1、腹腔鏡膽總管探查一期縫合,1,2,全球范圍內(nèi)膽石癥中膽總管結(jié)石病發(fā)生率大約為10-33%，隨年齡增長而有不同。 目前膽囊結(jié)石在我國的發(fā)病率高達(dá)10，并且呈上升趨勢，臨床上有15-18的患者合并有膽總管結(jié)石。,處理原則：膽總管結(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)或出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡可能取出結(jié)石,膽總管結(jié)石流行病學(xué)資料,2,膽總管結(jié)石的治療,3,膽總管結(jié)石治療發(fā)展史,4,腹腔鏡膽總管探查、T管引流術(shù)-主流術(shù)式,自從Stoker et al 成功完成首例腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查手術(shù)之后 肝外膽道結(jié)石的治療已由開腹手術(shù)轉(zhuǎn)向微創(chuàng)與內(nèi)鏡模式 1.Stoker ME, Leveillee RJ, McCann JC, Jr., Ma

2、ini BS. Laparoscopic common bile duct exploration. J Laparoendosc Surg 1991;1:287-93.,5,LCBDE局限性,6,腹腔鏡膽總管探查一期縫合,能否不留T管,7,腹腔鏡膽總管探查一期縫合是否可行？臨床療效如何？,PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索209篇，篩選12篇（6篇國外、6篇國內(nèi)核心），共計(jì)1204例，均為一期縫合或留置T管。,Meta分析,8,P0.01,Z=4.50 說明存在明顯差異，一期縫合不但不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，反而更省時(shí),一期縫合與留置T管手術(shù)時(shí)

3、間對(duì)比,9,一期縫合與留置T管術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比,P0.01，Z=7.31 說明存在明顯差異，一期縫合術(shù)后住院時(shí)間更短，回復(fù)更快,10,一期縫合與留置T管術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,P0.01,Z=2.75 說明存在差異，一期縫合更安全，降低了膽漏、膽道出血、狹窄等,11,一期縫合與留置T管術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比,P=0.11,Z=1.61 說明無明顯差異，未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,12,Meta分析結(jié)果、結(jié)論,兩種術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生率存在明顯差異；而在遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率無差異。 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥前提下一期縫合安全可行。一期縫合不但可以縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，還可降低術(shù)后近

4、期并發(fā)癥、避免T管所帶來并發(fā)癥。,13,手術(shù)方式,腹腔鏡膽總管切開取石、一期縫合術(shù),14,主要手術(shù)方式,15,我院行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的探索,16,PS：未行膽囊切除的膽總管結(jié)石,是否需要對(duì)所有CBDS患者都常規(guī)進(jìn)行膽囊切除呢？ 學(xué)術(shù)共識(shí)是：有膽囊結(jié)石是膽總管結(jié)石再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 英國膽總管結(jié)石治療指南推薦：對(duì)所有CBDS患者，沒有禁忌征的情況下，常規(guī)行膽囊切除 Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy. Gut 2003;52:116-21,17,一、單純的膽囊切除、膽總管切開取石

5、、一期縫合術(shù)（48例）,方法： 全麻，四孔法 切口選擇 ：經(jīng)膽囊管 vs 經(jīng)膽總管 經(jīng)膽囊管：膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石尺寸較小，膽總管直徑較小 經(jīng)膽總管：單獨(dú)膽總管結(jié)石，結(jié)石較大，總管擴(kuò)張，合并肝 內(nèi)膽管結(jié)石，膽囊管狹窄或曲折。 膽道鏡探查取石 5-0可吸收線，連續(xù)全層縫合 切除膽囊,18,腹腔鏡,膽道鏡,19,結(jié)果：手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥 無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用 具有明顯差異,手術(shù)均順利完成,20,術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：一次手術(shù)，住院時(shí)間、住院費(fèi)用較少,術(shù)式缺點(diǎn)：手術(shù)適應(yīng)癥要求嚴(yán)格、范圍窄；需要較高的操作 技巧；依賴高品質(zhì)的儀器設(shè)備（如超細(xì)膽道鏡等）,LCBDE,21,1

6、、膽總管直徑大于6mm，結(jié)石數(shù)量不宜過多；2、術(shù)中探查膽管結(jié)石已完全取凈，縫合后不會(huì)因殘留結(jié)石阻塞膽總管而 引發(fā)膽漏；3、術(shù)中探查膽總管壁炎癥、水腫較輕；4、術(shù)中探查膽總管下段、十二指腸乳頭無水腫、狹窄，膽總管開口通 暢；5、嫻熟技術(shù)。,手術(shù)適應(yīng)癥,22,操作體會(huì)和注意事項(xiàng),劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm，利于縫合打結(jié)操作； 切口選擇于膽總管、肝總管與膽囊管交界處，此處血管分布較少； 切開膽管時(shí)不要偏向一側(cè)，避免損傷膽總管3點(diǎn)/9點(diǎn)處血管； 切口周圍小血管出血，盡量不用電凝，避免膽總管缺血壞死，可用0.1%去甲腎上腺素生理鹽水沖洗； 膽道鏡探頭可用腦室引流管套住，操作時(shí)可用腹腔鉗鉗夾輔助

