1、廣東醫(yī)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤中心三區(qū) 李土華 主治醫(yī)師,臨床腫瘤學(xué)放射腫瘤學(xué)總論,見習(xí)內(nèi)容及形式,理論課的復(fù)習(xí)與補(bǔ)充。 提問 典型病例學(xué)習(xí)（問診、體格檢查、影像學(xué)讀片、診斷、治療）,注意事項(xiàng),保密治療，不能向患者透露病情及診斷。 體查動(dòng)作要輕，避免引起患者不適。 患者有不適癥狀要及時(shí)向老師匯報(bào)，不能擅自處理。 面對(duì)患者的對(duì)診療的疑問要慎重回答，必要時(shí)可以向老師匯報(bào)，等老師負(fù)責(zé)解釋。 保持病房安靜，對(duì)患者要有禮貌，問診及體查要嚴(yán)肅。,4,講述的問題,腫瘤的基本概念 從發(fā)病概況看我們的責(zé)任 腫瘤學(xué)的分類 腫瘤診斷治療的特點(diǎn)及新趨勢(shì) 從靶向治療對(duì)腫瘤治療的新思考 簡(jiǎn)述癌癥的預(yù)防,Company Log

2、o,什么是癌癥？,癌癥，Cancer源于拉丁語“Karkinos”，原意“螃蟹”,6,腫 瘤 的 定 義,腫瘤是人體組織細(xì)胞在內(nèi)外各種有害的因素長期作用下,發(fā)生基因突變，表達(dá)紊亂，調(diào)節(jié)失控，產(chǎn)生過度增生及異常分化所形成的新生物或贅生物,臨床上常以腫塊形式出現(xiàn)。這種新生物并非機(jī)體所需要,不按正常規(guī)律生長或不可遏止的生長,已喪失正常組織細(xì)胞功能,并可破壞原來器官組織結(jié)構(gòu),進(jìn)而危及生命。,1.腫瘤是指： A炎性增生形成的腫物 B修復(fù)過度形成的腫瘤包塊 C代償肥大所致 D異常增生而形成的新生物,Company Logo,2.不符合腫瘤性增生的是 A.增生的細(xì)胞具有異型性 B.需致瘤因素的持續(xù)存在 C.

3、細(xì)胞代謝旺盛 D.可不形成腫塊 E.相對(duì)無止境生長,Company Logo,3.腫瘤性增生區(qū)別于炎癥性增生的特點(diǎn)是 A.增生組織不分化不成熟 B.血管增生 C.纖維組織增生 D.器官的實(shí)質(zhì)細(xì)胞增生 E.炎癥細(xì)胞浸潤,Company Logo,10,世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告,癌癥已成為危及人類生命最嚴(yán)重的疾病之一！,11,12,惡性腫瘤的危害性,全球性 近30年，癌癥發(fā)病數(shù)以35/年增長，3/4新病例在新興工業(yè)國及發(fā)展中國家。 嚴(yán)重性 已成人類第二死因，中國第一死因 上升趨勢(shì),13,腫瘤的診斷內(nèi)涵,沒有準(zhǔn)確的診斷，就沒有準(zhǔn)確的治療 準(zhǔn)確的診斷 定位 定性：病理診斷（脫落細(xì)胞學(xué)、活檢等） 分期

4、（UICC）:體檢、影像學(xué)、內(nèi)窺鏡、探查手術(shù)等 分子診斷:IHC, PCR, 芯片技術(shù)等,14,腫瘤的準(zhǔn)確診斷與治療,分期診斷,治 療,腫瘤?？漆t(yī)生,化療,手術(shù),放療,內(nèi)分泌治療,分子靶向,生物治療,介入治療,多學(xué)科診療模式（簡(jiǎn)稱MDT, Multi-disciplinary team）源于上世紀(jì)90年代，美國率先提出這個(gè)概念，即由來自普外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、內(nèi)鏡中心等科室專家組成工作組，針對(duì)某一疾病，通過定期會(huì)議形式，提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關(guān)學(xué)科單獨(dú)或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案。,Company Logo,MDT是治療腫瘤的最佳途徑,MDT廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、呼

5、吸內(nèi)科、代謝外科、神經(jīng)外科以及耐藥菌控制等領(lǐng)域。,Company Logo,MDT和會(huì)診有什么不同？,MDT模式是一種制度，時(shí)間固定、地點(diǎn)固定，參與人員也較穩(wěn)定，專家會(huì)診并不具有這些特征 MDT是多學(xué)科一起協(xié)作診療，各方意見都要綜合考慮，而專家會(huì)診由主管醫(yī)師組織，參與會(huì)診的專家只是給出意見，不干涉最終的診療 MDT模式不是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)問題而請(qǐng)專家會(huì)診，是從多方面及早發(fā)現(xiàn)問題而干預(yù)，并定期評(píng)估治療效果，調(diào)整治療方案，更切合患者實(shí)際 MDT是以專家為主，但所有參加的人員都可以提出問題或者獨(dú)到的見解，對(duì)于年輕醫(yī)師來說也是系統(tǒng)學(xué)習(xí)、拓展知識(shí)面的機(jī)會(huì) 非住院病人通過MDT門診可以得到多名專家的意見，這是傳統(tǒng)

