1、腎臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查,1,實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義,面對一張實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要回答的問題 結(jié)果是否正常 有何臨床意義 為什么選擇這個(gè)檢查 哪些因素影響檢查結(jié)果：敏感性和特異性,2,實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義,診斷意義 病因診斷 定性診斷 定位診斷 功能診斷 指導(dǎo)治療 評估預(yù)后,3,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,濾過功能,重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮 重吸收：少量水、鈉 調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,集合管,遠(yuǎn)端腎單位,4,腎臟的生理功能,生成尿液 水、代謝產(chǎn)物、廢

2、物 保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度 調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 分泌激素 :腎素 腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 前列腺素族 紅細(xì)胞生成素 降解部分內(nèi)分泌激素 作為腎外激素的靶器官,腎小球?yàn)V過 腎小管重吸收、排泌,5,腎臟的解剖和生理功能,腎小球 濾過血漿，生成原尿 腎小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氫根、鈉、鉀、水、葡萄糖等 排泌：氫、鉀、氨、藥物、毒物等 濃縮稀釋功能 腎血管 充分的血流量，保證腎臟的正常功能,6,腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查,尿液檢查：常規(guī)檢查、細(xì)菌學(xué)檢查、 特殊生化檢查 （蛋白、酶學(xué)） 腎功能檢查：腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定 腎臟活體組

3、織病理檢查 腎臟內(nèi)分泌功能檢查 腎素血管緊張素系統(tǒng) 激肽釋放酶激肽系統(tǒng) 前列腺素 1,25-二羥膽骨化醇,7,腎功能檢查法,8,腎功能檢查的意義,判斷腎臟損害的程度 判斷預(yù)后 評價(jià)治療效果 指導(dǎo)調(diào)整藥物用量,9,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定,10,腎小球?yàn)V過率（GFR） - 評價(jià)濾過功能最重要的參數(shù) -單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)腎小球?yàn)V出的血漿液體量 GFRUx V / Px 120-160ml/min 腎血漿清除率（clearance） - 單位時(shí)間內(nèi)能將多少毫升血漿中所含的某物質(zhì)全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物質(zhì)在腎小管

4、內(nèi)不被重吸收也不排泌， 只由腎小球?yàn)V過，則濾過率與清除率相同 GFRCx Ux V / Px,11,各種物質(zhì)經(jīng)腎排泄的方式,12,“標(biāo)準(zhǔn)”物質(zhì)： 菊粉 臨床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸,13,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素腎小球?yàn)V過率測定 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,14,原理 : 從植物塊莖中提取得果糖聚合物，只從腎小球?yàn)V過不被腎小管重吸收或排泌，體內(nèi)既不能合成也不能分解，腎臟是人體清除菊粉（inulin）的唯一器官。 方法: 清晨空腹平臥 靜脈滴注10%菊粉溶液，同時(shí)放置導(dǎo)尿

5、管 測定血漿菊粉濃度穩(wěn)定在10mg/L(Pin) 同時(shí)每分鐘尿量穩(wěn)定(V) 測定尿中菊粉濃度（Uin),15,計(jì)算：Cin=Uin V /PinGFR 正常參考值 男：127ml/min，女：118ml/min 80-120ml/min 優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確反應(yīng)GFR 目前是測定GFR的金指標(biāo) 缺點(diǎn) 操作復(fù)雜，昂貴 需時(shí)長，臨床應(yīng)用少，主要應(yīng)用于科研,16,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素腎小球?yàn)V過率測定 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,17,原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響） 內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成穩(wěn)定）

6、 肌酐通過腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，排泌量很少。 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：腎單位時(shí)間內(nèi)，把若干毫升血液中的內(nèi)生性肌酐全部清除出去 嚴(yán)格控制飲食和肌肉活動(dòng)量相對穩(wěn)定,18,標(biāo)本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免劇烈運(yùn)動(dòng) 3 天 收集24小時(shí)尿（甲苯防腐），測定尿肌酐濃度（Ucr） 同時(shí)取 2ml 抗凝血測血肌酐（Scr）,19,計(jì)算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 糾正Ccr=Ccr1.73/體表面積 *可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min,20,Cockcroft公式： 140 年齡（

7、歲） 體重(kg) 男性：Ccr= 血肌酐濃度（mg/dL）72 140 年齡（歲）體重(kg） 女性：Ccr= 血肌酐濃度（mg/dL）85 -不適用于老年、兒童、肥胖者,21,影響因素 血肌酐水平高，腎小管排泌增多，導(dǎo)致Ccr高于GFR 肌酐的腎外清除，約0.026mL.kg-1.min-1 藥物：甲氰咪胍 抑制腎小管排泌,肌酐. 臨床意義 較早地反映腎小球功能受損(GFR低于50%， Ccr50ml/min,Cr、 BUN正常) 評估腎小球功能受損程度 指導(dǎo)治療,22,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血肌酐、血尿素氮 放射性核素腎小球?yàn)V過率測定 血2微球蛋

