1、,作者：郭慶,單位：中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院,結(jié)締組織病,第二十章,結(jié)締組織?。╟onnective tissue disease）是一組病因未明、累及多器官系統(tǒng)結(jié)締組織的疾病，主要包括紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征、類風濕關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎及風濕熱等。 特征： 1.血清中可檢測出多種自身抗體。 2.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療有效等。,皮膚性病學(xué)（第9版）,結(jié)締組織病,第一節(jié) 紅斑狼瘡,第二節(jié) 皮肌炎,第三節(jié) 硬皮病,重點難點,盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則,盤狀紅斑狼瘡、亞急性皮膚型紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬

2、皮病的實驗室檢查、組織病理和免疫病理、鑒別診斷,紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病的病因、發(fā)病機制,紅斑狼瘡,第一節(jié),紅斑狼瘡（lupus erythematosus，LE）好發(fā)于育齡女性，臨床異質(zhì)性大，可分為皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupus erythematosus，CLE）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）。,皮膚性病學(xué)（第9版）,紅斑狼瘡,皮膚性病學(xué)（第9版）,紅斑狼瘡分類,（一）病因 1.遺傳因素 SLE的發(fā)病有家族聚集傾向，迄今為止確定了90余個SLE易感基因。 2.性激素 本病多見于育齡女性，妊娠可誘發(fā)或加重SLE。 3.環(huán)境

3、因素及其他 紫外線照射可誘發(fā)或加重本病，某些藥物可誘發(fā)藥物性狼瘡；此外感染也可誘發(fā)或加重本病。 （二）發(fā)病機制 遺傳易感基因與表觀遺傳調(diào)控異常，共同導(dǎo)致T細胞自身免疫相關(guān)基因過度表達。B細胞功能亢進產(chǎn)生多種自身抗體，進而通過-型超敏反應(yīng)，引起多器官、系統(tǒng)損傷。,皮膚性病學(xué)（第9版）,病因和發(fā)病機制,慢性皮膚型紅斑狼瘡（chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE）包括盤狀紅斑狼瘡（discoid lupus erythematosus，DLE）、深在性紅斑狼瘡（lupus erythematosus profundus，LEP）和凍瘡樣紅斑狼瘡（chil

4、blain lupus erythematosus，CHLE）。,皮膚性病學(xué)（第9版）,一、慢性皮膚型紅斑狼瘡,皮膚性病學(xué)（第9版）,（一）盤狀紅斑狼瘡,1.好發(fā)人群 中青年人，女與男之比約為31。 2.好發(fā)部位 面部，特別是鼻背、面頰。 亦可累及耳廓、唇部、頭部等，也可以廣泛發(fā)生于軀干、四肢，稱播散性盤狀紅斑狼瘡。,皮膚性病學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),3.典型皮損 扁平或微隆起的附有黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊。 剝?nèi)[屑可見其下的角栓和擴大的毛囊口。 皮損中央逐漸出現(xiàn)萎縮、色素減退，而周圍多色素沉著。 無自覺癥狀或有輕微瘙癢或灼熱感。 4.預(yù)后 盤狀紅斑狼瘡病程呈慢性，預(yù)后良好。 曝光可使皮損加

5、重或復(fù)發(fā)，極少數(shù)皮損晚期可繼發(fā)鱗狀細胞癌。 少數(shù)病例（約5%）可發(fā)展為SLE。,皮膚性病學(xué)（第9版）,臨床表現(xiàn),盤狀紅斑狼瘡 A：面部；B：手部,1.組織病理 病理變化： 角化過度伴角化不全、毛囊角栓、表皮萎縮、基底細胞液化變性、色素失禁等。 真皮血管和附屬器周圍有灶性、有時甚至較密集的淋巴細胞浸潤。 膠原纖維間可有粘蛋白沉積，久之則炎性浸潤減輕，基底膜增厚。,皮膚性病學(xué)（第9版）,組織病理和免疫病理,盤狀紅斑狼瘡組織病理,2.免疫病理 直接免疫熒光：即狼瘡帶試驗（lupus band test，LBT），在DLE皮損表皮-真皮交界處可見顆粒狀I(lǐng)gG、IgM和C3的線性沉積，陽性率為80%90

