1、惡性淋巴瘤-各種總結(jié),1,一、概述 二、病因和發(fā)病機(jī)制 三、病理及分類 四、臨床表現(xiàn) 五、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 六、診斷與鑒別診斷 七、治療,一、概述 淋巴瘤是一種原發(fā)于淋巴結(jié)和（或）結(jié)外淋巴組織的淋巴細(xì)胞惡性腫瘤。根據(jù)病理中有無(wú)里-斯細(xì)胞（Reed-Sternberg Cell, R-S細(xì)胞）或其變異型，分為：霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma，NHL）,發(fā)病情況 2001年美國(guó)和中國(guó)9種常見(jiàn)腫瘤發(fā)生數(shù)順序,腫瘤種類 次序 （美國(guó)） 次序（中國(guó)）,肺癌 1 1 直腸癌 2 5 乳腺癌 3 7 胃癌 4 3 前列腺癌

2、5 16 淋巴瘤 6 9 白血病 11 6 肝癌 14 2 食管癌 15 4,1999年美國(guó)東部血液腫瘤新發(fā)病例,發(fā)病情況,WHO ML 2000,發(fā)病情況,二、病因和發(fā)病機(jī)制,病毒感染？,免疫功能紊亂？,EBV（Epstein-Barr Virus）,HTLV-（Human T cell Lymphoma Virus-）,HTLV-,遺傳性免疫缺陷,HIV,接受免疫抑制劑治療者,自身免疫性疾病 SLE、SS,其它因素,電離輻射,遺傳因素,細(xì)菌感染如HP,藥物、接觸殺蟲(chóng)劑等,病因,病 毒（如 EBV） 機(jī)體免疫功能受損,t（8;14）細(xì)胞生成 異常的隨機(jī)發(fā)生,C-myc 癌基因轉(zhuǎn)錄 的激活和調(diào)

3、控異常,惡性淋巴瘤 （BL）,發(fā) 病 機(jī) 制,三、病 理 及 分 類,A、淋巴結(jié)模式圖,淋 巴 瘤 病 理,淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征： 正常濾泡性結(jié)構(gòu)為大量異常的淋巴細(xì)胞或其它細(xì)胞破壞； 被膜及被膜下竇也被破壞; 被膜周圍組織同樣有上述大量細(xì)胞浸潤(rùn)。,淋 巴 瘤 病 理,A、淋巴結(jié)反應(yīng)性增生 B、淋巴瘤,淋 巴 瘤 病 理,淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤（LDHL）,霍奇金淋巴瘤分類（ WHO 2000）,結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）,經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）,結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤*，1和2級(jí)（NSHL）,富于淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）,混合細(xì)胞型霍奇金淋巴瘤

4、*（MCHL）,特征性R-S細(xì)胞或其變異型 多形性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)性背景 毛細(xì)血管增生 不同程度的纖維化,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理- R-S 細(xì)胞,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理-MCHL,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理-NSHL,霍奇金淋巴瘤病理,B細(xì)胞淋巴瘤 前體B 細(xì)胞腫瘤 前體B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL） 成熟（周圍）B 細(xì)胞腫瘤 B-慢性淋巴細(xì)胞性白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL） B-前淋巴細(xì)胞性白血?。≒LL） B-淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 毛細(xì)胞白血?。℉CL） 漿細(xì)胞骨髓瘤

5、*/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤*（MALT-MZL） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，單核細(xì)胞樣B細(xì)胞（MZL） 濾泡性淋巴瘤*（FL） 套細(xì)胞淋巴瘤*（MCL） 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤*（DLBCL） Burkitt 淋巴瘤*（BL）,非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO ）-1,非霍奇金淋巴瘤分類（ WHO）-2 T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤 前體T細(xì)胞腫瘤 前體T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL） 成熟（周圍）T細(xì)胞腫瘤 T-慢性淋巴細(xì)胞性白血病（T-PLL） T-顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL） 侵襲性NK細(xì)胞白血病（ANKCL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋ

6、TCL/L） 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL） 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 蕈樣肉芽腫*/Szeary綜合征（MF/SS） 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性皮膚型 周圍T細(xì)胞淋巴瘤*，無(wú)其它特征（PTCL） 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型,NHL的病理和分類遠(yuǎn)較HL復(fù)雜； 各類型異質(zhì)性很強(qiáng); 瘤細(xì)胞一般呈彌漫性分布。,（二）非霍奇金淋巴瘤病理,非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）,（二）非霍奇金淋巴瘤病理,WHO 2000 分類小結(jié),ML,HL,NHL,

