1、麻醉工作中的臨床思維根據(jù)臨床病例討論如何建立良好的臨床思維習(xí)慣,中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱,1,這是幾乎每天發(fā)生在工作中的情形,老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治術(shù)。病人長期患有高血壓病，口服降壓藥物 外科醫(yī)生術(shù)前請心內(nèi)科和麻醉科會診 我們會有什么樣的表現(xiàn)呢？,2,心內(nèi)科會診意見, 印象：胃癌，原發(fā)性高血壓期 意見 外科手術(shù)無絕對禁忌 術(shù)中和術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)測 術(shù)中注意控制補(bǔ)液量，避免液體過量和不足 本科愿隨訪,3,當(dāng)我們遇到問題時，還能冷靜思考嗎？,男性，可疑冠心病史。術(shù)前檢查陰性 診斷為肺癌，行肺葉切除術(shù) 全麻下手術(shù)，經(jīng)過順利，術(shù)中無任何異常 術(shù)畢處理 用新斯的明阿托品拮抗 約5分鐘出現(xiàn)竇性心動過緩

2、，約40 bpm，血壓正常 立即給予異丙腎上腺素40、40、80 g 室顫，立即CPR,4,治療經(jīng)過（cont）,復(fù)蘇成功，血壓較低用多巴胺，去甲腎上腺素等維持。此時心電圖正常 6小時后出現(xiàn)前壁心肌梗死的心電圖表現(xiàn) 心內(nèi)科行冠脈造影，發(fā)現(xiàn)冠脈堵塞，遂行PTCA + stent 病人終于得救，痊愈出院 疑問：是心肌梗死導(dǎo)致病人心跳停止的嗎？,5,病例1，病史簡介,患者女性，24歲，停經(jīng)6個月，雙下肢水腫1個月加劇4天伴少尿，擬診孕24 4/7周，外院診斷：妊高癥，先兆子癇，心衰。給予解痙利尿治療無效，于2003-12-4由外院轉(zhuǎn)入 既往患者無高血壓史，無傳染病及藥物過敏史,6,入院體檢,全身浮腫

3、 +，無頭暈、眼花和胸悶抽搐 雙下肢和會陰部水腫 HR 164 bpm，律齊，BP 190/110 mmHg 體溫 39.3 雙肺聽診無干、濕羅音，RR 20 bpm 眼底檢查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小動脈痙攣,7,實(shí)驗(yàn)室檢查,總蛋白：43g/L，白蛋白 20g/L，ALP：230mmol/L WBC：20.9109；中性粒細(xì)胞 91.9%， 尿蛋白+ X線：肺紋理增粗，心衰表現(xiàn)，余（-）,8,診斷和治療,婦產(chǎn)科診斷：妊高癥，先兆子癇，低蛋白血癥，心衰可能 處理：硫酸鎂4 g IV，1 g/hr；速尿20 mg IV；白蛋白10 g靜脈注射,9,問題一,妊娠高血壓綜合征 通過婦產(chǎn)科治

4、療，預(yù)期將達(dá)到什么效果？,10,妊娠高血壓綜合征,輕度 血壓輕度升高 在孕20周后血壓開始升高達(dá)130/90 mmHg以上，或較原先血壓超過30/15 mmHg 水腫，每周體重增加超過0.5 kg 微量蛋白尿 中度 重度,11,妊娠高血壓綜合征,輕度 中度 血壓繼續(xù)升高，但不超過160/110 mmHg，尿蛋白（+），或伴有水腫 重度,12,妊娠高血壓綜合征,輕度 中度 重度 BP 160/110 mmHg，尿蛋白（+）（+），水腫程度不一 先兆子癇：患者出現(xiàn)頭痛，眼花和惡心等自覺癥狀，行將發(fā)生抽搐 子癇：進(jìn)而有抽搐發(fā)作，或伴有昏迷,13,當(dāng)天20:30病人出現(xiàn)紫紺，SpO2最低到53%，血?dú)?/p>

5、分析pH：7.47，PaCO2：28.3 mmHg，PaO2：53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90 mmHg， SpO2 83%，R：37次/分 心內(nèi)科會診：急性心衰，給西地蘭0.2 mg，硝酸甘油10 mg加酚妥拉明10 mg共250 ml靜滴。經(jīng)處理20:35 SpO2：96%；BP 190/93 mmHg,14,12月5日 BP：202/90 mmHg，SpO2 83%；RR：37次/分；T38。WBC：10.2109 個/L 西地蘭總量 1.0 mg 婦產(chǎn)科和心內(nèi)科討論，決定終止妊娠,15,問題二,針對妊高癥和急性心衰的治療為何難以奏效？,16,病人進(jìn)入手術(shù)室準(zhǔn)備進(jìn)行剖