6、%，正常皮膚LBT為陰性。,皮膚性病學(xué)（第9版）,組織病理和免疫病理,1.診斷依據(jù) （1）典型臨床表現(xiàn) （2）組織病理、免疫病理特征 2.鑒別診斷 （1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （2）脂溢性皮炎 （3）扁平苔蘚 （4）多形性日光疹,皮膚性病學(xué)（第9版）,診斷和鑒別診斷,皮膚性病學(xué)（第9版）,1.又稱狼瘡性脂膜炎（LE panniculitis）。 2.好發(fā)于面部，也可發(fā)生于上臂、臀部和股部。 3.皮下結(jié)節(jié)和斑塊，表面皮膚正常或呈暗紅色，消退后形成局部皮膚凹陷。 4.少數(shù)患者可伴有低熱、關(guān)節(jié)痛和乏力等全身癥狀。,（二）深在性紅斑狼瘡,深在性紅斑狼瘡,皮膚性病學(xué)（第9版）,（三）凍瘡樣紅斑狼瘡,1.多發(fā)生

7、于寒冷而潮濕的環(huán)境。 2.鼻背、耳廓、手足和膝肘部紫紅色斑塊。 3.患者多數(shù)有光敏和雷諾現(xiàn)象。 4.大部分患者缺乏冷球蛋白或冷凝集素的證據(jù)。,凍瘡樣紅斑狼瘡,皮膚性病學(xué)（第9版）,治療,1.一般治療 對患者進行宣教，消除其恐懼心理，應(yīng)避免日曬，外出時可使用遮光劑。 2.外用藥物治療 外用糖皮質(zhì)激素，數(shù)目少、皮損頑固者可行糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射。,皮膚性病學(xué)（第9版）,治療,3.系統(tǒng)藥物治療 用于皮損較廣泛或伴有全身癥狀者。 （1）抗瘧藥：可增強對紫外線的耐受性，并有一定的免疫抑制、抗炎作用。 （2）沙利度胺：用于抗瘧藥無效者（服藥期間、停藥后半年需避孕）。 （3）維A酸類藥物：抗瘧藥治療無效者可

8、選用口服維A酸，尤其對疣狀DLE效果好。 （4）糖皮質(zhì)激素：僅用于播散型DLE合并其他異常者。,皮膚性病學(xué)（第9版）,二、亞急性皮膚型紅斑狼瘡 （subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE）,1.好發(fā)人群 占整個LE的10%15%，多發(fā)于中青年女性 2.好發(fā)部位 軀干上部的暴露部位，如面、頸、胸部、肩背和上肢等處。 3.典型皮損 丘疹鱗屑型 環(huán)形紅斑型 皮損呈光敏性，愈后不留瘢痕，但多有色素改變 部分患者可合并DLE皮損 常伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、漿膜炎，約半數(shù)患者符合SLE診斷標準,皮膚性病學(xué)（第9版）,（一）臨床表現(xiàn),亞急性皮膚型紅斑狼瘡 A

9、：丘疹鱗屑樣；B：環(huán)形紅斑樣,4.預(yù)后 環(huán)形紅斑型一般病情較穩(wěn)定，而丘疹鱗屑型更易傾向發(fā)展為SLE。 5.新生兒紅斑狼瘡（neonatal lupus erythematosus，NLE） SCLE的特殊類型 母親體內(nèi)的Ro/SSA抗體和La/SSB抗體通過胎盤進入胎兒引起發(fā)病 臨床表現(xiàn)為皮膚環(huán)形紅斑和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯 皮疹一般在生后46個月內(nèi)自行消退，心臟病變常持續(xù)存在,皮膚性病學(xué)（第9版）,（一）臨床表現(xiàn),1.組織病理 病理變化：表皮-真皮界面液化顯著，真皮血管及附件周圍淋巴細胞輕度浸潤。,皮膚性病學(xué)（第9版）,（二）組織病理、免疫病理和實驗室檢查,亞急性皮膚型紅斑狼瘡組織病理,皮膚性病

