1、第十三章 呼吸困難,急診醫(yī)學(xué),第一節(jié) 概 述,第十三章 呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,治療原則,急診快速評估與處理流程,5,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,呼吸困難分類,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點（1）,臨 床,表現(xiàn),呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困 難 潮式呼吸和間停呼吸,體位改變 端坐呼吸 平臥呼吸 端坐或前傾位癥狀減輕,起病方式,伴隨癥狀,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點（2）,X線胸片,動脈血氣分析,血常規(guī)、生化檢查,心電圖、超聲心動圖檢查,肺功能檢查,輔 助 檢 查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,胸 片,正 常,左側(cè)胸腔積液,右側(cè)氣胸,呼吸困難黃子

2、通、于學(xué)忠,心電圖、超聲心動圖檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺功能檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（1）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,鑒別診斷（2）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,保持呼吸道通暢,治療原則,流程圖,第二節(jié) 支氣管哮喘 急性發(fā)作,第十三章 呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,一、病因與誘因,二、臨床特點,三、診斷與鑒別診斷,四、治療,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,病因及誘因,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,喘 鳴,呼氣性呼吸困難,病情加重則喜坐位或前傾位,可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷,臨 床 特 點,哮鳴音的響亮程度常 提示哮喘的嚴(yán)重程度,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(1

3、),1既往病史,2癥狀與體征,3排除診斷,4重度或危重哮喘,支氣管哮喘,有哮喘病史,突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難 雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長,氣胸 急性左心衰,經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重 氧合指數(shù)下降 心率120次/分；只言片語或不能說話 精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙 PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(2),（二）鑒別診斷,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷,實驗室檢查,胸 片,病情監(jiān)護(hù),（三）輔助檢查,（1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān) 測 （4）動脈血氣分析,常顯示：“條索狀

4、浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時,心電監(jiān)護(hù),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,迅速控制 哮 喘,給 氧,治 療,控制哮喘 癥 狀,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,治 療,糖皮質(zhì)激素,抗膽堿能藥物,茶堿類,胃腸道外使用腎上腺素能藥物,藥物治療,第三節(jié) 自發(fā)性氣胸,第十三章 呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,概述,1,臨床特點,2,診斷要點,3,急診處理,4,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概 述,無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi),開放性氣胸,閉合性氣胸,張力性氣胸,分 類,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛,呼吸困難，程度

5、與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān),恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克,患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失,X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失,臨 床 特 點,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷要點,1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變 2突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失 3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷要點,既往病史,臨床表現(xiàn),

6、X線,1,X線胸片檢查無明顯病變 COPD 肺結(jié)核 哮喘等,3,發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺,2,一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難 患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱 叩診鼓音，肝肺濁音界消失 聽診呼吸音減弱，甚至消失,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,急 診 處 理,胸腔排氣 （1）胸腔穿刺抽氣 （2）胸腔閉式引流,復(fù)張后肺水腫處理： 停止抽氣 患者取半臥位 吸氧 應(yīng)用利尿劑,給 氧,其他治療,急診處理,第四節(jié) 急性左心衰,第十三章 呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,概述,1,臨床特點,2,診斷與鑒別診斷,3,

7、急診處理,4,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概 述,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征,慢性心衰急性失代償,急性心源性肺水 腫,心源性休克,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫 2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn),心力衰竭,體征 1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音 2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進(jìn)、心率增快 3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈,臨床特點,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,X線檢查,漂浮導(dǎo)管,心電圖,超聲心動圖,輔助檢查,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診

8、斷與鑒別診斷,急 性 左心衰,原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病,突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰,面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓 雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min 心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律,X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫,排除支氣管哮喘,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,急診處理, 體位, 改善氧供，減輕心肌缺血, 建立靜脈通道, 嗎啡, 利尿劑,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,急診處理, 血管擴(kuò)張劑, 氨茶堿, 正性肌力藥, 血流動力學(xué)監(jiān)測, 其他措施,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,第五節(jié) 急性肺栓塞,第十三章 呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要教學(xué)內(nèi)容,一,概述,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺

9、栓塞病理,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概 述,肺 栓 塞,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞(PE)的高危因素,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,臨床癥狀 不能解釋的呼吸困難 胸 痛 恐懼、煩躁、咳嗽 突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,體征 R20次/min HR100次/min 局部濕性啰音及哮鳴音 固定的肺動脈處第二心音亢進(jìn)及分裂 室上性心律紊亂心律失常,非特異性 容易誤診,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺栓塞,存在危險因素,肺動脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”,臨床表現(xiàn),血漿D-二聚體 低于500g/L 則排除診斷,肺栓塞診斷,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,骨折術(shù)后咯血,胸片 CT,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺動脈造

10、影,胸悶伴有下肢腫痛（一）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺動脈造影,胸悶伴有下肢腫痛（二）,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺灌注顯像,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,可疑急性肺栓塞的診斷流程,診斷流程圖,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,溶栓 治療,抗凝 治療,其他治療,治療原則,第六節(jié) 急性呼吸 窘迫綜合征,第十三章 呼吸困難,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,主要內(nèi)容,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概 述（1）,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致

11、的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,概 述（2）,ALI,急性肺損傷ALI （acute lung injury） ARDS早期階段 與ARDS有程度上的區(qū)別,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,ARDS的病理改變,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,導(dǎo)致ARDS的原因,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,起病急，傷后12 48 h 小時內(nèi)發(fā)病,常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正,急性期雙肺可聞及濕羅啰音,早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?無心功能不全證據(jù),臨床 特征,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠

12、,臨床特點,（一）臨床表現(xiàn) 1早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 2主要表現(xiàn) （1）急性起病，在直接或間接肺損傷后1248 h 小時內(nèi)發(fā)病 （2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 （3）肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低 （4）早期病變以間質(zhì)性為主，X 線胸片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實變 （5）無心功能不全證據(jù),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險因素,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,X線胸片,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,（二）CT改變,呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,臨床特點,（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗,CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(1),急性起病,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200,肺動脈楔壓18mmHg,X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影,PaO2/FiO2300且滿足 上述其他標(biāo)準(zhǔn), 可診斷ALI,1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn),呼吸困難黃子通、于學(xué)忠,診斷與鑒別診斷(2),心源性 肺水腫,呼吸困難與體位