1、產(chǎn) 前 檢 查 與孕 期 保 健,1,2,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,3,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,4,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,5,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,6,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,7,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,8,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,9,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,10,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,11,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,12,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,提示,掌握產(chǎn)前檢查與孕期保健及圍產(chǎn)期的定義 掌握產(chǎn)科病史的采集、產(chǎn)科四步手法檢查和骨盆外測量的方法及意義 熟悉產(chǎn)前檢查制度的重要意義 熟悉胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護 熟悉胎盤功能檢查的方法及意義。 熟悉胎兒成熟度

2、檢查的方法及意義。 了解孕期營養(yǎng)的重要性、合理用藥及常見癥狀處理。,13,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,產(chǎn)前檢查與孕期保健,對孕婦的定期產(chǎn)前檢查、指導(dǎo)妊娠期營養(yǎng)和用藥、及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。 對胎兒宮內(nèi)情況進行監(jiān)護、保證孕婦和胎兒的健康直至安全分娩。,14,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,圍產(chǎn)醫(yī)學(xué),又稱圍生醫(yī)學(xué) 研究內(nèi)容：在圍產(chǎn)期內(nèi)加強對圍產(chǎn)兒及孕產(chǎn)婦衛(wèi)生保健。 意義：降低圍產(chǎn)期母兒死亡率和病殘兒發(fā)生率，保障母兒健康。,15,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,圍產(chǎn)期的定義和分法,圍產(chǎn)期 產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時期。 圍產(chǎn)期（我國采納）：妊娠滿28周（胎兒體重1000 g or 身長35cm ）至產(chǎn)后1周

3、。 圍產(chǎn)期 ：妊娠滿20周（胎兒體重500 g, 身長25cm ）至產(chǎn)后4周。 圍產(chǎn)期 ：妊娠滿28周至產(chǎn)后4周。 圍產(chǎn)期 ： 胚胎形成至產(chǎn)后1周。,16,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,概 述,產(chǎn)前檢查 胎兒健康狀況評估 孕婦管理 孕期營養(yǎng) 產(chǎn)科合理用藥 孕期常見癥狀及其處理,17,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,第一節(jié) 產(chǎn)前檢查,監(jiān)測胎兒發(fā)育和宮內(nèi)生長環(huán)境 監(jiān)護孕婦各系統(tǒng)變化 促進健康教育與咨詢 提高妊娠質(zhì)量 減少出生缺陷,18,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,產(chǎn)前檢查時間：確診早孕開始，6-8周為宜 健康？核對？計劃？ 4周一次（孕2036周） 1周一次（孕37周后） 高危妊娠酌情增加 產(chǎn)前檢查內(nèi)容

4、：首次產(chǎn)檢病史 體檢 輔檢 健康教育,19,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,產(chǎn)科病史,年齡 職業(yè) 本孕經(jīng)過 推算預(yù)產(chǎn)期（EDC） 按末次月經(jīng)（LMP）第一日算起，EDC為LMP月份加9或減3，日數(shù)加7。 LMP不詳或月經(jīng)不規(guī)律者，根據(jù)早孕反應(yīng)開始時間、胎動出現(xiàn)時間、子宮大小、早期B超測量的胎兒大小推算。 月經(jīng)史和孕產(chǎn)史（尤其是不良孕產(chǎn)史和新生兒情況）， 既往史、手術(shù)史 家族史，丈夫健康情況和遺傳病史,20,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,全身檢查,體格檢查（體重指數(shù)：BMI = Kg / m2 ） 婦科檢查 輔助檢查,21,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,健康教育,陰道流血 生活方式 補充葉酸 避免不利因

5、素 心理健康,22,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,產(chǎn)前檢查內(nèi)容：復(fù)診癥狀、 全身檢查（血壓、體重、水腫） 產(chǎn)科檢查（產(chǎn)道、胎 兒） 輔助檢查 衛(wèi)生宣教及預(yù)約復(fù)診 注意 產(chǎn)科四步觸診法 骨盆外測量方法及正常值,23,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,產(chǎn)科檢查,腹部檢查： 視診：腹形、大小、妊娠紋、瘢痕、水腫 觸診：子宮底高度、子宮長度和腹圍、 四步觸診法：子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露（銜接？）、胎方位 聽診：胎心率（靠近胎背上方的孕婦腹壁上最清楚） 產(chǎn)道檢查（骨盆測量）： 外測量：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑、 出口后矢狀徑、恥骨弓角度 內(nèi)測量：對角徑、坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度 陰道檢查：妊娠