6、腹取胎，體格檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大度,17,問題三,現(xiàn)在你是否已經(jīng)懷疑先前的診斷了？你有新的補(bǔ)充嗎？ 需要修改治療方案嗎？為什么？,18,急查甲狀腺功能：T3：5.6 nmol/L；T4：320 nmol/L；FT3：19.7 pmol/L ；FT4 100 pmol/L ；TSH 0.005 IU ；甲狀腺球蛋白：556.9ng/ml,19,內(nèi)分泌內(nèi)科會診 診斷：重癥甲亢 治療 丙基硫氧嘧啶200mg q8h3天 心得安 10 mg tid 取消剖宮取胎手術(shù),20,12月6日 HR 106 bpm，Bp 170/70 mmHg，T 37.5，SpO2：93%，RR 26 bpm 12月8

7、日 HR 110 120 bpm，Bp 165/74 mmHg，T：37.7 ，SpO2 93%，RR 26 bpm 眼科會診：正常眼底 復(fù)查甲狀腺功能 T3：4.5 nmol/L；T4：320nmol/L；FT3：14.6 pmol/L ；FT496.6 pmol/L,21,12月10日腹部水腫消失 12月11日 HR 96 bpm，Bp 160/90 mmHg，T 36.8，RR 20 bpm 12月18日 HR 82 bpm，Bp 156/85 mmHg，T 37.5 復(fù)查甲狀腺功能T3：2.6nmol/L；T4：196.3nmol/L；FT3：5.9 pmol/L ；FT4 34.5

8、pmol/L ；尿蛋白+ 引產(chǎn)終止妊娠,22,思考問題（不討論）,妊娠合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥會有哪些病理生理改變和主要并發(fā)癥？,23,24,25,26,27,28,病例2,患者李 ，男，70歲 入院診斷：直腸癌，擬行直腸癌根治術(shù) 既往史中有慢支20余年，活動后有胸悶氣促,29,查體：患者須高枕臥位；體溫37.8，BP130/80 mmHg，HR 101 bpm，呼吸22 bpm；桶狀胸明顯；聽診兩肺散布哮鳴音，右肺底可聞及細(xì)濕羅音。心律齊，未聞及雜音；雙下肢凹陷性水腫至膝關(guān)節(jié)水平,30,肺功能檢查,常規(guī)Spirometer檢查 VC = 1610ml VC% = 48% RV = 2315ml

9、RV/TLC = 59% MMV = 36128ml MMV% = 35% FEV1 = 840ml FEV1/FVC = 55.9% DLCO = 3.93ml/mmHg/mm DLCO% = 50.6%,31,血?dú)夥治?pH = 7.352 PaCO2 = 53.2 mmHg PaO2 = 53.0 mmHg HCO3 = 29.6 mmol/L BE = 2.2 mmol/L,32,肺功能診斷 以阻塞為主的嚴(yán)重的混合性通氣功能障礙，通氣失代償，手術(shù)風(fēng)險極大,33,動態(tài)心電圖及心超未發(fā)現(xiàn)明顯異常 EF = 65%,34,術(shù)前準(zhǔn)備,延期手術(shù) 控制肺部感染 氣道解痙 口服舒氟美，安可來，沐舒坦

10、 氣道噴霧喘樂寧，愛喘樂，必可酮 濕化氣道 改善心功能 口服地高辛，雙克、安體舒通,35,激勵型肺量儀訓(xùn)練 體能訓(xùn)練，癥狀自限的登樓運(yùn)動，要求最好一次最好能登4個樓層以上 適應(yīng)性NPPV訓(xùn)練，采用PSV模式（壓力支持15cmH2O），正壓面罩通氣。 持續(xù)低流量氧療,36,37,兩周后隨訪 患者自覺癥狀明顯改善，可平臥，體溫正常，聽診兩肺，未聞及哮鳴音和濕羅音。雙下肢水腫消退,38,復(fù)查血?dú)夥治龊瓦\(yùn)動試驗(yàn),復(fù)查血?dú)?pH=7.38 PaCO2=47.7mmHg PaO2=61mmHg HCO3=28.5mmol/L BE=2.5mmol/L 登樓試驗(yàn)： 患者在90秒內(nèi)不間斷登上4個樓層，SpO2

11、由90%降至84% 運(yùn)動前PaCO2 47.7 mmHg，運(yùn)動后PaCO252 mmHg,39,綜合意見 經(jīng)過抗感染治療，患者一般情況得到改善，尤其是心功代償良好。 運(yùn)動耐量提示患者可以耐受中下腹部手術(shù) 登樓試驗(yàn)提示患者在高應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸衰竭的可能性極大。 術(shù)后須機(jī)械通氣支持治療,40,手術(shù)（Dixons術(shù)）在硬膜外復(fù)合全麻進(jìn)行 術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管送入SICU 術(shù)后當(dāng)天即開始進(jìn)行無創(chuàng)面罩正壓通氣 正壓通氣每日8-12小時，間隔2小時交替進(jìn)行，晚間持續(xù)NPPV。 次日清晨隨訪血?dú)?41,逐漸減少NPPV支持時間直至不用NPPV支持時PaCO2穩(wěn)定在50mmHg左右 加強(qiáng)氣道濕化和排痰治療 加強(qiáng)