7、； 取石網(wǎng)藍(lán)取石輕柔、準(zhǔn)確，避免彈道損傷及拉碎結(jié)石； 取石后必須查看膽總管下端通暢、無水腫、炎癥，順利通過十二指腸乳頭 5-0可吸收全層連續(xù)縫合，針距、邊距1.5mm，起止點(diǎn)超出切口2mm。十二指腸韌帶間斷縫合。,23,滿足適應(yīng)癥患者，首選單純一期縫合,24,二、雙鏡聯(lián)合（47例）,LC+preoperative ERCP(42例) LC+postoperative ERCP(5例LC后殘留結(jié)石) LC+intraoperative ERCP,25,2.1 LC+preoperative ERCP （42例）,優(yōu)勢: 微創(chuàng)，術(shù)前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關(guān)系，提供合理LC手術(shù)方案； 劣勢：

8、 1）術(shù)前評(píng)估的缺陷導(dǎo)致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案大多需要兩次住院，實(shí)施兩次麻醉和手術(shù)，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用；3）即使術(shù)前ERCP取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù);4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術(shù)。,26,2.2 LC+postoperative ERCP （5例）,優(yōu)勢: 術(shù)后ERCP對(duì)于LC術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)且不能即時(shí)行LCBDE的CBDS是重要補(bǔ)救治療措施； 劣勢： 1）缺點(diǎn)在于對(duì)ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石失敗，因如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術(shù)治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達(dá)4-18%。2）即使術(shù)后ERCP成功相對(duì)

9、于同步治療其住院時(shí)間也明顯延長。,27,LCBDE僅一次手術(shù)，ERCP需二次手術(shù)。 手術(shù)安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。 住院時(shí)間、費(fèi)用等：LCBDE優(yōu)于ERCP 。 術(shù)后生活質(zhì)量：二者相當(dāng)，但均優(yōu)于開腹手術(shù) ERCP在遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術(shù)后時(shí)間的延長而增。 1.Ebner S, et. Surg Endosc, 2004, 18 (5): 762-765. 2.Poulose BK, et al. Surg Endosc. 2006. 3Rogers SJ, et al. Arch Surg. 2010.3.THOMAS J, et al. Am Surg.

10、 2007 May;73(5):472-7. 4.B. Topal. P K, et al. Surg Endosc (2010) 24:413416. 5.Tranter SE , Thomp son MH. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct.J. Br J Surg , 2002, 89(7): 1495-1504.,LCBDE與LC+preoperative ERCP /LC+postoperative ERCP,28,2.3 LC+in

11、traoperative ERCP（同步雙鏡聯(lián)合）,29,30,缺點(diǎn):1、人員組織，外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生同步配合手術(shù)；2、體位為仰臥位，十二指腸乳頭位置調(diào)整困難，增加了膽總管插管難度；3、全身麻醉的氣管插管影響十二指腸鏡操作；4、手術(shù)時(shí)間長,優(yōu)勢： 1、一次手術(shù)，一次麻醉； 2、成功率高； 3、并發(fā)癥發(fā)生率低； 4、住院時(shí)間短。,同步雙鏡聯(lián)合,31,沒形成評(píng)估體系和規(guī)范的手術(shù)操作流程,同步雙鏡聯(lián)合,32,方法： 采用四孔法 膽道鏡取石 斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內(nèi)。將末端帶快吸收線環(huán)的J形支架管套入斑馬導(dǎo)絲向膽管遠(yuǎn)端推送，直至導(dǎo)管末端到達(dá)膽總管切口，退出導(dǎo)絲，膽道鏡探查

12、J型管在膽道內(nèi)有無打折。以5-0 薇喬線穿過導(dǎo)管末端的快吸收線環(huán)并縫合到膽管切口下角打結(jié) 連續(xù)縫合膽總管切口,三、膽管內(nèi)放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術(shù)（5）,33,J型管優(yōu)點(diǎn),(1)J型管：泌尿外科常用的雙J管（型號(hào)9F）制作，導(dǎo)管上有許多側(cè)孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液； (2)導(dǎo)管末端快薇喬線在膽汁中第5天張力降低50 ，9-14d張力為零 ，此時(shí)J形導(dǎo)管可自行排出； (3)在十二指腸腔內(nèi)的J形環(huán)既可防止導(dǎo)管逆行進(jìn)入膽道，又容易被腸蠕動(dòng)和食糜推動(dòng)而隨糞便排出，避免導(dǎo)管滯留及退入膽道的可能； (4)J形支架導(dǎo)管為軟質(zhì)導(dǎo)管，可曲性好，不必顧忌導(dǎo)管會(huì)戳傷腸管，脫落后也不會(huì)因腸蠕動(dòng)而損傷腸管； (5)J形支架導(dǎo)管能在X線及B超下顯影，便于在術(shù)后正確掌握導(dǎo)管所在位置及脫落排出情況。,34,適應(yīng)癥,適用于大多數(shù)肝外膽道結(jié)石病例 目前探索階段要求的適應(yīng)證： 術(shù)前B超、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石， 術(shù)中膽道鏡檢查明確無結(jié)石殘留，無絮狀