1、肺癌的護(hù)理,病情摘要,35床，王紅女，女，51歲?；颊咭蚩人钥忍狄恢?，查胸片顯示右下肺少許炎癥，于14/12/2012以“右下肺炎”收入我院呼吸科。 患者一周前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，呈陣發(fā)性連聲咳，夜間加劇，可自行咳出少量白黏痰。入院后予二級(jí)護(hù)理、普食，頭孢替安、左克消炎，維可萊、痰熱清止咳化痰及阿奇霉素等抗感染治療。15/12查CT顯示右下肺占位、機(jī)化性肺炎，經(jīng)復(fù)查后以“右下肺占位”轉(zhuǎn)入胸外科?；颊呖人陨跃徑?，痰量無明顯減少，擇期手術(shù)以完善病理檢查。 患者于26/12在全麻下行“胸腔鏡下右下肺腫塊切除術(shù)”。術(shù)后予一級(jí)護(hù)理、禁食，用卡絡(luò)磺鈉止血、泮托拉唑保胃、頭孢替安消炎及維可萊、痰熱清止

2、咳化痰治療，氧氣5L/分吸入，生命體征平穩(wěn)，留置尿管暢。右側(cè)胸腔閉式引流管引出洗肉水樣液體20ml，波動(dòng)3-5cm，咳嗽時(shí)有氣泡冒出。術(shù)后18小時(shí)內(nèi)引流量250ml，第二天為40ml，以后遞減，至第五天無液體引出。 現(xiàn)予二級(jí)護(hù)理、半流質(zhì), 維可萊、痰熱清止咳化痰治療。胸腔閉式引流瓶?jī)?nèi)無氣泡溢出，波動(dòng)3-4cm，顏色變淺，胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難及氣促，于2/1/2013拔除胸管。傷口敷料處約有5ml滲液，予換藥一次，無其他異常表現(xiàn)。 指導(dǎo)患者多下床活動(dòng)，注意保暖，防止受涼咳嗽。多吃牛奶、魚肉、蛋類、蔬菜水果等高蛋白、高維生素、高熱量、富含纖維素及微量元素的食物，多喝水，

3、提高免疫力，保持大便通暢。,手術(shù)記錄,患者左側(cè)臥位，取右側(cè)腋前線第7肋間、腋中線第8肋間行胸腔鏡探查胸腔，可見右肺下葉外基底段一約2*2cm腫塊，質(zhì)硬，與周圍組織無明顯粘連、無浸潤(rùn)。切除后快速病理顯示肺泡上皮增生明顯，間質(zhì)中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，局部血管擴(kuò)張，性質(zhì)難定，需定常規(guī)，故未行右下肺癌根治術(shù)。吸出胸腔積液、確認(rèn)胸腔內(nèi)無活動(dòng)性出血后，于右側(cè)腋中線第8肋間放置胸管一根，外接負(fù)壓水封瓶。手術(shù)順利，平車返回病房。 術(shù)后病理提示為硬化性血管瘤，肺泡上皮增生。,肺的解剖特點(diǎn),肺段是圓錐形的肺組織，頂部在肺門，其支氣管為肺葉支氣管的分支，稱肺段支氣管。在一個(gè)肺段內(nèi)，由同一肺段支氣管的分支所分布。 氣管在主動(dòng)

4、脈弓下緣平胸骨角處分左右支。左支氣管相較右支而言細(xì)、長(zhǎng)，右支氣管較左而言角度更陡，與氣管成25夾角。 肺門又稱肺根，左右肺門為支氣管、肺動(dòng)脈與肺靜脈組成,肺的生理功能,1.通氣 氣體進(jìn)入或排出呼吸道稱通氣，其完成取決于肺泡與外界氣體的壓力差。吸氣時(shí)肋間肌、膈肌收縮，胸腔容量增大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，肺膨脹，肺內(nèi)壓下降，氣體經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)。反之，呼氣時(shí)肌肉松弛，肺回縮，胸腔容量減少，肺內(nèi)壓力增高，氣體排出。 2.換氣 肺內(nèi)氣體交換在肺泡和毛細(xì)血管間進(jìn)行。肺泡內(nèi)氧分壓為14kPa(105mmHg),肺內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)的血液氧分壓5.3kPa(40mmHg),氧由肺彌散入血。反之二氧化碳由血彌散至肺。

