1、心肌梗死的心電圖表現(xiàn),張氏回醫(yī)正骨醫(yī)院內(nèi)科 王維國,心肌梗死,概述 急性心肌梗死（AMI）是冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或者中斷，其接受血供的心肌能量?jī)?chǔ)備耗竭，心肌細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性的缺血和壞死。 絕大多數(shù)心肌梗死由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，是冠心病的嚴(yán)重類型。,心臟血供,心肌梗死的心電圖過程,冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后，心電圖上可先后出現(xiàn)缺血.損傷.壞死三種圖形。,心肌梗死的基本心電圖改變,缺血型改變（缺血型T波） 損傷型改變（損傷型ST抬高） 壞死型改變（壞死型Q波）,缺血型改變,急性心肌梗死時(shí)出現(xiàn)的T波改變時(shí)心肌缺血的標(biāo)志，缺血型T波改變時(shí)冠狀動(dòng)脈急性閉塞后最早出現(xiàn)的心電圖改變。 （心電圖表現(xiàn)) 通常心肌缺血

2、最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下的肌層，使面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高聳（心肌梗死早期）。若缺血發(fā)生在心外膜下或?yàn)橥副谛孕募∪毖?，則表現(xiàn)為T波倒置，典型者呈冠狀T波。,發(fā)生機(jī)制,缺血區(qū)心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)，缺血區(qū)心肌的復(fù)極晚于正常心肌的復(fù)極，產(chǎn)生背離缺血區(qū)的T向量，心內(nèi)膜下心肌缺血表現(xiàn)為T波增高，外膜下和透壁性心肌缺血表現(xiàn)為T波倒置。,不同程度心肌缺血所引起的心電圖改變,正常T波與缺血型T波,損傷型改變,損傷型ST段抬高的出現(xiàn)時(shí)缺血進(jìn)一步加重的結(jié)果，是心肌發(fā)生損傷的標(biāo)志，也是急性心肌梗死最具診斷意義的心電圖改變。 （心電圖表現(xiàn)） 心肌梗死急性期，心電圖在面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)常出現(xiàn)ST段呈弓背向上型抬高，典型者呈單向

3、曲線。亦有少數(shù)患者表現(xiàn)為ST段呈缺血型下移。,發(fā)生機(jī)制,（1）“損傷電流學(xué)說” （2）“除極受阻學(xué)說”,壞死型改變,更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性.壞死，是心電圖出現(xiàn)異常Q波。心肌梗死中出現(xiàn)異常Q波是心肌壞死的標(biāo)志。,壞死性Q波的心電圖表現(xiàn),1.出現(xiàn)異常Q波 在原先的無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。（Q/R=1/4,Q波時(shí)限=0.04s） 在不應(yīng)該出現(xiàn)的q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)q波。 原來正常范圍的q波轉(zhuǎn)變成異常Q波。若在Q波或QS波上出現(xiàn)切跡，則更能確定為異常Q波。,壞死性Q波的心電圖表現(xiàn),2.出現(xiàn)等位性Q波 （1）q波 （2）進(jìn)展性Q波 （3）存在q波區(qū) （4）QRS波群起始部有切跡或頓挫 （5）R波丟

4、失,發(fā)生機(jī)制,當(dāng)某部分心肌壞死時(shí)，由于壞死的心肌失去了電活動(dòng)能力，該部位心肌不再產(chǎn)生除極向量，至綜合除極向量背離梗死區(qū)。若梗死發(fā)生在心內(nèi)膜下心肌，相應(yīng)的外膜導(dǎo)聯(lián)首先記錄到一個(gè)負(fù)向波即Q波，若是透壁的心梗，則為QS波，而在對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)R波增高。,壞死型Q波的各種表現(xiàn),心肌梗死的心電圖演變與分期,心肌梗死發(fā)生后，隨著心肌缺血損傷壞死的發(fā)展和恢復(fù)，根據(jù)心電圖圖形的演變過程和時(shí)間可將心肌梗死分為超急性期，急性期，亞急性期和陳舊期。,超急性期,又稱為超急性損傷期，于冠狀動(dòng)脈閉塞后即刻出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間極為短暫。此期心電圖最主要的改變時(shí)T波高聳，并同時(shí)出現(xiàn)ST段斜型抬高。由于急性損傷性阻滯，可出現(xiàn)QRS波群