10、學(xué)（第9版）,2.免疫病理 皮損區(qū)LBT示表皮-真皮交界處免疫球蛋白和補體不規(guī)則顆粒狀線形沉積。 10%25%患者正常皮膚LBT亦可陽性。 3.實驗室檢查 可有貧血、白細胞減少、血沉增快，補體C3、C4下降，約80%患者 ANA陽性。 特征性抗體：60%70%患者抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體陽性 少數(shù)患者抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陽性。,（二）組織病理、免疫病理和實驗室檢查,免疫球蛋白沉積,補體沉積,1.診斷依據(jù) （1）典型臨床表現(xiàn) （2）組織病理、免疫病理特征，實驗室檢查 2.鑒別診斷 （1）銀屑病 （2）環(huán)形紅斑 （3）離心性環(huán)形紅斑 （4）Sweet 綜合征,皮膚性病學(xué)（第9版）

11、,（三）診斷和鑒別診斷,皮膚性病學(xué)（第9版）,（四）治療,1.一般治療 進行宣教，消除患者恐懼，勿過度勞累，避免日曬。 2.藥物治療 （1）主要以內(nèi)服藥物治療為主 （2）主要藥物：羥氯喹、糖皮質(zhì)激素、沙利度胺、氨苯砜、雷公藤多苷等。 （3）病情嚴重、頑固或糖皮質(zhì)激素療效差者可使用免疫抑制劑 （4）NLE患兒應(yīng)盡早確定有無心臟病變并給予對癥治療,盤狀紅斑狼瘡典型表現(xiàn)扁平或微隆起的附有黏著性鱗屑的盤狀紅斑或斑塊，組織病理可見基底細胞液化變性等，狼瘡帶試驗陽性；盤狀紅斑狼瘡可外用糖皮質(zhì)激素，口服藥物首選抗瘧藥。 亞急性皮膚型紅斑狼瘡典型表現(xiàn)可分為丘疹鱗屑型和環(huán)形紅斑型，組織病理可見基底細胞液化變性等

12、，表皮-真皮交界處有免疫球蛋白和補體沉積，SSA抗體和SSB抗體陽性，治療首選羥氯喹、糖皮質(zhì)激素。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡是全身性自身免疫病，累及多器官系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，病情往往也較嚴重。,皮膚性病學(xué)（第9版）,三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,皮膚性病學(xué)（第9版）,（一）臨床表現(xiàn),1.好發(fā)人群 育齡期女性，女性與男性之比約為91。 2.早期表現(xiàn) 發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和面部蝶形紅斑是最常見的早期癥狀；有時血液系統(tǒng)受累或腎炎也可成為本病的首發(fā)癥狀。 3.多器官受累 （1）關(guān)節(jié)肌肉 95%患者有多個關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)腫痛，可伴肌痛。 好侵犯指、趾、膝、腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)癥狀常在疾病活動期加重。 少數(shù)患者可出現(xiàn)缺血性骨壞死，以股骨頭受

13、累最常見。,皮膚性病學(xué)（第9版）,（2）皮膚黏膜：80%90%患者有皮損，有診斷意義的皮損如下： 典型的ACLE皮損：面頰、鼻梁部蝶形紅斑，日曬后常加重。 四肢遠端和甲周、指趾末端的紫紅色斑疹、瘀點、毛細血管擴張和指尖點狀萎縮等血管炎樣損害。 狼瘡發(fā)。 DLE皮損，見于10%15%患者，男性較多見。 口、鼻黏膜潰瘍。,四肢皮損,3.多器官受累,蝶形紅斑,口腔黏膜潰瘍,（一）臨床表現(xiàn),皮膚性病學(xué)（第9版）,（3）血液系統(tǒng) 可有白細胞減少、溶血性貧血、血小板減少。 （4）腎臟 約75%SLE患者有腎臟受累，表現(xiàn)為腎炎和腎病綜合征。 臨床可出現(xiàn)水腫、高血壓。 尿檢出現(xiàn)輕重不一的蛋白、紅細胞、管型。