5、肺切除，特別是全肺切除后，既減少了氣體彌散的面積又減少了通氣量，對(duì)呼吸功能影響較大。但若肺有廣泛病變或原已喪失彌散功能，切除后因血液不再流經(jīng)無換氣功能的肺，血氧飽和度反而增高，缺氧癥狀有所改善。,影響因素,肺癌多數(shù)起源于支氣管粘膜上皮，又稱支氣管肺癌，以40歲以上、男性多見。 1.長(zhǎng)期大量吸煙 2.某些化學(xué)物質(zhì)、放射性物質(zhì) 3.人體內(nèi)在因素，如免疫狀態(tài)、代謝活動(dòng)、遺傳因素、肺部慢性感染等 4.其他，如基因突變,病理分類,肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。 起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分者稱周圍型肺癌。 現(xiàn)國(guó)際按

6、細(xì)胞類型將肺癌分為九種：鱗狀細(xì)胞癌，小細(xì)胞癌，腺癌，大細(xì)胞癌及臨床較為少見的腺鱗癌，多型性、肉瘤樣或含肉瘤成分癌，類癌，涎腺型癌，未分化類癌。 1.鱗狀細(xì)胞癌。即鱗癌，多起源于大支氣管，常為中心型。生長(zhǎng)慢，病程長(zhǎng)，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚。 2.小細(xì)胞癌。又稱燕麥細(xì)胞癌，惡性程度高，生長(zhǎng)快，較早出現(xiàn)血行和淋巴轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。 3.腺癌。多起源于小支氣管上皮，多為周圍型。生長(zhǎng)緩慢，較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移。 4.大細(xì)胞癌。分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后差。,轉(zhuǎn)移途徑,1.直接擴(kuò)散 癌腫沿支氣管管壁向腔內(nèi)生長(zhǎng)，造成阻塞，亦可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰肺葉。還可侵犯胸壁及胸內(nèi)其

7、他組織和器官 2.淋巴轉(zhuǎn)移（最常見） 癌腫經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管侵入鄰近肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后到達(dá)肺門或氣管隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱膈和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)，既可在同側(cè)也可在對(duì)側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。癌腫侵入胸壁或膈肌后，可經(jīng)腋下或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 3.血行轉(zhuǎn)移 多發(fā)生在晚期。癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，常見有肝、骨骼、腦、腎上腺等。,臨床表現(xiàn),1.早期 刺激性咳嗽。當(dāng)繼發(fā)肺部感染時(shí)可有膿性痰液，且痰量增多。 血性痰。帶血點(diǎn)、血絲或斷續(xù)少量咯血，大量咯血少見。 部分有胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等。 2.晚期

8、。除食欲減退、消瘦、倦怠乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，如， 壓迫或侵犯膈神經(jīng);同側(cè)膈肌麻痹 壓迫或侵犯喉返神經(jīng):聲帶麻痹，聲音嘶啞 壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高 侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促 侵犯胸膜及胸壁:持續(xù)性劇烈胸痛 侵入縱膈，壓迫食管：吞咽困難,上葉頂部肺癌（Pancoast腫瘤） 侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官組織，如第一肋間、鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢水腫、臂痛、上肢靜脈怒張和運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神

9、經(jīng)綜合癥（Horner征） 少數(shù)病人可出現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀:如骨關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。,輔助檢查,1.胸部X線、CT 可見塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。伴支氣管梗阻時(shí)可見肺不張。若腫瘤壞死液化可見空洞 2.痰細(xì)胞學(xué)檢查 痰中找到癌細(xì)胞即可明確診斷。 3.支氣管鏡檢查 診斷中心型肺癌的陽性率較高，可直接觀察到腫瘤大小、部位及范圍，可取或穿刺組織做病理及細(xì)胞學(xué)檢查。 4.其他 如縱隔鏡、放射性核素掃描、經(jīng)胸壁穿刺或組織檢查、轉(zhuǎn)移病灶或組織檢查及胸腔積液檢查等。,處理原則,以手術(shù)治療為主，結(jié)合放