7、NLPHL,CHL,B,T/NK,四、臨 床 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),（二）全身癥狀,（三）結(jié)外病變,（一）局部表現(xiàn),1、淺表淋巴結(jié)無(wú)痛性、進(jìn)行性腫大 頸部、腋下、腹股溝等,2、深部淋巴結(jié)腫大(壓迫癥狀） 縱隔、腹膜后、主動(dòng)脈旁等,（一）局 部 表 現(xiàn),典 型,1、發(fā)熱：熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱或間歇低熱，少數(shù)有周期熱（Pel-Ebstein fever）； 2、盜汗：入睡時(shí)出汗，或醒來(lái)時(shí)衣服濕透； 3、消瘦：6個(gè)月體重減輕10%以上； 4、其他表現(xiàn)：皮膚瘙癢、食欲減退，疲乏無(wú)力，黃疸等,（二）全 身 癥 狀,B 癥 狀,1、胃腸道：最為常見(jiàn)，回腸胃結(jié)腸； 2、肝脾：肝脾腫大，肝區(qū)疼痛及壓痛，

8、黃疸等； 3、皮膚：瘙癢，皮下結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊、潰瘍、丘疹等； 4、扁桃體和口、鼻、咽部：鼻塞、鼻衄和吞咽困難； 5、骨骼和骨髓：常為晚期表現(xiàn)； 6、其它部位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，腎，睪丸，乳腺甲狀腺和子宮及附件等。,（三）結(jié) 外 病 變,臨床表現(xiàn) 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 病變范圍 多呈局限性，為相鄰部位 很少呈局限性， 淋巴結(jié)病變 常比較廣泛 淋巴結(jié)分布 向心性，多沿相鄰區(qū)域 離心性，“跳躍式” 發(fā)展，滑車上淋巴結(jié) 播散，較易波及 累及罕見(jiàn) 滑車上淋巴結(jié) 縱隔病變 50% 20% 結(jié)外病變 少見(jiàn)（首發(fā)者10%） 多見(jiàn)（原發(fā)或首發(fā)）,霍奇金和非霍奇金淋巴瘤的臨床特點(diǎn)比較,五、實(shí)驗(yàn)室檢

9、查及輔助檢查,（一）血象,實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查,（二）骨髓象,（三）其它化驗(yàn) ESR、LDH、ALP及血鈣，血銅、白/球,（四）分子生物學(xué)技術(shù),基因重排，染色體和融合基因檢測(cè),46XY,t(8;14) BL,1、X線攝片 2、CT和MRI 3、B超：能發(fā)現(xiàn)直徑1cm 的深部淋巴結(jié)和肝脾侵犯 4、正電子發(fā)射斷層掃描（PET） 5、下肢淋巴造影,影 像 學(xué) 檢 查,淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查是確診淋巴瘤的關(guān)鍵；,* 病 理 學(xué) 檢 查,選取合適的淋巴結(jié)活檢，同時(shí)可行淋巴結(jié)印片，可快速診斷；,結(jié)合免疫組化，可以幫助確定病理類型。,也可行淋巴結(jié)穿刺細(xì)胞學(xué)診斷，但意義遠(yuǎn)不如整個(gè)淋巴結(jié)活檢，有時(shí)還會(huì)貽誤診斷；,免

10、 疫 組 織 化 學(xué) 技 術(shù),Tumor Cell,表達(dá)抗原（未知）,標(biāo)記抗體（已知）,淋巴瘤常用的免疫標(biāo)記,全白細(xì)胞 LCA（ CD45）,B細(xì)胞 CD19 CD20 CD21 CD22,T細(xì)胞 CD3 CD4 CD7 CD8 CD45RO,NK細(xì)胞 CD56,細(xì)胞 單抗,HL 免疫組化,免 疫 組 化,六、診 斷 與 鑒 別 診 斷,淋巴瘤的診斷步驟分兩步：,診 斷,第一步：確立淋巴瘤的診斷和類型（分型）,第二步：明確病變累及的部位及范圍（分期）,一、確立診斷,*病理學(xué)檢查 由有經(jīng)驗(yàn)的病理學(xué)家 作出診斷,依 靠,診 斷,1、無(wú)明確原因的無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大；,2、淋巴結(jié)結(jié)核、慢性淋巴結(jié)

