1、外科學(xué)圍手術(shù)期處理,濱州醫(yī)學(xué)院 外科總論教研室,概念,圍手術(shù)期（the perioperative period）： 從病人決定手術(shù)開始，術(shù)前期可短至數(shù)分 鐘,亦可能數(shù)周；術(shù)后期因不同疾病及術(shù)式 而不同。 圍手術(shù)期處理（perioperative management）： 為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進術(shù)后康復(fù)。,第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備,外科手術(shù)臨床分類 （1）急癥手術(shù) （2）限期手術(shù) （3）擇期手術(shù),一般準(zhǔn)備,1、心理準(zhǔn)備 術(shù)前談話（知情權(quán)） 心理疏導(dǎo) 簽署各種知情同意書,一般準(zhǔn)備,2、生理準(zhǔn)備 （1）適應(yīng)性訓(xùn)練：體位、大小便、咳嗽、咳痰、呼吸等；特殊訓(xùn)練：張口呼吸、俯臥等。 術(shù)前兩周停止吸煙 （2）輸血

2、和輸液：根據(jù)病情，有備無患。,一般準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備,（3）預(yù)防感染：增強體質(zhì)，避免和糾正引起抗感染能力下降的因素；及時處理已有的感染；避免與感染患者接觸。手術(shù)區(qū)域的清潔；預(yù)防應(yīng)用抗生素等。,一般準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備,預(yù)防應(yīng)用抗生素的指證： 涉及感染灶或接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù) 操作時間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)； 開放性創(chuàng)傷創(chuàng)面污染或有廣泛軟組織損傷；創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長或清創(chuàng)所需時間較長；以及難以徹底清創(chuàng)者。 癌腫手術(shù) 涉及大血管的手術(shù) 需要植入人工制品的手術(shù) 器移植術(shù),一般準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備,（4）營養(yǎng)支持：對較大的擇期或限期手術(shù)病人，應(yīng)提前一周左右給予充足的營養(yǎng)。 （5）胃腸道準(zhǔn)備： 術(shù)前12小

3、時禁食、術(shù)前4小時禁水； 必要時胃腸減壓； 胃腸道手術(shù)：術(shù)前12天流質(zhì)無渣飲食；伴幽門梗阻者，應(yīng)術(shù)前洗胃；結(jié)腸、直腸手術(shù)應(yīng)術(shù)前3天口服抗生素（或同時口服導(dǎo)瀉藥），術(shù)前晚上及手術(shù)日清晨行清潔灌腸。 注意營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡。,一般準(zhǔn)備 生理準(zhǔn)備,（6）其他準(zhǔn)備： 失眠、緊張鎮(zhèn)靜劑 體溫升高、月經(jīng)來潮推遲手術(shù) 排空尿液 取下義齒 插尿管、胃管等,一般準(zhǔn)備,3、完善術(shù)前檢查 血Rt、尿Rt、血生化、出凝血檢查、肝功、HBV、HCV、HIV等檢查 胸透、心電圖檢查等 其他特殊檢查,（二）特殊準(zhǔn)備,1、營養(yǎng)不良： 血漿白蛋白=3035g/L飲食補充 血漿白蛋白30g/L靜脈補充 2、腦血管?。?危險因素

4、：年齡大、高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙等。 近期腦卒中者，手術(shù)應(yīng)推遲2周，最好6周。,（二）特殊準(zhǔn)備,3、心血管病： 高血壓160/100mmHg可行手術(shù) 血壓過高：藥物控制，并穩(wěn)定在一定水平。 心臟疾?。盒呐K危險指數(shù)（CRIS分級）4級（26分）時，禁忌手術(shù)。 近期有心衰、心梗者，應(yīng)在6周后手術(shù)。,（二）特殊準(zhǔn)備,4、肺功能障礙： 有肺病史或擬行肺、食管或縱隔腫瘤手術(shù)者測肺功能。 術(shù)前X線透視或拍片 禁煙2周，（6周以上最好） 呼吸功能訓(xùn)練 急性呼吸道感染推遲至愈后12周 阻塞性呼吸道疾病支氣管擴張藥，喘息發(fā)作時，應(yīng)推遲手術(shù)。,（二）特殊準(zhǔn)備,5、腎臟疾病 危險因素：術(shù)前尿素氮和肌酐升高、