12、氣道解痙治療 術(shù)后第4日即鼓勵患者下床活動 SICU治療10日后回普通病房,42,43,病例3,黃，男 68 歲 反復(fù)咳嗽咳痰，痰中帶血 CT提示右下肺MT 平素有慢支、肺氣腫病史 活動量可，登5樓無氣促,44,45,術(shù)前肺功能檢查結(jié)果,46,根據(jù)肺功能報告可以獲得的結(jié)論,輕度阻塞性通氣障礙 右下肺根治術(shù)可以勝任,47,48,他需要安裝臨時起搏器嗎？,49,病例1,男性，43歲，因反復(fù)右上腹疼痛10月，B超示“膽囊炎，膽囊結(jié)石”擬LC手術(shù) Bp 110/80 mmHg, HR 65 bpm 既往體健，無任何疾病史，無煙酒嗜好 門診心電圖檢查 竇性心律 頻發(fā)室性早搏,50,心內(nèi)科會診（8月21日

13、） 建議行Hotter檢查，以排除惡性心律失常 Hotter檢查結(jié)果 基礎(chǔ)心律為竇性，最高102 bpm，最慢45 bpm 單個房早7次 單個室早2178次，平均91次/hr（1.5次/min） 長R-R間期11次，1.5 2.1 s，其中2 s共5次，一次阻滯性房早，4次為度型AVB 未見缺血性ST-T改變,51,心內(nèi)科建議超聲心動圖檢查（8月27日） 靜息狀態(tài)下未見異常 心內(nèi)科建議安裝臨時起搏器 9月1日 上午安裝臨時起搏器 中午行LC術(shù) 傍晚拔除臨時起搏器 手術(shù)過程順利，麻醉時間40分鐘，術(shù)中關(guān)閉起搏器。9月1日全天未見室性早搏,52,病例2,男性病人，76歲。因胃癌擬行胃癌根治術(shù)?；颊?/p>

14、既往體健，無心臟病史，有高血壓病史，服用復(fù)方降壓片后血壓控制良好 術(shù)前ECG檢查：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯 外科請心內(nèi)科和麻醉科會診 您有什么建議？,53,植入起搏器指征,完全性房室傳導(dǎo)阻滯 心動過緩伴有癥狀 充血性心衰 心律失常需藥物治療 停搏期3.0秒或基本節(jié)律40 bmp 度AVB有癥狀，心動過緩 雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀的心動過緩以及間隙或完全房室傳導(dǎo)阻滯 雙束支傳導(dǎo)阻滯，有癥狀伴間隙度型AVB 竇房結(jié)功能不全，心動過緩已引起癥狀 急性心肌梗塞后，持續(xù)性度AVB或完全性傳導(dǎo)阻滯,54,雙束支傳導(dǎo)阻滯術(shù)前是否需要裝起搏器？,術(shù)前無任何癥狀，房室結(jié)功能良好，麻醉期間極少CAVB

15、，因此，不必安裝起搏器。我們的資料及綜合8篇文獻(xiàn)（339例）慢性雙束支傳導(dǎo)阻滯病人，僅一例圍手術(shù)期發(fā)展成CAVB，出現(xiàn)在氣管插管時，且為一過性,55,病例3 - 病史,患者女性，80歲，71.5kg，體檢發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，入院治療 高血壓、糖尿病史多年，服硝苯地平和消心痛。血壓控制在140 150/80 90 mmHg，服達(dá)美康后血糖控制近正常范圍。四年前因“竇緩”行起搏器植入 胸片示心影增大 血?dú)夥治鰌H 7.369, PaO279 mmHg, PaCO238.2 mmHg, BE -0.3 術(shù)前請麻醉科和心內(nèi)科會診,56,病例3- 病史，心內(nèi)科會診意見,心內(nèi)科會診 冠心病，房室傳導(dǎo)阻滯，高血壓

16、病，糖尿病型，永久起搏器，起搏心律，心率63 bpm 意見 患者起搏器依賴型（自身心率約30 40 bpm），故術(shù)中、術(shù)后不能影響起搏器正常工作，建議禁用或慎用電刀 患者年齡較大，心血管危險因素多，心影大，手術(shù)風(fēng)險大，須向家屬交待,57,病例3 - 病史，麻醉科會診意見,麻醉科會診 登三樓無氣急，無下肢水腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難 體檢 神清、合作，血壓140/85 mmHg，心率68 bpm，律齊，兩肺呼吸音清 意見 根據(jù)病史、體檢認(rèn)為ASA 級，心功能級，行乳癌根治術(shù)無麻醉禁忌 術(shù)中、術(shù)后維持血流動力平穩(wěn)。術(shù)中監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度和血糖，預(yù)防低血壓,58,問 題,你認(rèn)為麻醉科的會診意見得當(dāng)嗎？ 我們應(yīng)當(dāng)如何會診這樣病人 如何管理好起搏器 術(shù)中能使用電刀和電凝嗎？ ,59,安裝起搏器后的病