1、1,第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院呼吸科 熊瑋,從實(shí)踐看呼吸科肺部真菌感染,2,常見的致病真菌,念珠菌 隱球菌 曲霉菌 毛霉菌,3,4,侵襲性真菌感染的高危因素,*念珠菌感染高危因素還包括：胃腸外營養(yǎng)、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術(shù)等；曲霉感染高危因素還包括：實(shí)體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑治療、營養(yǎng)不良等。,1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,5,真菌感染

2、高危因素,*患者可出現(xiàn)2-3個(gè)感染高危因素 侵入性操作：中心靜脈置管、留置尿管、留置胃管、氣管插管、切開,（N=38),14,22,24,27,30,30,38,西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃,6,患者基礎(chǔ)疾病,*患者可出現(xiàn)2-3個(gè)基礎(chǔ)疾病,西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃,7,COPD患者是呼吸病房下呼吸道真菌感染的高發(fā)人群,國內(nèi)一項(xiàng)研究回顧性分析了2008年1-12月兩家醫(yī)院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者進(jìn)行病原譜及臨床對(duì)比分析，結(jié)果顯示：在RICU臨床診斷為下呼吸道真菌感染患者占同時(shí)期RICU總住院患者數(shù)的16.7%；同期普通病房發(fā)病率2.1%。RICU真菌感染的發(fā)病率明顯

3、高于普通病房的發(fā)病率(P0.05)。RICU組住院時(shí)間7-112 天，平均(319)天，較普通病房組平均住院時(shí)間(189)天明顯延長(P0.01) ，兩組真菌感染患者基礎(chǔ)病情況無明顯差異，COPD最為常見,史金英，張麗娟，張惠芬等“呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道真菌感染病原譜及臨床分析”河北醫(yī)藥2009年2月第31卷第4期427-428,8,超過2/3的重癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病合并IPA患者死亡,詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點(diǎn)。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286,方法：國內(nèi)一項(xiàng)研究分析了一家醫(yī)院RICU在2004年10月至2007年2月

4、住院的149例痰或BALF分離出曲霉的CRD患者資料。研究顯示：重癥CRD合并IPA的16例患者中5例好轉(zhuǎn)，11例死亡(其中3例因療效差，放棄治療后死亡),CRD：慢性呼吸系統(tǒng)疾病,9,呼吸衰竭迅速進(jìn)展為多臟器衰竭是重癥CRD合并IPA患者最主要的的死亡原因,此項(xiàng)研究顯示：重癥CRD合并IPA患者的死亡原因?yàn)楦腥局卸拘孕菘?8/11)、多臟器功能衰竭(7/11)和急性腎功能衰竭(8/11),詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點(diǎn)。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286,10,重癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者曲霉陽性的比例超過10%,慢性呼吸道疾病

5、包括COPD、支氣管哮喘和支氣管擴(kuò)張等。國內(nèi)一項(xiàng)研究分析了一家醫(yī)院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分離出曲霉的CRD患者資料。研究顯示：149例CRD病例中痰或BALF中分離出曲霉者16例，其中15例COPD患者（4例合并支氣管哮喘)，1例支氣管擴(kuò)張癥患者,詹慶元，賀航詠，童朝暉等，重癥慢性呼吸道疾病合并侵襲性肺曲霉病的臨床特點(diǎn)。中華結(jié)核和呼吸雜志2008年4月第31卷第4期282-286,CRD：慢性呼吸系統(tǒng)疾病,11,入住ICU的CORD危重患者是感染IBPA的高危人群,Hangyong He,Lin Ding, Fang Li et al., Clin

6、ical features of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients with chronic obstructive respiratory diseases: a prospective study. Critical Care 2011,15:R5,國內(nèi)一項(xiàng)回顧性、單中心、隊(duì)列研究，分析了2007年2月-2008年11月呼吸ICU中55位CORD患者合并IBPA與未合并IBPA的患者比較情況，研究結(jié)果顯示：CORD合并IBPA的患者顯著的臨床特征性表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部干羅音的發(fā)生率明顯高于

