)迫體位（疑似腺鼠疫）。 2、出現(xiàn)重度毒血癥、休克癥候群而無明顯淋巴結(jié)腫脹（疑似敗血型鼠疫） 3、咳嗽、胸痛、喀痰帶血或咳血（疑似肺鼠疫）。,39,疑似鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn),4、

12、重癥結(jié)膜炎并有嚴(yán)重的上下眼瞼水腫（疑似眼型鼠疫）。 5、血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克癥候群（疑似腸型鼠疫）。 6、皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色， 基底堅(jiān)硬。水泡破潰，創(chuàng)面也呈灰黑色（疑似皮膚型鼠疫）。 7、劇烈頭痛、昏睡、頸部強(qiáng)直、譫語妄動(dòng)、腦壓高、腦脊液渾濁（疑似腦膜炎型鼠疫）。,40,確診病例診斷標(biāo)準(zhǔn),疑似鼠疫病例同時(shí)具備下列1或2項(xiàng)者為確診病例： 1. 患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骨骺取材標(biāo)本， 分離到鼠疫菌。 2. 患者2次（間隔10d）采集血清，用間接血凝法檢測(cè)F1抗體呈現(xiàn)4倍以上增長(zhǎng)。,41,鑒別診斷,腺鼠疫 急性淋巴結(jié)炎：常有局部原發(fā)病灶，全身癥狀輕，常有淋巴管炎，流行病學(xué)史及淋巴結(jié)穿刺涂片有助鑒別。 絲蟲?。阂娪诮z蟲病流行區(qū)，淋巴結(jié)炎常伴有淋巴管炎，全身中毒癥狀輕，血涂片查到微絲蚴有助鑒別。,42,鑒別診斷,肺鼠疫 大葉性肺炎：突起寒戰(zhàn)、高熱，咳嗽、胸痛、鐵銹色痰，呼吸音減低，有濕羅音，痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌 ，胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 鉤端螺旋體病肺出血型：有疫水接觸史，腓腸肌握痛，淋巴結(jié)腫痛較輕，最終需病原學(xué)和血清學(xué)鑒別。 肺炭疽：臨床表現(xiàn)極為相似，痰涂片及