14、隨著病情發(fā)展，后期可出現(xiàn)腎功能不全甚至尿毒癥，可導(dǎo)致死亡。 部分患者尚可出現(xiàn)狼瘡性間質(zhì)性腎炎和腎小管病變，表現(xiàn)為腎小管酸中毒等。,3.多器官受累,（一）臨床表現(xiàn),皮膚性病學(xué)（第9版）,（5）心血管 心包炎最常見，可出現(xiàn)少量心包積液。 心肌炎，可出現(xiàn)心動過速、奔馬律和心臟擴大。 部分患者可出現(xiàn)冠狀動脈炎和周圍血管病變。 （6）呼吸系統(tǒng) 雙側(cè)干性胸膜炎和（或）胸腔積液。 病程長者常出現(xiàn)彌漫性間質(zhì)性肺炎或肺間質(zhì)纖維化。 出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀。 肺通氣功能下降，嚴重者甚至導(dǎo)致呼吸衰竭。,3.多器官受累,（一）臨床表現(xiàn),皮膚性病學(xué)（第9版）,（7）精神、神經(jīng)癥狀 病情嚴重的表現(xiàn)之一，常在急性期

15、或終末期出現(xiàn)；與腦部血管受累有關(guān)。 精神癥狀 抑郁、少語、癡呆 躁狂、妄想、幻覺、精神錯亂 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 癲癇樣發(fā)作 腦炎、輕度偏癱、顱神經(jīng)受累 可出現(xiàn)脊髓和周圍神經(jīng)損害,3.多器官受累,（一）臨床表現(xiàn),（8）消化道癥狀 惡心嘔吐、腹痛、腹瀉 嚴重者可嘔血、便血 肝臟、胰腺亦可受累而出現(xiàn)相應(yīng)改變 （9）其他 口干、眼干、淋巴結(jié)腫大 眼底中心血管周圍絮狀白斑、視盤水腫等變化,3.多器官受累,皮膚性病學(xué)（第9版）,（一）臨床表現(xiàn),（1）一般預(yù)后較單純皮膚型紅斑狼瘡差。 （2）主要死因：腎衰竭、狼瘡性腦病或繼發(fā)嚴重感染。,4.預(yù)后,（一）臨床表現(xiàn),皮膚性病學(xué)（第9版）,皮膚性病學(xué)（第9版）,（二）輔

16、助檢查,1.血液檢查,2.尿液檢查,3.其他器官檢查,4.組織病理和免疫病理,皮膚性病學(xué)（第9版）,1.血液檢查 （1）全血細胞減少。 （2）血沉增快、丙種球蛋白升高、Coombs試驗和類風濕因子陽性；總補體、 C3、C4下降，循環(huán)免疫復(fù)合物水平升高。 （3）ANA陽性率90%，高滴度有診斷意義，但滴度不一定與疾病活動性相關(guān)。 （4）抗dsDNA與腎臟受累、疾病活動性相關(guān)。 （5）抗Sm抗體是SLE以及腎臟受累的標記抗體。 （6）SLE患者還可檢測到抗ENA抗體（包括U1RNP、Ro/SSA、La/SSB等）、抗心磷脂抗體等多種抗體。,（二）輔助檢查,皮膚性病學(xué)（第9版）,2.尿液檢查 蛋白尿