7、對(duì)照組，而呼吸困難、平均肺動(dòng)脈壓明顯低于對(duì)照組,CORD：慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾?。?IBPA：侵襲性支氣管肺曲霉病,12,支氣管哮喘易繼發(fā)肺部真菌感染老年患者占70.8%,張繼亮“支氣管哮喘合并肺部真菌感染患者的臨床研究”臨床合理用藥雜志2011年第31期18-20,24例確診支氣管哮喘合并肺部真菌感染，占支氣管哮喘住院總?cè)藬?shù)的12.2,平均年齡44.8歲 60歲患者17例，占70.8% 支氣管哮喘平均病程24.7年,2008年至2011年收治住院的支氣管哮喘患者197例,氣喘、咳嗽及咳痰等。持續(xù)得不到緩解或有所加重 輕度持續(xù)4例，中度持續(xù)13例，重度持續(xù)5例，危重2例,13,多種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致

8、重度支氣管哮喘患者易發(fā)生下呼吸道真菌感染,丁濤，李永勝“重度支氣管哮喘并發(fā)下呼吸道真菌感染的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防”中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志2011年第21卷第13期2709-2711,方法：國內(nèi)一項(xiàng)研究，對(duì)2003 年10 月- 2010 年12 月,將呼吸科及ICU 治療的50 例重度支氣管哮喘, 并發(fā)下呼吸道真菌感染患者設(shè)為觀察組, 隨機(jī)選擇同期收治的重度支氣管哮喘, 未合并下呼吸道真菌感染的患者50 例作為對(duì)照組, 分析觀察組合并下呼吸道真菌感染的危險(xiǎn)因素,14,慢性肺源性心臟病繼發(fā)肺部真菌感染,肺部真菌感染%,早診斷早治療,抗真菌治療,馮喜英“慢性肺源性心臟病并發(fā)肺部真菌感染66例分析”臨床薈

9、萃2003年5月20日第18卷第10期569,15,呼吸道是肺癌患者真菌感染的高發(fā)部位,黃江,鄒俊,呂琴“肺癌患者合并真菌感染的臨床分析”腫瘤預(yù)防與治療2010年23卷第3期225-227,肺癌患者呼吸道真菌感染原因分析,肺癌真菌感染患者的 病原微生物類型,16,肺癌患者存在多種真菌感染的臨床高危因素,方法：對(duì)2000年以來的收治的49例真菌感染的肺癌患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，49例中晚期肺癌患者的共同特點(diǎn)是免疫功能低下，均系真菌易感人群，年齡在60 歲以上有27 例，KPS評(píng)分低于60分者有26例，合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良6例，中重度貧血31例，同時(shí)合并糖尿病9例，慢性支氣管炎38例。在腫瘤治

10、療過程中存在多種真菌感染臨床高危因素,黃江,鄒俊,呂琴“肺癌患者合并真菌感染的臨床分析”腫瘤預(yù)防與治療2010年23卷第3期225-227,17,呼吸機(jī)相關(guān)肺部真菌感染是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果,李鳴，陳壯桂，張常然等“呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析”南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2008；28(3): 463-466,18,呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者合并真菌感染死亡率達(dá)82.72%,李鳴，陳壯桂，張常然等“呼吸機(jī)相關(guān)性肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析”南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2008；28(3): 463-466,方法：多中心回顧性研究機(jī)械通氣患者并發(fā)肺部真菌感染的危險(xiǎn)因素以及對(duì)其預(yù)后的影響。選取2004

11、 年1 月1 日至2006 年12 月31 日出院診斷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎患者。根據(jù)通過人工氣道吸取肺部分泌物作培養(yǎng)的結(jié)果, 將患者分為真菌感染組與非真菌感染組, 對(duì)比分析其相關(guān)的危險(xiǎn)因素和對(duì)機(jī)械通氣患者結(jié)局的影響, 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,19,診斷的難題,侵襲性曲霉菌病的診斷仍然困難在于其臨床表現(xiàn)是非特異性的； 影像學(xué)表現(xiàn)可能具有提示性但是沒有一個(gè)是特異病征性的； 呼吸道采樣的培養(yǎng)缺乏敏感性； 從正常的無菌環(huán)境(例如：胸腔積液)采樣的侵襲菌絲的組織學(xué)表現(xiàn)或者培養(yǎng)陽性可以確診侵襲性真菌??； 更新的抗原含量檢測使診斷疑似侵襲性曲菌病更加方便，避免了進(jìn)一步的侵襲性操作。,20,臨床診斷存在問題,免疫狀態(tài)不同