6、會(huì)診模式不具備的。,Company Logo,MDT的優(yōu)勢(shì),傳統(tǒng)的疾病診斷和治療模式，受到臨床科室專業(yè)劃分所限制，當(dāng)前學(xué)科越分越細(xì)、專業(yè)范圍越來越窄，造成學(xué)科之間交流不足和臨床治療單一，患者療效大打折扣。 MDT的優(yōu)勢(shì)就是整合各學(xué)科專業(yè)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，各學(xué)科相互融合，在技術(shù)、治療方法和理念方面達(dá)到共識(shí)，從而提高疾病的治療效果。比如病情評(píng)估、治療計(jì)劃的規(guī)范化和個(gè)體化，達(dá)到治療上的高質(zhì)量。整合各科室醫(yī)療資源，避免治療不足、過度或重復(fù)治療，達(dá)到治療上的高效率。而且，MDT更是年青醫(yī)生一次絕佳的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，對(duì)培養(yǎng)臨床思維大有裨益。,Company Logo,MDT在腫瘤科運(yùn)用現(xiàn)狀,腫瘤患者一旦進(jìn)入MDT診療

7、模式，他面對(duì)的就不僅僅是一個(gè)接診醫(yī)生，而是一個(gè)診療專家團(tuán)隊(duì)，包含其所患疾病可能涉及的外科、內(nèi)科、放化療法科、影像科、病理科等多個(gè)科室的專家。 多學(xué)科診療的實(shí)施，最大的受益者就是腫瘤患者。因?yàn)槟[瘤疾病的特殊性在于，一般都需要手術(shù)、化療、放療三大手段同時(shí)介入。一旦MDT開展，就避免了患者經(jīng)歷不同科室來重新制定方案，專家團(tuán)隊(duì)共同制定科學(xué)、合理、規(guī)范的治療方案，最大限度的減少了患者的誤診誤治。這樣能很好的節(jié)省財(cái)力和人力，抓住了最佳治療時(shí)機(jī)，從而大大提高了預(yù)后。,Company Logo,單病種Plus 中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院MDT獨(dú)樹一幟,中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院早在20世紀(jì)90年代，便率先在全國推出腫瘤單

8、病種首席專家負(fù)責(zé)制。截止2015年，該院共組建起17個(gè)單病種MDT團(tuán)隊(duì)，參與醫(yī)師合計(jì)180余人，覆蓋了全院診治的主要癌種。,Company Logo,腫瘤放射治療技術(shù)概述 與合理應(yīng)用,Company Logo,第二部分,一、概述,腫瘤放射治療（放療）也叫放射腫瘤學(xué)（radiation oncology），是一門專門研究應(yīng)用放射性物質(zhì)（放射性同位素）和放射能（電離輻射）在臨床治療惡性腫瘤等疾病的臨床學(xué)科，其基礎(chǔ)學(xué)科包括：放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、放射技術(shù)學(xué)和臨床腫瘤學(xué)。,Company Logo,腫瘤放療已經(jīng)有100多年的發(fā)展歷史,Company Logo,Company Logo,Company

9、 Logo,Company Logo,經(jīng)過百年發(fā)展，放射治療從簡(jiǎn)單的電子機(jī)械設(shè)備發(fā)展到全數(shù)字化的計(jì)算機(jī)控制設(shè)備和能適應(yīng)使用各種現(xiàn)代放療技術(shù)（3DCRT、IMRT、IGRT）、質(zhì)量控制和質(zhì)量保證（EPID）的現(xiàn)代放療設(shè)備，為放射治療的臨床應(yīng)用開拓了廣闊的前景。,Company Logo,放射治療已經(jīng)成為治療腫瘤不可替代的重要（外科、放療、化療）手段之一，根據(jù)2002年WHO的統(tǒng)計(jì)，在所有惡性腫瘤中有45%的病人能被治愈，其中22%是腫瘤外科治愈，18%是腫瘤放療治愈，5%為內(nèi)科化療治愈，總的估計(jì)約2/3的腫瘤病人在其病程的某個(gè)階段需要接受放療，或是根治性放療，或是姑息性放療。,Company L