6、早期，24周-36周骨盆內(nèi)測量。 肛門指檢：了解胎先露，骨盆測量,24,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,產(chǎn)科四步觸診法,第一步,第二步,25,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,第三步,第四步,產(chǎn)科四步觸診法,26,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,骨盆的標(biāo)志,女性骨盆標(biāo)志,髂嵴,骶岬,恥骨弓,坐骨結(jié)節(jié),坐骨棘,髂前上棘,27,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,骨盆外測量,髂棘間徑，23-26cm,髂嵴間徑，25-28cm,28,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,骶恥外徑，18-20cm,坐骨結(jié)節(jié)間徑，8.5-9.5cm,29,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,出口后矢狀徑，89cm 出口后矢狀徑+TO15cm,恥骨弓角度，90

7、,30,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,骨盆內(nèi)測量,對角徑，12.513cm,真結(jié)合徑，約11cm,骶岬上緣中點恥骨聯(lián)合下緣,減去1.5-2cm,31,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,坐骨棘間徑，10cm,坐骨切跡寬度，5. 56cm,32,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,第二節(jié) 胎兒健康狀況評估,重點提示： 胎心電子監(jiān)護儀可連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。 無應(yīng)激試驗和縮宮素激惹試驗是了解胎兒儲備能力 的一項指標(biāo)。 無應(yīng)激試驗與超聲聯(lián)合檢測胎兒生物物理監(jiān)測，用以了解胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒情況。 胎盤功能檢查可以間接了解胎兒宮內(nèi)健康狀況。,33,中山大學(xué)

8、附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,胎兒宮內(nèi)狀態(tài)監(jiān)護,高危兒 孕齡37周或42周 出生體重 2500g 巨大兒（4000g） 生后1分鐘內(nèi)Apgar評分4分 產(chǎn)時感染 高危孕產(chǎn)婦的胎兒 手術(shù)產(chǎn)兒 新生兒的兄姐有新生兒期死亡 雙胎或多胎兒,34,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,胎兒宮內(nèi)情況監(jiān)護,1. 胎兒發(fā)育狀況 妊娠早期 婦科檢查 超聲： 妊娠囊 (5w) 胚芽、心管搏動(6w) NT（9-13+6w),35,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,妊娠中期,1、 產(chǎn)檢宮高、 腹圍、胎產(chǎn)式、胎方位、胎心監(jiān)測,36,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,2、B超 胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度、胎位、胎盤位置及成熟度等,37,中山大學(xué)附屬第

9、二醫(yī)院婦產(chǎn)科,3、三維系統(tǒng)超聲 結(jié)構(gòu)篩查與診斷,38,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,39,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,40,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,4、羊水穿刺染色體異常篩查與診斷,41,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,妊娠晚期,1、主訴 、體檢 、產(chǎn)檢 2、胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)測 （1）胎動計數(shù)（簡單有效） 正常：2小時 6次 胎兒窘迫：2小時6次 或下降50%,42,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,（2）胎兒影像學(xué)監(jiān)測及血流動力學(xué)監(jiān)測 超聲檢測（胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長度、胎位、胎盤位置及成熟度等） 胎兒超聲心動診斷儀（胎兒心臟結(jié)構(gòu)與功能） 臍動脈血流指標(biāo)（S/D、PI、RI）,43,中山大學(xué)附屬第二

10、醫(yī)院婦產(chǎn)科,（3）電子胎兒監(jiān)護 連續(xù)監(jiān)測胎心率的動態(tài)變化，描繪成曲線。 估計胎兒宮內(nèi)狀況，評價胎兒預(yù)后。 了解胎心、胎動與宮縮間的關(guān)系,44,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,胎心率基線,無胎動、宮縮，10分鐘以上胎心率平均值 胎心率 正常值：110-160次/分(bpm) 。 心動過速心動過緩（超過正常范圍10分鐘） 基線變異(FHR變異)基線擺動（小的周期性波動）： 振幅（6-25bpm）和頻率(6次/分) 基線變異消失：胎兒儲備能力喪失,45,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,46,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,一過性胎心率變化,胎動、宮縮、觸診或聲音等刺激胎心率發(fā)生的暫時性改變（判斷胎兒安危） 加速

11、: 軀干局部或臍靜脈暫時受壓（胎兒良好） 宮縮時基線升高 15 bpm， 15秒 早期減速 ：早，持續(xù)短，快，基線下降 70 bpm。 臍帶受壓，迷走神經(jīng)興奮 晚期減速：晚30-60s，基線下降 50 bpm，慢。 胎盤功能不良，胎兒缺氧,47,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,早期減速,變異減速,晚期減速,48,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力,無應(yīng)激試驗 （NST） 無宮縮及外界負荷刺激,以胎動時一過性 FHR加快為基礎(chǔ) 縮宮素激惹試驗（ OCT）宮縮應(yīng)激試驗 （CST） 胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷試驗,49,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,胎兒生物物理監(jiān)測 (Manning評分）

