1、導管相關血流感染預防與控制,商洛市中心醫(yī)院 感控科 2019年12月11日,1,導管相關血流感染概述及感染危險因素,導管相關血流感染預防與控制,主要內(nèi)容,導管相關血流感染診斷,2,一、導管相關血流感染概述及感染危險因素,3,六種最常用的中心靜脈置管途徑,頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 貴要靜脈（PICC） 頸外靜脈 頭臂靜脈,4,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈,貴要 靜脈,頸外靜脈,頭臂靜脈,股靜脈,5,1.定 義,導管相關血流感染（catheter Related Blood Stream Infection ,CRBSI）：是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的住院患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，

2、并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管端或外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的病原體。,6,2.感染途徑,途徑有3種： 在穿刺皮膚時，皮膚表面的細菌會被推至導管內(nèi)段及尖端成為定植菌； 身體其他部位的感染病原菌通過血流傳播至導管成為定植菌； 外在的微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，導致細菌在管內(nèi)繁殖，引起感染。,7,8,3.導管分類,（1）按插入血管分類：外周靜脈導管 中心靜脈導管 動脈導管 （2）按導管留置時間分類： 臨時、短期（10d）、長期 （3）按導管穿刺部位分類： 鎖骨下靜脈導管 股靜脈導管

3、 頸內(nèi)靜脈導管 頸外靜脈導管 頭臂靜脈導管 經(jīng)外周中心靜脈導管（PICC） 外周靜脈導管（PVC）,9,血管內(nèi)導管類型簡介,10,血管內(nèi)導管類型簡介,11,4.導管相關血流感染（CRBSI）危險因素,中心靜脈導管留置時間過長（通常置管30天后發(fā)生感染） 醫(yī)院內(nèi)細菌定植于患者機體； 導管相關的醫(yī)療操作頻率高； 插管技術(shù)及置管后的護理；（無菌操作不嚴格） 患者疾病嚴重程度及基礎疾病、營養(yǎng)等因素 輸液系統(tǒng)污染; 穿刺部位污染（如：潮濕、滲血、體液污染等，股頸鎖下）； 靜脈導管的材質(zhì)（某些材料所制導管的表面光滑度差，容易被某些細菌所附著，如：聚氯乙烯、聚乙烯）； 接受靜脈高營養(yǎng)治療的患者容易發(fā)生真菌血

4、流感染； 單腔導管患者CRBSI發(fā)生率明顯低于雙腔導管 病區(qū)因素：病區(qū)的管理及是否有專業(yè)的護理隊伍,12,導管的類型與感染的危險性,周圍插管中心插管 鋼針 塑料管（Teflon） 在放置72h時差別不大 都感染低 股iv 頸內(nèi)iv 鎖骨下iv 急癥放置擇期放置,13,導管留置時間72h感染危險性明顯增加 最主要的危險因素是導管插入的持續(xù)時間，插管時的無菌水平和持續(xù)的導管護理。,14,5.CRBSI的發(fā)病機制,幾乎所有插入血管的導管都有病原菌定植，且具活力，還能在24h內(nèi)形成生物被膜，即使導管定量培養(yǎng)病原菌陰性。 導管放置10天內(nèi)局部皮膚是最常見致病菌的來源，沿導管外表面擴散至管尖，引起CRBS

5、I； 導管放置10天以上者則常由醫(yī)務人員的手污染導管接頭，沿導管內(nèi)壁擴散，引起腔內(nèi)定植及CRBSI；,15,管外細菌移行,16,管內(nèi)細菌移行和生長,17,6.最常見的致病菌,占感染的30%，主要來源于皮膚污染,表皮葡萄球菌,凝固酶陰性葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,腸球菌,占感染的13.4%，病死率高達8.2%,真菌,18,全身表現(xiàn),局部表現(xiàn),發(fā)熱、寒顫 菌血癥,紅、腫、熱、痛 硬結(jié)、潮濕、 膿性分泌物,7.CRBSI臨床表現(xiàn),19,二、導管相關血流感染診斷,20,CRBSI的診斷,導管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標準！ 臨床表現(xiàn)的非特異性和延遲性使診斷更難以把握； 配對血培養(yǎng)陽性時間差是診斷CRBSI

6、最簡單方法； 拔管后抗菌藥物治療在24h內(nèi)有效則提示CRBSI；,21,1.導管相關血流感染的實驗室檢查,22,23,2.導管相關血流感染的診斷,血培養(yǎng)診斷依據(jù)： A.半定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段15CFU）； 定量導管培養(yǎng)陽性（每導管節(jié)段1000CFU ） B.數(shù)量：導管血標本菌落數(shù)外周血標本5倍及以上 C.時間：導管血標本陽性結(jié)果時間早于外周血標本2小時 D.菌株：導管出口處膿液和外周血培養(yǎng)均陽性并為同一菌株,24,3.血培養(yǎng)采集的正確觀念,正確采集血培養(yǎng)標本的關鍵點: 采血時間 采血次數(shù) 接種血液數(shù)量 使用含樹脂培養(yǎng)瓶,25,采血時間： A.發(fā)熱開始時B.寒戰(zhàn)開始時C.發(fā)熱最高峰時D.