17、、血尿、管型尿，24小時尿蛋白定量是判斷狼瘡性腎炎病情活動的重要指標。 3.其他器官檢查 其他內(nèi)臟器官受累時，可出現(xiàn)相應(yīng)的肺功能、胸部X線檢查、心電圖、超聲檢查、頭部核磁共振和腦脊液檢查等異常。,（二）輔助檢查,皮膚性病學(xué)（第9版）,4.組織病理和免疫病理 （1）組織病理 與DLE基本相同，但早期水腫性紅斑可能無特異性。 SLE組織病理變化有：基底細胞液化變性、真皮淺層水腫、膠原纖維間黏蛋白沉積及小血管血管炎改變?nèi)缂t細胞外滲、管壁纖維蛋白沉積等。 血管和附屬器周圍的炎癥細胞浸潤不如DLE致密。 （2）免疫病理 皮損區(qū)直接免疫熒光檢查顯示表皮-真皮交界處免疫球蛋白和C3沉積，陽性率可高達90%，

18、外觀上正常皮膚陽性率也可高達70%。,（二）輔助檢查,皮膚性病學(xué)（第9版）,（三）診斷標準,SLE的診斷為排他性診斷，必須排除有類似癥狀體征的其他炎癥性疾病、感染性疾病何腫瘤等,SLE診斷標準,皮膚性病學(xué)（第9版）,（四）治療,1.患者教育,2.女性生育指導(dǎo),3.藥物治療,治療目的：降低疾病活動度，防止病情復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。 治療關(guān)鍵：激素及免疫抑制劑的合理應(yīng)用。,皮膚性病學(xué)（第9版）,1.患者教育 （1）加強健康教育及心理治療，消除患者對疾病的恐懼和藥物不良反應(yīng)的擔心。 （2）建立治療信心，堅持正規(guī)治療。 （3）患者應(yīng)避免日曬、受涼和勞累，預(yù)防各種感染。 2.女性生育指導(dǎo) 育齡期女性應(yīng)采用非

19、藥物的避孕措施，病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可在醫(yī)生監(jiān)護下生育。,（四）治療,（1）抗瘧藥、非甾體類抗炎藥 ：對全身癥狀輕微、僅有皮損、關(guān)節(jié)痛者可僅用抗瘧藥、非甾體類抗炎藥。 （2）糖皮質(zhì)激素：治療SLE的主要藥物。依據(jù)病情輕重給予不同劑量，甚至沖擊劑量治療，以盡快控制病情。,皮膚性病學(xué)（第9版）,3.藥物治療,（四）治療,（3）免疫抑制劑 1）對單用糖皮質(zhì)激素療效較差或有禁忌證者，常合并使用免疫抑制劑。 2）常用藥物：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司、雷公藤總苷等。 （4）人血丙種免疫球蛋白（ intravenous immunoglobulin，IVIg） 大劑量靜脈注射IVIg尤

20、其適用于難治性SLE，或合并嚴重感染的輔助治療。 （5）生物制劑、血漿置換、血液透析和干細胞移植 可依患者病情試用。,皮膚性病學(xué)（第9版）,3.藥物治療,（四）治療,系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可累及多器官系統(tǒng)，發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和面部蝶形紅斑是本病最常見的早期癥狀。組織病理可見基底細胞液化變性等，狼瘡帶試驗陽性。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，尤其是免疫學(xué)檢查。治療首選抗瘧藥、糖皮質(zhì)激素，必要時聯(lián)用免疫抑制劑。,皮肌炎,第二節(jié),皮肌炎（dermatomyositis）是一種累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性結(jié)締組織病，以亞急性和慢性發(fā)病為主。 本病可分為6種類型：多發(fā)性肌炎；皮肌炎；合并惡性腫瘤的皮肌炎或

21、多肌炎；兒童皮肌炎或多肌炎；合并其他結(jié)締組織病的皮肌炎或多肌炎；無肌病性皮肌炎。,皮膚性病學(xué)（第9版）,皮肌炎,皮膚性病學(xué)（第9版）,一、病因和發(fā)病機制,尚不明確，可能與以下因素有關(guān)： 1.自身免疫 部分患者體內(nèi)可檢測到多種肌炎特異性自身抗體；病變肌肉和皮損中的血管周圍有淋巴細胞浸潤；血管壁有IgG、IgM、C3和C5b-9沉積。 2.感染 兒童患者發(fā)病前常有上呼吸道感染史，部分患者可能與EB病毒或小RNA病毒感染有關(guān)。 3.腫瘤 本病可合并惡性腫瘤，以實體瘤多見，類型與國家、地區(qū)有關(guān)，如廣東、東南亞地區(qū)46.7%62.5%為鼻咽癌。 4.遺傳 皮肌炎患者HLA-B8、HLA-DR3、HLA-