11、炎經(jīng)正規(guī)的抗結(jié)核治療、抗炎治療無(wú)效；,3、不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱，特別伴有皮膚瘙癢、多汗消瘦以及淺表淋巴結(jié)腫大時(shí)。,哪些情況應(yīng)做病理學(xué)檢查？,依 據(jù),二、分 期,1、詳盡的病史； 2、全面的體格檢查； 3、必要的實(shí)驗(yàn)室及 影象學(xué)檢查。,診 斷,期 一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（）或一個(gè)淋巴組織（如脾、胸腺、咽淋巴環(huán)） 或一個(gè)淋巴結(jié)結(jié)外部位（E） 期 橫膈同側(cè)的2個(gè)或以上的淋巴結(jié)區(qū)（），受累的解剖部位數(shù)應(yīng)標(biāo) 明（如3） 期 橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū) 1：伴或不伴脾門(mén)、腹腔或門(mén)靜脈區(qū)淋巴結(jié)受累 2：伴主動(dòng)脈、髂窩、腸系膜淋巴結(jié)受累 期 侵犯淋巴結(jié)（脾）以外的器官 A 無(wú)全身癥狀 B 發(fā)熱（38以上持續(xù)3天）、盜

12、汗和體重減輕（6個(gè)月內(nèi)下降10%） X 巨塊病變，縱隔腫塊1/3胸廓內(nèi)徑，淋巴結(jié)腫塊最大直徑10cm E 局限性孤立的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個(gè)部位病變（E） 侵犯鄰近的淋巴結(jié)（E或E）,淋巴瘤的 Cotswolds 分期（1989）,淋巴結(jié)解剖區(qū)域圖及分期,橫膈, 期,期,期,期,無(wú)全身癥狀A(yù)組,有全身癥狀B組,結(jié)核中毒癥狀 PPD/OT試驗(yàn) 抗酸桿菌抗體 病理有干酪樣變 抗結(jié)核治療有效,鑒 別 診 斷,淋巴結(jié)結(jié)核,慢性淋巴結(jié)炎,感染病史 初期一般有壓痛 不進(jìn)行性腫大 抗生素有效 病理學(xué)檢查,鑒 別 診 斷,原發(fā)病灶及相應(yīng)的臨床表現(xiàn) 淋巴結(jié)質(zhì)地、范圍 癌性標(biāo)記物（AFP、CEA、PSA

13、等）,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤,鑒 別 診 斷,七、 治 療,放 療,化 療,治 療,主要手段,強(qiáng) 調(diào),個(gè)體化治療,直線加速器和60Co 適用于A 期、A 期及輔助治療 照射野有斗篷野、倒 Y 野等 劑量 35-45 Gy,（一）放 療,A、斗篷野 B、鋤形野 C、盆腔野,淋巴瘤放射治療照射野,適用于B、B、期患者以及放療的輔助療法；,（二）化 療,HL常用方案有：MOPP、ABVD；,NHL類型多，惡性程度不一，化療方案也多，最經(jīng)典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）,本質(zhì)是大劑量的化、放療 分異基因和自體二種 骨髓未累及者可選用自體移植，安全、 方便 異基因移植尚有GVL效應(yīng),（三）

14、造 血 干 細(xì) 胞 移 植,由于局部放療較手術(shù)切除有更高的緩解率，故手術(shù)僅限于活檢；,（四）手 術(shù) 治 療,胃腸道局限性淋巴瘤可采取手術(shù)切除術(shù)，以防化療時(shí)穿孔；,為診斷需要行剖腹探查,干擾素、TNF、IL-2 單克隆抗體*（抗CD20單抗美羅華R） CTL、DC、獨(dú)特型疫苗等,（五）生 物 治 療,人K恒定區(qū),鼠可變區(qū)與B細(xì)胞CD20特異性結(jié)合,人IgG1的Fc段與人免疫效應(yīng)機(jī)制起協(xié)同作用,美羅華:鼠/人嵌合的單克隆技術(shù),美羅華與人體免疫細(xì)胞的相互作用,Adapted from Male D, et al Advanced Immunology,1996;1.1-1.16,ADCC,CDC,高尿酸血癥：水化、堿化，口服別嘌呤醇或痛風(fēng)利仙 感染：預(yù)防，升白、抗感染 肝臟損害：護(hù)肝 心肺、泌尿系統(tǒng)損害： 甲減：見(jiàn)于放療病人，替代治療 對(duì)癥支持：成分輸血，降溫等對(duì)癥處理，心理護(hù)理,（六）、合并癥的處理及支持治療,預(yù)后,一般來(lái)說(shuō)，HL好于NHL NHL國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI) 危險(xiǎn)因素：年齡=60歲;LDH正常;/ 期;E