10、ogo,腫瘤放療的方式,（1）外照射，將放射源置于病人體外80-100cm處，以腫瘤為中心，進(jìn)行聚焦式照射，是目前腫瘤放療的主要形式，使用的設(shè)備有伽馬刀、醫(yī)用直線加速器、賽博刀（Cyberknife）、TOMO、重離子（質(zhì)子）加速器等； （2）內(nèi)照射，也叫近距離照射，將密封的放射源直接放在腫瘤表面（或通過人體腔道、或插值于腫瘤組織內(nèi)）進(jìn)行照射，使用的設(shè)備主要是腫瘤后裝治療機(jī)。,Company Logo,放療劑量的刻度,國際上統(tǒng)一采用吸收劑量，單位為戈瑞（Gy），定義為1kg被照射物吸收1J（焦耳）電離輻射能量時(shí)的輻射劑量。應(yīng)該指出的是，放射線對(duì)腫瘤的治療作用主要是其生物學(xué)效應(yīng)。,Company

11、 Logo,規(guī)范化放射治療基本流程,（1）腫瘤診斷與分期； （2）腫瘤多學(xué)科討論（MDT）確定最佳治療方案； （3）放療科討論確定病人放療技術(shù)方案； （4）醫(yī)患溝通并簽注接受放射治療知情同意書授權(quán)委托 書等醫(yī)療文書； （5）模擬定位與制模； （6）靶區(qū)勾畫與確認(rèn)； （7）計(jì)劃設(shè)計(jì)與評(píng)估優(yōu)化； （8）計(jì)劃驗(yàn)證與審核； （9）放療技術(shù)方案實(shí)施； （10）病例觀察與隨訪。,Company Logo,近10年來，基于計(jì)算機(jī)技術(shù)、放射物理學(xué)和放射生物學(xué)的快速進(jìn)步，放射腫瘤學(xué)得到迅速發(fā)展，賽博刀（Cyberknife）、TOMO、重離子（質(zhì)子）加速器等高精尖放療設(shè)備在國內(nèi)外越來越多的腫瘤中心安裝使用。,C

12、ompany Logo,當(dāng)前，放射治療的代表性技術(shù)有：三維適形放射治療（3DCRT）、調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）、圖像（劑量）引導(dǎo)放射治療（IGRT/DGRT）、立體定向放射治療（SRS、SRT、SBRT）以及多維適形放療（MD-CRT）、分子靶向藥物+放療等。,Company Logo,放射治療的適應(yīng)證,（一）、診斷明確的惡性腫瘤 1、實(shí)體瘤 （1）早期（包括部分中期）實(shí)體瘤，放療多為根治性，可以起到與手術(shù)相當(dāng)?shù)男Ч?（2）晚期（包括部分中期）實(shí)體瘤 放療多為姑息性，目的是緩解病情、止痛等； （3）實(shí)體瘤的多學(xué)科綜合治療，如同步放化療、術(shù)前放療、術(shù)后放療等； 2、造血組織惡性疾病 白血病、惡

13、性淋巴瘤等，多配合全身化療使用；,Company Logo,（二）需要放療的腫瘤急癥 1、上腔靜脈壓迫綜合征（SVCS）（3-4Gy/fr*3之后改常規(guī)分割，總劑量依據(jù)原發(fā)病灶而定）； 2、脊髓壓迫癥； 3、腫瘤疼痛減癥放療。,Company Logo,（三）部分需要放療的良性疾病 1、瘢痕瘤（抑制纖維組織增生）； 2、嗜酸性肉芽腫（抑制淋巴細(xì)胞增生）； 3、神經(jīng)性皮炎（止癢作用）； 4、腮腺瘺、腋臭（抑制腺體分泌）； 5、毛囊炎（脫毛作用）； 6、血管瘤（閉塞小血管作用）； 7、肩關(guān)節(jié)周圍炎（消炎鎮(zhèn)痛作用）； 8、Graves眼?。庖哒{(diào)節(jié)作用）。,Company Logo,三、放射治療的禁忌證,（1）、全身衰竭或惡病質(zhì)不能耐受放療的 卡氏評(píng)分在40-50分以下； （2）、肝、腎、心、肺功能嚴(yán)重衰退不宜使用放療，必須放療的要特別注意對(duì)損害器官的保護(hù)； （3）、造血功能嚴(yán)重低下 WBC3.0*109/L，PLT80.0*109/L； （4）、患者病情不允許者 有感染、發(fā)熱（T38C）、大出血、水電解質(zhì)失調(diào)、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)功能不全以及其他并發(fā)癥的患者； （5）、兒童、妊娠婦女 一般不使用放射治療；,Company Logo,放療重器介紹,1.直線加速器 2. Elekta VMAT 3. TomoTherapy 4. Cyber knife 5. Gamma K