22、DR52、HLA-DR6、HLA-DR7等位基因陽性率高。,1.好發(fā)人群 有兒童期和4060歲兩個發(fā)病高峰，男女患者之比約12。 2.好發(fā)部位 通常包括皮膚、肌肉兩方面病變，也可表現(xiàn)為單一病變。 3.皮膚表現(xiàn) （1）特征性皮損 眼瞼紫紅色斑：以雙上眼瞼為中心的水腫性紫紅色斑片，可累及面頰和頭皮。 Gottron 丘疹：指指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)伸側(cè)的扁平紫紅色丘疹，表面附著糠狀鱗屑，多對稱分布。,皮膚性病學(xué)（第9版）,二、臨床表現(xiàn),皮肌炎 A：眼瞼紫紅色斑；B：Gottron丘疹,3.皮膚表現(xiàn) （1）特征性皮損 皮膚異色癥：面、頸、上胸軀干部在紅斑鱗屑基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)褐色色素沉著、點狀色素脫失、點狀角化

23、、輕度皮膚萎縮、毛細血管擴張等。 （2）非特征性皮損 頭皮、前胸V字區(qū)紅斑，手背部和四肢伸側(cè)糠狀鱗屑紅斑。 甲周紅斑、甲皺襞毛細血管擴張、血管炎性損害、雷諾現(xiàn)象。 脫發(fā)、光敏感等。,皮膚性病學(xué)（第9版）,二、臨床表現(xiàn),皮膚異色癥,4.肌炎表現(xiàn) 主要累及橫紋肌，表現(xiàn)為受累肌群無力、疼痛和壓痛。 最常侵犯四肢近端肌群、肩胛帶肌群、頸部和咽喉部肌群，導(dǎo)致舉手、抬頭、上樓、下蹲、吞咽困難及聲音嘶啞等，嚴重時可累及呼吸肌和心肌。 5.伴發(fā)惡性腫瘤 約30%成人患者合并惡性腫瘤，40歲以上者發(fā)生率更高。 腫瘤可發(fā)生在患皮肌炎之前或之后，也可與皮肌炎同時發(fā)現(xiàn)。 6.預(yù)后 本病病程大部分為慢性漸進性，僅少數(shù)死

24、亡。 惡性腫瘤、心肺受累是患者死亡的主要原因。,皮膚性病學(xué)（第9版）,二、臨床表現(xiàn),（一）實驗室檢查 1.血清肌酶和肌紅蛋白升高 2.肌電圖 表現(xiàn)為肌源性損害相。 3.肌肉磁共振成像 顯示組織內(nèi)彌漫或片狀信號增強。 4.胸部影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺炎 5.伴發(fā)腫瘤者，其腫瘤血清學(xué)指標、影像學(xué)及內(nèi)窺鏡檢查異常 6.部分患者血清抗核抗體、抗Jo-1 抗體、 抗Mi-2抗體、抗MDA5抗體等陽性,皮膚性病學(xué)（第9版）,三、實驗室檢查和組織病理,（二）組織病理 1.皮膚病理變化無特異性，可有表皮萎縮、基底細胞液化變性、血管和附屬器周圍淋巴細胞浸潤等。 2.肌肉基本病理變化為肌纖維變性和炎性病變，可見肌

