1、冠心病患者的社區(qū)管理,密云縣太師屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 趙強(qiáng),什么是冠心病,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,50歲的邁克爾杰克遜心臟病猝死 46歲的高秀敏心臟病去世 39歲的原鳳凰網(wǎng)總編輯、現(xiàn)百視通首席運(yùn)營官吳征因心臟病發(fā)作不幸去世 59歲的侯耀文心臟病猝死 39歲的同仁堂股份董事長張生瑜因心臟病去世,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,一、冠心病概述 二、冠心病的三級預(yù)防及康復(fù)治療 三、冠心病患者社區(qū)管理內(nèi)容和管理效果評估,一、冠心病的概述,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,冠心病定義 冠心病是指冠狀使血管官腔狹窄或阻塞，和（或）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病。臨床分型為急性冠脈綜合征

2、和慢性缺血綜合征,（一）、冠心病的定義,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,（二）心絞痛,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,1.心絞痛的臨床分型： 穩(wěn)定型心絞痛：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征。 不穩(wěn)定型心絞痛：變異型心絞痛、惡化型心絞痛、臥位型心絞痛、靜息心絞痛、梗死后心絞痛、混合性心絞痛等的統(tǒng)稱。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,1）癥狀：以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn) （1）部位-胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，手掌大小范圍甚至橫貫前胸，界限不清楚，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸咽或下頜部。,2. 心絞痛的

3、診斷診斷,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,（2）性質(zhì)-壓迫、發(fā)悶或緊縮感，也可有燒灼感，不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感。 （3）誘因-體力勞動、或情緒激動（憤怒、焦急、過度興奮）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。發(fā)生于勞動或激動當(dāng)時。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,（4）持續(xù)時間-疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在3-5分鐘內(nèi)消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可以一日內(nèi)多次發(fā)作。 （5）緩解方式-停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即可緩解；舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,2）體征：平時一般無異常體征。發(fā)作時常見心率增快、血壓增高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有

4、時可出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時性心尖部收縮期雜音，是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,心絞痛的鑒別診斷 非冠心病的心臟性疾病 非心臟性疾病 消化系統(tǒng) 胸壁疾病肺部疾病 肺部疾病 精神性疾病 其他：心肌需氧量增加，高溫、甲亢、擬交感毒性藥物可卡因的應(yīng)用、高血壓、重度貧血、低氧血癥等,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,3. 心絞痛的社區(qū)處理、轉(zhuǎn)診原則 1)慢性穩(wěn)定性心絞痛 藥物治療 行為干預(yù) 2)不穩(wěn)定性心絞痛 院前處理，等待轉(zhuǎn)診,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,休息； 藥物：硝酸酯制劑（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）； 鎮(zhèn)靜劑； 中成藥（速效救心丸、麝香保心丸）。,穩(wěn)

5、定性心絞痛急性發(fā)作的治療,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,穩(wěn)定型心絞痛緩解期的治療： 避免誘發(fā)因素、調(diào)節(jié)飲食、禁煙酒、減輕精神負(fù)擔(dān)、適當(dāng)運(yùn)動； 藥物治療：受體阻滯劑、硝酸酯制劑、鈣通道阻滯劑、曲美他嗪、中成藥； 適度運(yùn)動鍛煉； 轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院做介入或者外科治療,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,不穩(wěn)定型心絞痛： 緊急處理同時及時轉(zhuǎn)診； 一般處理：休息、心電監(jiān)測、吸氧、鎮(zhèn)靜、查心肌壞死標(biāo)記物，他汀類藥物； 緩解疼痛：硝酸酯類制劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑； 抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷、肝素（低分子肝素）；,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,首次發(fā)生心絞痛； 無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變； 不穩(wěn)定

6、心絞痛； 需要調(diào)整治療方案者； 需要作進(jìn)一步檢查者； 病情穩(wěn)定的患者，定期 到?？频某Ｒ?guī)隨訪； 病人要求轉(zhuǎn)診。,心絞痛的轉(zhuǎn)診原則,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,李*，男，62歲。勞累后心前區(qū)疼痛5年，每次持續(xù)幾十秒至幾分鐘，休息后緩解。近2個月心前區(qū)疼痛發(fā)作較前頻繁，每次持續(xù)約10分鐘，經(jīng)休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”幾分鐘方可緩解。 既往：否認(rèn)高血壓、糖尿病史，吸煙史10余年，1包/天，少量飲酒。,病例分析,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,【體格檢查】 T36.2 P72次/分 Rl8次/分 Bpl26/76mmHg 神清，眼瞼無蒼白，口唇無紫紺。 雙肺叩診清音，呼吸音清晰 ，未聞及干濕性啰音

7、。心界不擴(kuò)大，心率72次/分，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。頸、脊柱、四肢活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,【輔助檢查】 心電圖：竇性心律，V5、V6 ST段近似水平下移0.05-0.075mV，T波低平。 實(shí)驗室檢查： 總膽固醇6.86mmolL，甘油三酯2.26mmolL，肌酸激酶同工酶(CKMB)11UL，肌鈣蛋白I(cTnI)001ngL。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,診斷： 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 原發(fā)性高血壓病2級,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,1.急性心肌梗死的定義 (1).定義：是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的