8、白(2-MG)濃度 血尿酸,23,原理：肌酐只從腎小球?yàn)V過，當(dāng)腎小球?yàn)V過功能下降時(shí)，血肌酐上升。 留取血標(biāo)本要求與測Ccr一樣 正常值：全血肌酐 88.4-176.8 umol/L 血清或血漿肌酐 53-106 umol/L（男性） 44-97 umol/L （女性）,腎小球?yàn)V過功能血肌酐（ Scr）,24,根據(jù) Scr 估算 Ccr： Ccr(ml/min)= Ccr(ml/min)= 缺點(diǎn)：GFR下降到正常的1/3時(shí)， Scr才開始上升 性別、肌肉容積和代謝狀態(tài)等因素的影響。,（140-年齡） 體重（kg) 72 血肌酐濃度(mg/ml),(男性）,（140-年齡） 體重（kg) 85 血

9、肌酐濃度(mg/ml),(女性）,25,臨床意義 一定程度反映腎小球?yàn)V過功能損害情況 Scr的倒數(shù)預(yù)測腎功能進(jìn)展 鑒別腎前性和腎性氮質(zhì)血癥 腎前性: Scr200mol/L;BUN/ Cr 10:1(mg/dl) 腎性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1,26,腎小球?yàn)V過功能血尿素氮（BUN）,原理：人體蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物 可全部從腎小球?yàn)V過，30-40%被腎小管重吸收 正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 臨床意義: 腎功能損害程度評估（GFR下降到正常的50%以下時(shí)，BUN才開始上升,不作為早期指標(biāo)) 注意其他因素影響：飲食蛋白質(zhì)量、消化道出血

10、、高分解代謝如發(fā)熱等、腎前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,27,腎功能不全分期,Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 腎功能不全代償期 80-51 9 (氮質(zhì)血癥期） 腎衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒癥期（腎衰竭晚期） 707 28.6,28,Ccr、Scr、BUN的比較,判斷腎功能損害時(shí)Ccr較Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器質(zhì)性腎衰竭 BUN/Scr 10:1 腎前性少尿/腎外因素 蛋白質(zhì)分解或攝入過多,29,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素腎小球?yàn)V過率測定-同位

11、素 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,30,99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原理：（99mTc-DTPA) 幾乎完全從腎小球?yàn)V過并清楚，敏感性與菊粉相仿。 正常參考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min-1 臨床意義:同Ccr、Cin 優(yōu)點(diǎn)：非創(chuàng)傷性、簡便、安全、靈敏 缺點(diǎn)： 機(jī)體器官將接受一定的輻射劑量 儀器設(shè)備要求較高,價(jià)格昂貴 尚缺乏與Cin比較的資料,31,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素腎小球?yàn)V過率測定 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,32,原理：體內(nèi)有核

12、細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，自由通過腎小球，幾乎完全被腎小管重吸收。 正常參考值：1.5mg/L 臨床意義 與BUN、Scr一樣，血2-MG升高，提示GFR降低 優(yōu)點(diǎn): 不受年齡、性別、肌肉容積、飲食蛋白質(zhì)量等影響 缺點(diǎn)：炎癥、腫瘤等可影響血2微球蛋白的濃度(增高)、腎小管功能障礙也影響。,33,腎小球?yàn)V過功能,菊粉清除率（Cin) 內(nèi)生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素腎小球?yàn)V過率測定 血2微球蛋白(2-MG)濃度 血尿酸,34,原理：尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝終產(chǎn)物，大部分 從腎小球?yàn)V過，98-100%在腎小管重吸收。 缺點(diǎn)：所有影響尿酸代謝的因素都會(huì)影響血尿酸水平 意義： 原發(fā)性高尿

13、酸血癥（血尿酸/血肌酐2.5) 繼發(fā)性高尿酸血癥 (血尿酸/血肌酐2.5) 腎功能不全 腫瘤、使用利尿劑、長期禁食和糖尿病導(dǎo)致血酮體增加、子癇等,35,腎小球?yàn)V過功能檢查的臨床意義,診斷意義 功能診斷：主要 定位診斷：腎小球或腎小管、腎血管性損害 定性診斷：腎性、腎前性 病因診斷: 指導(dǎo)治療 估計(jì)腎功能,評估疾病嚴(yán)重程度 確定治療方案 指導(dǎo)用藥劑量、時(shí)間間隔 評估預(yù)后 嚴(yán)重程度(Ccr) 發(fā)展速度：血肌酐倒數(shù),36,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定 腎臟活體組織病理檢查,37,腎小管功能檢查,近端小管功能測定 遠(yuǎn)端小管功能測定 尿酸化功能測定 腎小

14、管性酸中毒診斷試驗(yàn),38,近端小管功能測定,（一）對小分子蛋白的重吸收功能測定 （二） 尿氨基酸測定 （三）腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn) （四）腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn),39,尿2-MG升高的意義： ( 370g/24h) 可見于范可尼綜合征等 氨基甙類抗生素及其它化學(xué)藥物對腎小管的毒性 上尿路感染 腎移植急性排異反應(yīng),對小分子蛋白的重吸收功能測定,40,2. 尿酶的測定 尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在腎小管損傷的病人可大大增加。因此常用于腎小管性疾病的早期診斷標(biāo)志。常見于：鉛等重金屬中毒累及腎小管、腎毒性藥物所致腎損害、腎移植排異反應(yīng)等。 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.