25、纖維腫脹、橫紋消失、斷裂、透明變性、顆粒和空泡變性，間質(zhì)血管周圍淋巴細胞浸潤；晚期有肌肉纖維化和萎縮。,皮膚性病學(xué)（第9版）,三、實驗室檢查和組織病理,皮炎組織病理,肌炎組織病理,（一）診斷依據(jù) 典型皮損；對稱性四肢近端肌群和頸部肌無力；血清肌酶升高；肌電圖為肌源性損害；肌肉活檢符合肌炎病理改變。 確診為皮肌炎需具有上述34項標準加上典型皮損，確診為多發(fā)性肌炎需4項標準無皮損。 （二）鑒別診斷 皮肌炎需與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病等進行鑒別； 多發(fā)性肌炎需與重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良、感染性肌病等進行鑒別。,皮膚性病學(xué)（第9版）,四、診斷和鑒別診斷,皮膚性病學(xué)（第9版）,五、治療,（一）一

26、般治療,（二）系統(tǒng)性藥物治療,（三）其他治療,（四）皮損治療,治療目的：防止病情復(fù)發(fā)和進展，預(yù)防并發(fā)癥。 治療關(guān)鍵：積極治療所伴發(fā)的惡性腫瘤，藥物的合理應(yīng)用。,皮膚性病學(xué)（第9版）,（一）一般治療 1.急性期加強支持療法，預(yù)防感染，積極治療所伴發(fā)的惡性腫瘤。 2.慢性期加強功能鍛煉。 （二）藥物治療 1.糖皮質(zhì)激素 （1）選用不含氟的激素。 （2）劑量取決于病情嚴重程度，待病情控制后逐漸減至維持量，危重患者可試用甲潑尼松龍沖擊治療。 2.免疫抑制劑 （1）可與激素合用或單獨使用。 （2）常用藥物：環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、雷公藤總苷。,五、治療,皮膚性病學(xué)（第9版）,（三）其他治療

27、 1.人血丙種球蛋白、生物制劑、蛋白同化劑等可用于皮肌炎的治療。 2.懷疑與感染相關(guān)者，宜配合抗感染治療。 3.白芍總苷、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素等可調(diào)節(jié)機體免疫功能。 4.鈣質(zhì)沉著癥患者可試用氫氧化鋁和低鈣飲食，必要時手術(shù)切除。 （四）皮損治療 1.可外用遮光劑、潤膚劑、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和糖皮質(zhì)激素制劑。 2.皮損明顯及有光敏感者可予以沙利度胺、羥氯喹治療。,五、治療,皮肌炎的特征性皮損表現(xiàn)為眼瞼紫紅色斑、Gottron丘疹及皮膚異色癥，肌炎主要累及橫紋肌群，致使受累肌群無力、疼痛和壓痛。約30%的成人患者合并惡性腫瘤。皮膚病理變化無特異性，肌炎基本病理變化為肌纖維變性和炎性病變。藥物治療首選糖皮質(zhì)

28、激素。,硬皮病,第三節(jié),皮膚性病學(xué)（第9版）,硬皮病,硬皮?。╯cleroderma）是一種以皮膚局部或廣泛變硬和內(nèi)臟進行性硬化為特征的慢性結(jié)締組織病。,一、病因和發(fā)病機制,皮膚性病學(xué)（第9版）,（一）病因 本病病因不明，遺傳因素、自身免疫、血管損害和膠原合成異常均可能參與了系統(tǒng)性硬皮病發(fā)病過程。 （二）發(fā)病機制 纖維細胞異常激活，從而合成過多膠原，導(dǎo)致皮膚和內(nèi)臟器官的纖維化。,硬皮病依據(jù)病變累及范圍，臨床上可分為如下類型和亞型： 1.局限性硬皮病（localized scleroderma） （1）斑塊狀硬皮?。╬laque-like morphea） （2）線狀硬皮病（linear scl

29、eroderma） 2.系統(tǒng)性硬皮?。╯ystemic scleroderma） CREST綜合征,皮膚性病學(xué)（第9版）,硬皮病分型,（一）斑塊狀硬皮病,（二）線狀硬皮病,（三）系統(tǒng)性硬皮病,（四）CREST綜合征,皮膚性病學(xué)（第9版）,二、臨床表現(xiàn),斑塊狀硬皮病為局限性硬皮病的一種，又稱為硬斑病。 1.好發(fā)部位 軀干處多見，其余身體各處亦可見。 2.典型皮損 初期：淡紫紅色水腫性斑狀損害。 皮損逐漸擴大而中央逐漸呈象牙或黃白色，觸之似皮革樣硬。 久之皮損停止進展，皮膚萎縮，表面光滑干燥、無汗、毳毛消失。 3.預(yù)后 可遺留皮膚毛發(fā)缺失，色素異常。一般不影響肢體功能。,（一）斑塊狀硬皮病,皮膚性