12、 粒細(xì)胞缺乏 非粒細(xì)胞缺乏 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用免疫抑制劑 BMT后GVHD 糖尿病 COPD 吸入綜合征 缺乏明顯高危因素,感染類型不同 氣管-支氣管炎 肺炎 全身播散性感染 臨床表現(xiàn)差異大 發(fā)熱或無發(fā)熱 栓塞征象/肺炎征象 喘息或過敏表現(xiàn),21,患者診斷和病原學(xué),21,n=12,與感染有關(guān)的真菌致病菌,(3例),(1例),(2例),(7例),活檢、支氣管灌洗液：曲霉，痰液：2例涂片找到菌絲，2例白念，3例非白念 其中1例患者支氣管灌洗液及GM試驗(yàn)均陽性,西南醫(yī)院呼吸科38例病例薈萃,22,肺泡灌洗液GM檢測有助于診斷侵襲性曲霉感染， 且優(yōu)于血清GM檢測及肺泡灌洗液培養(yǎng)或直接檢測,肺泡灌洗液

13、GM檢測,血清GM檢測,肺泡灌洗液培養(yǎng)或直接檢測,23/26,11/26,15/26,靈敏率(%),22、Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.,GM試驗(yàn),檢測半乳甘露聚糖，是侵襲性曲霉菌感染早期診斷的敏感指標(biāo)。 （1-5）呋喃半乳糖殘基是曲霉菌特有的細(xì)胞壁成分，菌絲生長時(shí)，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放是最早釋放的抗原。 GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度。 連續(xù)檢測GM可檢測治療療效。 在造血干細(xì)胞移植患者中的診斷敏感性高,GM試驗(yàn),以下情況可出現(xiàn)假陽性： 使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦）

14、新生兒和兒童 血液透析 自身免疫性肝炎等 食用可能含有GM的牛奶或污染大米等,以下情況可出現(xiàn)假陰性： 血循環(huán)中曲霉GM并不持續(xù)存在而會(huì)很快清除 以前使用了抗真菌藥物 病情不嚴(yán)重 非粒細(xì)胞缺乏的患者,G試驗(yàn),G試驗(yàn)檢測真菌的細(xì)胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖 人體吞噬細(xì)胞吞噬真菌后能持續(xù)釋放該物質(zhì)使血液及體液中含量增高 淺部真菌感染無類似現(xiàn)象 提示有無真菌感染，不能提示哪一種真菌感染 不適用于隱球菌和接合菌（毛霉菌） 含量與療效有相關(guān)性,1-3-D-葡聚糖測定的臨床價(jià)值,G試驗(yàn),以下情況可出現(xiàn)假陽性： 使用纖維素膜進(jìn)行血透 標(biāo)本暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料 靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子

15、等 鏈球菌血癥 操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染,27,纖支鏡,病檢:（氣管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎細(xì)胞浸潤，鱗狀上皮化生，部分輕-中度非典型增生，表面糜爛伴炎性滲出、肉芽組織生長，并見少量真菌，傾向曲霉。,28,肺曲霉病(病理),29,肺曲菌病的分類,Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:103-110,30,預(yù) 防 治 療,搶 先 治 療,確 診 治 療,高?；颊?擬診患者,臨床診斷,確診患者,經(jīng) 驗(yàn) 治 療,血液病/惡性腫瘤患者IFI診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第三次修訂).中華內(nèi)科雜志.2010;49(5):451-454.,IPA的治療策略,31,現(xiàn)有治療IPA的抗真菌藥物,32,典型病例分享COPD合并肺曲菌病, ，男， 61歲 主述：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，復(fù)發(fā)伴發(fā)熱2+月,病前半月,07.3.10,入院