8、基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。,（三）急性心肌梗死,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,(2)診斷依據(jù) 1)癥狀：疼痛、胃腸道癥狀、全身癥狀、心律失常、低血壓休克、心力衰竭等 2)體征：心率多增快，少數(shù)可減慢、奔馬律、血壓降低、心衰休克等體征 3)輔助檢查：心電圖表現(xiàn)、心肌酶學(xué)檢查、超聲心動圖等,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,ST段抬高性： ST段抬高呈弓背向上型（面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)）； 寬而深的Q波（面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)） T波倒置（面向損傷去周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) 在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變,2.急性心肌梗死

9、的心電圖特征,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,2.急性心肌梗死的心電圖特征,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,2.急性心肌梗死的心電圖特征,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,非ST段抬高性： 無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有A1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對稱性T波倒置； 無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。,2.急性心肌梗死的心電圖特征,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,2.急性心肌梗死的心電圖特征,心電圖動態(tài)演變,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭； 疼痛部位不典型：上腹部、下頜、頸部、背部上方、左上肢。 容易誤診，需警惕！,3.不典型心肌梗死的臨

10、床表現(xiàn),首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,4.心絞痛和心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn),首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,主動脈夾層； 急性肺動脈栓塞； 急腹癥； 急性心包炎,4.急性心肌梗死的鑒別診斷,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,處理原則： 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍； 保護(hù)和維持心臟功能； 及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。,5.急性心肌梗死的處理原則及院前急救,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,院前急救： 一般治療：休息、監(jiān)測、吸氧、護(hù)理、建立靜脈通道、阿司匹林； 解除疼痛：杜冷丁、嗎啡、可待因、罌粟堿、硝酸酯制劑； 消除心律失常； 控制休克：補(bǔ)充血容量、升壓、

11、擴(kuò)血管等； 及時轉(zhuǎn)診！,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,轉(zhuǎn)診指征： 所有可疑心肌梗死均要及時轉(zhuǎn)診； 無典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動態(tài)異常改變； 有新近發(fā)生的心力衰竭。 轉(zhuǎn)診注意事項： 轉(zhuǎn)診同時應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)處理。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,男性，60歲，于2小時前搬重物時突感胸骨后壓榨性疼痛，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐胃內(nèi)容物兩次，二便正常。 既往無高血壓和心絞痛病史，吸煙20余年，每天1包。,9.病例分析,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,查體：T36.8, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜

12、不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺呼吸音清無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：ST段V1-5升高，QRS V1-V5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 診斷？進(jìn)一步檢查？治療？,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮 心功能級,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,進(jìn)一步檢查：1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化；2. 心肌酶譜、心肌壞死標(biāo)記物；3. 凝血功能檢查；4. 血脂、血糖、腎功；5. 冠狀動脈造影與介入性治療。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,治療原則：1. 一般治療：休息，持續(xù)心電監(jiān)

13、護(hù)，低脂半流食，保持大便通暢；2 吸氧，解除疼痛、消除心律失常； 3.上級醫(yī)院：溶栓治療、抗凝治療、 介入治療。 對于社區(qū)：緊急處理的同時及時轉(zhuǎn)診！,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,二、冠心病三級預(yù)防,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,一級預(yù)防,針對一般人群和高危人群，以健康教育為主，建議健康的生活方式（合理膳食、不吸煙、經(jīng)常運(yùn)動、控制體重等），對可以控制的危險因素（如高血壓、血脂異常、糖尿病等）采取積極措施，定期監(jiān)測，預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病的發(fā)生。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,二級預(yù)防,對冠心病患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，采用非藥物和藥物等手段預(yù)防病情發(fā)展、并發(fā)癥的發(fā)生。具體措施：,抗血小板聚集 預(yù)防心律

14、失常； 控制血壓； 控制飲食；戒煙； 健康教育；,抗心絞痛治療； 減輕心臟負(fù)荷等； 控制血脂； 控制血糖； 適當(dāng)運(yùn)動鍛煉。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,三級預(yù)防,積極治療并發(fā)癥，防止病情進(jìn)一步惡化，延長患者壽命，降低致殘率和死亡率。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,三、冠心病患者社區(qū)管理內(nèi)容和管理效果評估,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,1.管理對象（轄區(qū)內(nèi)）： 慢性穩(wěn)定型心絞痛； 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后； 冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者,（一）冠心病患者社區(qū)管理內(nèi)容,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,主觀資料：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、生活方式、家族史； 客觀資料：體格檢查、實(shí)驗室檢查、心理行為測量表； 評估：疾

15、病狀況評估、健康問題評估； 處理計劃。,2.建立健康檔案：,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,3.非藥物治療： 健康教育； 合理飲食； 戒煙； 保持大便通暢 生活規(guī)律； 心理調(diào)節(jié),健康飲食,注意體重,定期運(yùn)動,減輕生活壓力,戒煙限酒,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,4.藥物治療： 抗心絞痛藥物：硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑； 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷； 他汀類； 其他：控制血糖、血壓、血脂等。,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,運(yùn)動療法； 心理和營養(yǎng)咨詢； 健康教育和危險因素控制。,5.康復(fù)治療：,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,目前癥狀； 治療情況； 生活方式； 體格檢查； 實(shí)驗室檢查； 評估； 處理。,6.隨訪,首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院,1.效果評估： 冠心病相關(guān)知識水平； 行為危害因素的改變； 臨床效果指標(biāo)。 2.考核指標(biāo)： 應(yīng)管理人數(shù)； 規(guī)范管理率； 冠心病事件率；,（二）