7、寒戰(zhàn)結(jié)束時E.預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前,26,0,30,60,Time (min),Temp 體溫,Chills 寒戰(zhàn),Blood Cultures 血培養(yǎng),BACTEREMIA LEVEL 菌血癥的水平,27,需要采集多少份血培養(yǎng)？ 每名患者應至少采集2份血培養(yǎng)，最好為3份； 1“份”是指一次靜脈穿刺,28,應采集患者多少血液？ 1. 血液量是使血培養(yǎng)得到最佳靈敏度的唯一最重要的因素； 2. 對于大多數(shù)2份血培養(yǎng)瓶，每份應至少為10ml血液，最好為20ml血液，分注在兩個血培養(yǎng)瓶內(nèi)。,29,三、導管相關血流感染防控,30,導管相關血流感染的后果,顯著增加醫(yī)院支出； 顯著增加住院時間； 顯著增加患者病死

8、率； 嚴重威脅患者安全,31,導管相關血流感染預防要點,管理要求 規(guī)章制度建立、培訓、落實 目標監(jiān)測、危險因素、干預 感染預防要點 置管時 置管后,32,管理要求,健全規(guī)章制度，制定并落實工作規(guī)范和操作規(guī)程。 醫(yī)務人員應當接受培訓和教育，熟練掌握相關操作規(guī)程。 建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。 醫(yī)務人員應當評估危險因素，實施防控措施。 開展目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。,33,護士日常置管 護理操作,醫(yī)生置管前,34,感染預防要點-置管部位選擇,中心靜脈置管位置：股靜脈感染率最高，其次頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈感染率最小 這是由于股靜脈臨近會陰部，皮膚寄生菌群多，

9、并且易受會陰分泌物、尿液、糞便污染； 頸內(nèi)靜脈插管部位靠近口咽分泌區(qū)，固定較困難，頸部置管穿刺部位不易遮擋，易被嘔吐物、口鼻分泌物、汗液等污染，而且頸部活動度相對較大，輔料易錯位或脫落，使穿刺部位的無菌環(huán)境遭破壞從而易造成感染,35,感染預防要點-置管部位選擇,外周靜脈置管位置： 成人的導管留置部位以上肢較下肢為佳。 小兒患者優(yōu)先選擇注射在頭皮、手部或足部，較注射在腿、手臂或肘窩部位為佳。,36,感染預防要點-置管時,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程： 最大限度的無菌屏障要求 置管部位應當鋪大無菌單（巾） 置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺

10、點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。 醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須滅菌。 選擇合適的穿刺點，成人應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。,37,感染預防要點-置管時,消毒：自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應符合置管要求；待干 消毒范圍：CVC、PICC直徑15cm， 至少大于敷料面積 患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作,38,感染預防要點-置管后,敷料： 透明敷料：透明便于觀察并發(fā)癥、防水、黏貼牢靠、減少更換次數(shù)。 紗布：透氣性佳、皮膚耐受性好。 盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料

11、覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。,39,感染預防要點-置管后,敷料更換頻率： 置管術(shù)后早期，穿刺處或多或少總有些滲血滲液現(xiàn)象，這些滲血滲液是細菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，為了防止細菌的生長繁殖，置管術(shù)后第一天應常規(guī)消毒更換敷料。隨后置管期間更換輔料間隔時間適當延長，避免頻繁更換敷料，以免增加感染機會。 無菌紗布為2天/次，無菌透明敷料為1-2次/周 出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染立即更換 接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。,40,感染預防要點-置管后,連接端口：保持清潔，注射藥物應前消毒，待干。如有血跡等污染應立即更換。 每天對保留導管的必要性進行評

12、估，盡早拔除 懷疑患者發(fā)生導管相關感染，應當及時拔除導管，必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng) 醫(yī)務人員嚴格遵循無菌原則、執(zhí)行手衛(wèi)生,41,感染預防要點-置管后,緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新置管 間歇性給藥的輸液管超過 24 小時應更換；連續(xù)給藥輸液管及附加裝置 72 小時更換；輸液接頭摘下后、輸血后更換；輸注 TPN 、脂肪乳時輸液管 24 小時更換；輸血或成分血每單位更換或每 4 小時更換輸血器；血流動力學監(jiān)測系統(tǒng)應 96 小時更換。 外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進 行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。 嚴格保證輸注液

13、體的無菌,42,感染預防要點-置管后,患者宣教：沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。 導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。,43,預防策略基層醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制500問,應嚴格掌握中央導管留置指征，每日評估留置導管的必要性，盡早撥除導管。 操作時應嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障。 宜使用有效含量2g/L氯已定乙醇（70體積分數(shù)）溶液局部擦拭23遍進行皮膚消毒，作用時間遵循產(chǎn)品使用說明。 應根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導管。 置管部位不宜選擇股靜脈。,44,應保持穿刺點干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。 如無感染征

14、象時，不宜常規(guī)更換導管。 不宜定期對穿刺點采樣送微生物學檢測。 當懷疑中央導管相關性血流感染時，如無禁忌，應立即拔管，采集導管尖端和外周靜脈血進行微生物檢測。 除此之外，置管前、維護導管時嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，也是預防CLABSI的重要措施。針對CLABSI高發(fā)的重癥監(jiān)護病房（ICU），應展開目標性監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取針對性的干預措施。同時，加強置管和導管維護人員的教育培訓，使其掌握并認真落實以上預防要點，才能使CLABSI發(fā)生率真正下降。,預防策略基層醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制500問,45,A.密切觀察導管，避免導管扭曲所致的血流不暢; B.持續(xù)輸液患者每日更換輸液管道前用生理鹽水20 ml快速沖管。 C.夜間不需輸液者，用肝素生理鹽水封管。 D.如果發(fā)生管內(nèi)凝血，嚴禁用力擠壓和推注，防止血栓進入靜脈系統(tǒng)，用肝素生理鹽水液回抽，使管內(nèi)血栓溶解。,如何預防導管堵塞,46,什么情況下拔除靜脈導管基層醫(yī)療機構(gòu)感染預防與控制500問,應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行每日評估，盡早拔除。 外周靜脈留置針