5、振幅增高，時(shí)間輕度增寬，但尚未出現(xiàn)異常Q波。,急性心肌梗死的圖形演變,急性期,又稱充分發(fā)展期，開始于心肌梗死后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可持續(xù)數(shù)周。此期，心肌缺血，損傷及壞死的心電圖改變可同時(shí)并存，且其系列心電圖的改變?yōu)樾募」Ｋ酪?guī)律演變的主要階段。,急性期心電圖特點(diǎn),ST段弓背向上顯著抬高，并常與其后直立T波相融合形成單向曲線，此改變常是心梗早期心電圖最突出的表現(xiàn)，繼而ST段逐漸下降。 T波的幅度由開始的高聳逐漸降低，繼而轉(zhuǎn)正負(fù)雙向，再轉(zhuǎn)倒置。 面對(duì)梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的R波振幅降低或者丟失，并很快出現(xiàn)壞死型Q波，且Q波的幅度逐漸加深。,亞急性期,又稱為近期，出現(xiàn)在心肌梗死后的數(shù)周至數(shù)月。此期，抬高的ST段已恢復(fù)至

6、基線水平。 心電圖表現(xiàn)為： 1.倒置的T波先逐漸加深，?？杀憩F(xiàn)成典型的冠狀T波，以后T波倒置的幅度逐漸變淺。 2.壞死型Q波相對(duì)穩(wěn)定，持續(xù)存在。,陳舊期,又稱為愈合期，慢性期。常出現(xiàn)在心肌梗死36個(gè)月之后。此期心電圖圖形演變過程已經(jīng)結(jié)束。,陳舊期心電圖表現(xiàn),ST段恢復(fù)正常 T波恢復(fù)正?；虺掷m(xù)倒置或低平而穩(wěn)定不變 壞死型Q波多數(shù)持續(xù)終身少數(shù)病人因梗死范圍小，梗死瘢痕的攣縮或周圍心肌代償性肥大，Q波變淺，甚至消失。,心肌梗死的定位診斷,異常Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 心梗的定位 V1 V3 前間壁 V3 V5 前壁 I, aVL, V5 V6 側(cè)壁 V1 V6 廣泛前壁 II, III, aVF ( v7-9

7、) 下后壁,心肌梗死的病理與分類,按有無Q波分為：Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死； 按有無ST段抬高分為：ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。,心肌梗死的其他類型,急性無Q波型心肌梗死,心肌梗死的其他類型,右室梗死,心肌梗死的其他類型,心房梗死 （1）心房除極異常 P波變形，可表現(xiàn)為增寬，增高，切跡，雙向等，或呈W型或M型。 （2）心房復(fù)極異常P-R段抬高0.05mv或壓低0.1mv,對(duì)心房梗死具有診斷價(jià)值。 （3）伴發(fā)明顯而持久的房性心律失常。,心肌梗死的其他類型,再次心肌梗死,心肌梗死合并癥,心律失常 急性心肌梗死并發(fā)心律失常的發(fā)生率高達(dá)80%100%。并發(fā)而行心律失常是引起猝

8、死的主要原因之一。 急性心肌梗死可以并發(fā)多種心律失常，但有較大意義的是室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯和室內(nèi)阻滯。,合并室性心律失常,室早 最常見，發(fā)生率高達(dá)70%100% 室速 可有室性早搏誘發(fā)，以非陣發(fā)室性心動(dòng)過速較常見。 室顫 最嚴(yán)重，是急性心肌梗死最常見的死亡原因之一。,合并房室傳導(dǎo)阻滯,1.下壁心肌梗死合并的房室傳導(dǎo)阻滯 阻滯部位多在房室結(jié)，心電圖常表現(xiàn)為一度，二度I型或者三度房室傳導(dǎo)阻，多為暫時(shí)性的，常在兩周內(nèi)恢復(fù)。 2.前壁心肌梗死合并的房室傳導(dǎo)阻滯 阻滯部位多位于希氏束或束支水平，先點(diǎn)圖常表現(xiàn)為二度II型或者三度房室傳導(dǎo)阻滯，其中二度II型房室傳導(dǎo)阻滯常常是不可逆的。,合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,1.合并右束支阻滯 下壁心肌梗死合并右束支時(shí)，II III aVF 導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QR型，R波寬頓； 前間壁，前壁，廣泛前壁心肌梗死合并右束支時(shí)，V1V2甚至是V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈qR或者QR型 后壁心肌梗死合并右束支阻滯時(shí)，V1V2導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈RR型。,合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,2.合并左束支阻滯 I,V5或V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q或Q波 右胸和過渡區(qū)導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，即Rv2Rv3Rv4 過渡區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的S波早期出現(xiàn)切跡，或S波晚期出現(xiàn)寬切跡（0.05s） I,V5或V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈QR型或rSR型 V5 V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RS型,合并室內(nèi)傳導(dǎo)