15、5U/L 升高的意義：監(jiān)測藥物腎毒性；腎移植急性排異反應(yīng)，急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎小球腎炎、梗阻性腎病等。,41,尿氨基酸測定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障礙 見于 Fanconi 綜合征等,42,腎小管葡萄糖最大重吸收試驗(yàn),原理：腎小管重吸收葡萄糖達(dá)到極限后不能夠在吸收，此時(shí)可出現(xiàn)糖尿。 臨床意義： 腎性糖尿：腎小管損傷時(shí)，近端小管對葡萄糖重吸收功能減退。 （血糖正常、OGTT正常） 缺點(diǎn)：繁瑣，臨床少用。,43,腎小管對氨馬尿酸最大排泄量試驗(yàn),原理：對氨馬尿酸從腎小球?yàn)V過及腎小管排泌，不被腎小管重吸收。當(dāng)血中對氨馬尿酸濃度足夠高時(shí)，腎小管排泌出現(xiàn)最高峰。 臨床意義：近端小管

16、損傷時(shí)其最大排泌量下降。 缺點(diǎn)：繁瑣，臨床少用。,44,腎小管功能檢查,近端小管功能測定 遠(yuǎn)端小管功能測定 尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),45,原理：一般條件下觀察尿量、尿比重 試驗(yàn)條件：正常進(jìn)食 每餐含水500-600 ml 上午8時(shí)排尿，棄去 以后每2小時(shí)留尿一次，至晚8時(shí) 次日上午8時(shí)在留尿一次。 分別測定每次尿的量和比重,濃縮和稀釋功能試驗(yàn)晝夜尿比重試驗(yàn)（Mosenthal test）,46,結(jié)果： 正常尿量1000-2000 ml，夜尿量1.020 比重最高最低0.009 臨床意義： 少尿+高比重尿：血容量不足導(dǎo)致的腎前性少尿 多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比

17、重固定1.010 腎小管濃縮功能差，見于慢性腎功能不全、間質(zhì)性腎炎、急腎衰多尿期、 老年等,47,尿滲透壓（Uosm）測定,原理：尿中全部溶質(zhì)微粒總數(shù) 可減少蛋白質(zhì)、葡萄糖等對尿比重測定的 影響。 方法：晚餐后禁飲8小時(shí)以上 次日留尿，并采血取血清， 分別測定尿、血滲透壓。 少尿時(shí)：一次性尿滲透壓,48,結(jié)果：尿滲透壓：600-1000 mOsm/kgH2O 血滲透壓：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等滲尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低滲尿：300 mOsm/kgH2O 臨床意義： 判斷腎濃縮功能：腎濃縮功能障礙: 等滲尿或低滲尿或禁飲尿滲透壓 600

18、+尿/血1 見于急、慢性腎小管間質(zhì)損害；慢性腎功能不全晚期 鑒別腎前、腎性少尿,49,急性少尿?qū)嶒?yàn)室鑒別指標(biāo),50,腎小管功能檢查,近端小管功能測定 遠(yuǎn)端小管功能測定 尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),51,腎小管功能檢查尿酸化功能測定,近端小管：分泌H 重吸收HCO3- 分泌NH4+ 形成可滴定酸（TA） 髓襻： 重吸收HCO3- 重吸收NH4+ 遠(yuǎn)端小管：重吸收NH4+ 重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（TA）,52,結(jié)果：尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 臨床意義： 尿酸化功能異常:小管間質(zhì)損害 腎小管性酸中毒(renal tubular acido

19、sis, RTA) 全身因素,53,腎小管功能檢查,近端小管功能測定 遠(yuǎn)端小管功能測定 尿酸化功能測定 腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn),54,酸負(fù)荷試驗(yàn)氯化銨試驗(yàn),氯化銨酸血癥遠(yuǎn)端小管排泌H+ NH4+尿PH 意義：協(xié)助診斷遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒,55,堿負(fù)荷試驗(yàn)碳酸氫離子重吸收 排泄試驗(yàn),NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意義：HCO3 排泄率15%, 提示近端 小管性酸中毒。,尿HCO3 Scr Ucr 血HCO3 ,100,56,腎小管功能檢查腎小管性酸中毒（RTA）,類型 病理 血鉀 尿PH 尿糖/氨基酸 堿負(fù)荷 酸負(fù)荷 2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障礙 3型RTA 1,2 型RTA 混合 4型RTA 醛固酮作用 腎功能不 NH3 產(chǎn)生 正常 全性,57,常用的腎臟功能檢查,腎功能檢查： 腎小球?yàn)V過功能 腎小管功能檢查 腎血流量測定 腎臟活