12、,50,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,胎盤功能檢查,胎動（6次/2小時） 胎盤功能的生化檢測： （1）雌三醇值： 24小時尿E3 尿E3/肌酐（E/C） 正常 15mg 15 警戒 1015mg 1015 危險 10mg 10 血清游離E3（足月妊娠） 臨界值 40nmol/L （2）足月孕婦血清人胎盤生乳素（ 4-11mg/L ）： 4mg/L 或突然降低 50%,51,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,胎兒成熟度檢查（4個方面）,正確推算孕齡 末次月經(jīng) 月經(jīng)周期 妊娠試驗陽性、早孕反應(yīng)、胎動開始時間 孕早期B超 子宮大小 胎重（g）= 宮高（cm）腹圍 （ cm ）200 B超 胎頭雙頂徑8.5c

13、m,52,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,羊水檢測胎兒臟器成熟度（經(jīng)腹穿刺） （1）肺： a）卵磷脂與鞘磷脂比值（L/S）測定： L/S比值2 胎兒肺已成熟 1.5 L/S比值1.9 臨界值 L/S比值1.49 胎兒肺未成熟,53,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,b) 磷脂酰甘油測定： 磷脂酰甘油（PG）占肺泡表面活性物質(zhì)中磷脂成分的10%。，不受血液或胎糞污染的影響； PG出現(xiàn)一般不會發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS），而PG陰性，即使L/S比值2，仍有發(fā)生RDS的可能。,54,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,c) 羊水泡沫試驗（震蕩試驗） 原理: 羊水中的不飽和磷脂酰膽堿族物質(zhì)，可被乙醇除去。用不同稀

14、釋度的羊水加入等量乙醇，震蕩后泡沫越多，表示羊水中的磷脂類物質(zhì)含量越多。 結(jié)果：,陽性（L/S2）,臨界 （ 1.5L/S2）,陰性 （L/S1.49）,55,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,（2）腎： 羊水肌酐值 176.8mol/L（2mg%） （3）肝： 羊水膽紅素值 0.02 （4）唾液腺： 羊水淀粉酶 450 U/L （5）皮膚： 羊水脂肪細胞出現(xiàn)率 20 %,56,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,胎兒先天畸形和遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷,57,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,胎兒遺傳性疾病和神經(jīng)管畸形檢查 絨毛孕早期，染色體（數(shù)目和結(jié)構(gòu)改變） 羊水孕1620周，染色體、酶、蛋白 臍血孕1828周，染

15、色體、酶、蛋白 孕婦外周血-HCG、AFP、E3， 胎兒細胞、DNA 影像學(xué)：B超，胎兒鏡，羊膜腔內(nèi)胎兒造影,58,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,第三節(jié) 孕婦管理,實行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理 使用孕婦系統(tǒng)保健手冊 早孕產(chǎn)后6周 內(nèi)容：定期產(chǎn)檢情況、分娩和產(chǎn)后母嬰情況、產(chǎn)后訪視 對高危妊娠的篩查、監(jiān)護和管理 提高高危妊娠的檢出率、隨診率、住院分娩率,城市醫(yī)院,城市 婦幼保健機構(gòu),農(nóng)村醫(yī)院、婦幼保健,市,區(qū),街,市,區(qū),縣,基層,村,鄉(xiāng),59,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,第四節(jié) 孕期營養(yǎng),重點提示 孕期營養(yǎng)與胎兒生長和智力發(fā)育密切相關(guān)。 適時控制與監(jiān)測孕婦體重變化，有利于母兒健康。,60,中山大學(xué)

16、附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,關(guān)鍵在于食物應(yīng)保持高能量，要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素和維生素 其中微量元素有鐵,鈣,鋅,碘,硒 ,鉀等 維生素有水溶性（維生素B族、C）和脂溶性（維生素A、D、E、K）,61,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,妊娠期監(jiān)測孕婦體重變化,妊娠早期共增長12 kg。 妊娠中期及晚期，每周增長0.30.5 kg（肥胖者每周增長0.3 kg），總增長1012 kg（肥胖孕婦增長79 kg）。 凡每周增重小于0.3kg或大于0.55kg者，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整其能量攝入，使每周體重增量維持在0.5kg左右。,62,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,第五節(jié) 產(chǎn)科合理用藥,重點提示 著床前期用藥對胚胎影響不大。 囊胚著床后至12周是藥物的致畸期，不宜應(yīng)用C、D、 X級藥物。 妊娠12周以后藥物致畸作用減弱，但對生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響還會存在。,63,中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科,產(chǎn)科合理用藥,用藥原則： 能用一種藥物就避免聯(lián)合用藥 能用療效肯定的老藥就避免使用尚難