5、充血性心力衰竭、年老、術(shù)中低血壓、夾 閉腹主動脈、膿血癥、使用腎毒性藥物等。 最大限度的改善腎功能，避免使用腎 毒性藥物。,（二）特殊準(zhǔn)備,6、糖尿?。?（1）僅以飲食控制者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。 （2）口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上。若服用長效降糖藥，應(yīng)在術(shù)前23天停藥。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素以維持血糖稍高狀態(tài)。 （3）伴有酮癥酸中毒的病人需接受急癥手術(shù)時，盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡等。 （4）術(shù)中行血糖監(jiān)測，給予胰島素控制血糖。,（二）特殊準(zhǔn)備,7、凝血障礙： （1）仔細(xì)詢問病史及血化驗。 （2）擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療。 （3）急癥手術(shù)時，必須輸血降

6、制品。,（二）特殊準(zhǔn)備,8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防： （1）危險因素：年齡40歲、肥胖、有血栓形成史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)、長時間全麻和血液學(xué)異常（如抗凝血酶缺乏、血纖維蛋白原異常、C蛋白缺乏、血小板增多癥和超高粘度綜合征）。 （2）預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣囊加壓下肢和口服華法令。高危病人可聯(lián)合應(yīng)用多種方法。,第二節(jié) 術(shù)后處理,（一）常規(guī)處理 1、術(shù)后醫(yī)囑：及時、正確、規(guī)范 2、術(shù)后監(jiān)測 3、靜脈輸液 4、管道及引流：保持通暢，觀察顏色，記引流量，掌握拔除時間等。,術(shù)后處理,（二）臥位 特殊準(zhǔn)備根據(jù)不同的麻醉、術(shù)式、疾病的性質(zhì)和全身狀況來選擇體位,術(shù)后處理,（三）各種不適的處理 1、

7、疼痛：謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)痛措施。 2、惡心、嘔吐 3、腹脹 4、呃逆 分清原因、針對性治療 5、尿潴留,術(shù)后處理,（四）活動： 根據(jù)病情、盡早活動。,術(shù)后處理,（五）飲食： 1、非腹部手術(shù)（非胃腸手術(shù)） 局麻下小手術(shù)：術(shù)后即可進食。 手術(shù)大、反應(yīng)重：術(shù)后23天進食。 全麻：至清醒后46小時后 硬膜外麻醉：36小時 2、腹部（胃腸）手術(shù)： 3天流質(zhì) 6天半流質(zhì) 9天普食,術(shù)后處理,（六）拆線 1、時間：頭、面、頸部45天；下腹部、會陰部67天；胸、上腹、背、臀部79天；四肢1012天；減張縫合14天。 2、切口分類：類清潔/無菌切口；類可能污染的切口或不容易消毒的部位；類污染切口，鄰近感染區(qū)或暴露于污染或感染區(qū)的切口。 3、切口愈合分級；“甲”愈合良好；“乙”切口有紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；“丙”切口化膿，需切開引流。 如：/甲/乙,第三節(jié) 術(shù)后并發(fā)癥的防治,術(shù)后并發(fā)癥的分類 1、一般并發(fā)癥 2、特殊并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥的防治,一、術(shù)后出血 一般切口出血 特殊部位出血 切口出血、空腔器官內(nèi)處血、體腔內(nèi)出血 措施：嚴(yán)格止血、仔細(xì)檢查、密切觀察、警惕易出血因素。,術(shù)后并發(fā)癥的防治,二、術(shù)后發(fā)熱與低體溫 1、發(fā)熱 （1）非感染性發(fā)熱對癥治療、嚴(yán)密觀察、盡量減少誘發(fā)因素。 （2）感染性發(fā)熱嚴(yán)格無菌操作，