30、病學(xué)（第9版）,斑塊狀硬皮病,1.好發(fā)人群與部位 青少年好發(fā)；常沿單側(cè)肢體或肋間神經(jīng)呈線狀分布。 2.典型皮損 皮損變化與斑塊狀硬皮病相似，但進展較迅速。 病變可累及皮下組織、肌肉，并與下方組織粘連，可表現(xiàn)出顯著的條帶狀凹陷。 3.預(yù)后 可導(dǎo)致肢體攣縮、骨發(fā)育障礙，跨關(guān)節(jié)皮損可限制運動。 頭面部病變可導(dǎo)致顏面偏側(cè)萎縮、脫發(fā)。,（二）線狀硬皮病,皮膚性病學(xué)（第9版）,線狀硬皮病,（三）系統(tǒng)性硬皮病,皮膚性病學(xué)（第9版）,1.概述 系統(tǒng)性硬皮病好發(fā)于中青年女性，病變累及皮膚和內(nèi)臟器官。臨床上可分為肢端型和彌漫型兩型，肢端型多見，病程進展較緩慢；彌漫型僅占5%，病情進展較快，預(yù)后差。 2.前驅(qū)癥狀

31、（1）雷諾現(xiàn)象為最常見的首發(fā)癥狀，幾乎見于90%患者，尤其是肢端型患者。 （2）其他：不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、食欲減退、體重下降等。,皮膚性病學(xué)（第9版）,（1）好發(fā)部位：對稱性分布。雙手、面部最先累及，逐漸累及近端軀體。 （2）皮損變化：早期皮膚腫脹、自覺緊繃。其后逐漸發(fā)生皮膚硬化，堅實發(fā)緊，呈蠟黃色。晚期皮膚、皮下組織、肌肉均可萎縮。 （3）面部皮損：假面具臉面部彌漫性色素沉著、缺乏表情、皺紋減少、鼻尖銳似“鷹鉤”、唇周放射狀溝紋，張口伸舌受限。 （4）手部皮損：手指硬化、半屈曲呈爪樣。指端可發(fā)生潰瘍，甲周毛細血管擴張。,3.皮損,（三）系統(tǒng)性硬皮病,系統(tǒng)性硬皮病 A：面部；B：手部,皮膚性病

32、學(xué)（第9版）,4.常見內(nèi)臟損害 （1）消化道：食管受累常見，常表現(xiàn)為吞咽困難、胃食管反流。可伴有小腸功能障礙。 （2）肺：進行性雙肺間質(zhì)性纖維化而引起呼吸困難，可并發(fā)氣胸、肺動脈高壓等癥。 （3）心臟：可出現(xiàn)心包炎、心律失常、心功能不全。 （4）腎臟：臨床檢查的陽性率低，常見于疾病晚期，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能不全等。 5.骨關(guān)節(jié)及肌肉損害 大小關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)腫痛、僵硬，手指關(guān)節(jié)可伴畸形，可有末節(jié)指趾骨吸收。肌無力、肌痛。,（三）系統(tǒng)性硬皮病,皮膚性病學(xué)（第9版）,6.血管損害 血管內(nèi)膜增生、管腔狹窄，對寒冷及情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常。 7.預(yù)后 肺纖維化、心力衰竭、腎衰竭是患者死亡的主要原因。,（三）系統(tǒng)性硬皮病,CREST綜合征是肢端硬皮病的一個亞型，其臨床表現(xiàn)包括： 1.皮膚鈣化（calcinosis cutis） 2.雷諾現(xiàn)象（Raynauds phenomenon） 3.食管功能異常（esop