10、射、化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥及免疫治療等方法。 1.手術(shù)治療。目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱膈淋巴結(jié)，盡可能保留健側(cè)的肺組織。 周圍型肺癌，一般施行肺葉切除加淋巴結(jié)切除術(shù)；中央型肺癌，施行肺葉或一側(cè)全肺切除加淋巴結(jié)切除術(shù)；當(dāng)癌腫位于一個(gè)肺葉內(nèi)，已侵及局部主支氣管或中間支氣管，為保留正常的肺葉，可切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下切端，稱為支氣管袖狀肺葉切除術(shù)；當(dāng)相伴的肺動(dòng)脈局部受侵，也可同時(shí)做部分切除，端端吻合，稱支氣管袖狀肺動(dòng)脈袖狀肺葉切除術(shù)。（本例是腔鏡下右下肺肺段切除術(shù)） 2.放射治療。主要是術(shù)后殘留病灶的處理、晚期患者姑息治療配合化療或者為提高肺癌病灶的切除率，在術(shù)

11、前放療。,其中，小細(xì)胞癌敏感性最高，鱗癌次之，腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌最低。 會(huì)引起疲乏、食欲減退、低熱、骨髓造血功能抑制、放射性肺炎、肺纖維化和癌腫壞死液化空洞形成等放射反應(yīng)和并發(fā)癥。 3.化學(xué)治療。對(duì)分化程度低的肺癌特別是小細(xì)胞癌的療效好?；蛴糜谕砥诨颊咭跃徑獍Y狀。 4.中醫(yī)中藥治療。 5.免疫治療。 特異性免疫療法：用經(jīng)過處理的自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后作皮下接種治療。 非特異性免疫療法：用卡介苗、短小棒狀桿菌、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺素等生物制品，或左旋咪唑等藥物激發(fā)和增強(qiáng)人體免疫功能,護(hù)理診斷,術(shù)前診斷 1清理呼吸道低效 與與肺組織病變有關(guān) 2焦慮 與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān) 3

12、知識(shí)缺乏 ：缺乏疾病相關(guān)防治、保健知識(shí)及對(duì)手術(shù)過程的了解 術(shù)后診斷 1舒適的改變：疼痛 與手術(shù)傷口有關(guān) 2清理呼吸道低效 與手術(shù)切口疼痛、無力或不敢咳痰有關(guān) 3氣體交換受損 與肺葉切除、胸腔積液，呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等有關(guān) 4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病消耗、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān) 5活動(dòng)無耐力 與抵抗力下降、傷口疼痛有關(guān) 6 便秘 與攝食、活動(dòng)減少有關(guān) 7自理能力下降 與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān) 8焦慮 與擔(dān)心疾病治療效果和預(yù)后有關(guān) 9有引流管失效的可能 與引流不暢等有關(guān) 10潛在并發(fā)癥：出血、感染、肺不張、心律失常、哮喘發(fā)作、支氣管胸膜瘺、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合癥,術(shù)前護(hù)理,1.呼吸道

13、護(hù)理 戒煙；訓(xùn)練深呼吸運(yùn)動(dòng)及腹式呼吸；多飲水，指導(dǎo)有效咳嗽及排痰的方法（先輕咳數(shù)次使痰液松動(dòng)，深吸氣后用力咳嗽），必要時(shí)行霧化吸入、體位引流等，同時(shí)注意觀察痰液的量、色、粘稠度、氣味；遵醫(yī)囑用支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物以改善呼吸功能 2.體能鍛煉。增強(qiáng)心肺功能 3.排便訓(xùn)練 4.口腔護(hù)理。指導(dǎo)每日早晚、餐后刷牙漱口，預(yù)防感染 5.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化飲食，提高術(shù)后抵抗力 6.術(shù)前準(zhǔn)備。 心電圖、肺功能及CT檢查，血常規(guī)、生化檢驗(yàn)，備皮備血，留置尿管等。 7.心理護(hù)理。 交流，講解手術(shù)大致過程、治療配合及預(yù)后注意事項(xiàng)，給予情緒支持。,術(shù)后護(hù)理,1.臥位。 全麻術(shù)后未清醒者

14、去枕平臥，頭偏一側(cè)。清醒后血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸和胸腔引流； 肺葉切除者取健側(cè)臥位，病情重者除外，以免壓迫健側(cè)肺而影響通氣；肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)者取健側(cè)臥位，以促進(jìn)患側(cè)肺組織擴(kuò)張；全肺切除者取平臥位或1/4側(cè)臥位，防止縱膈移位和壓迫健側(cè)肺而致呼吸循環(huán)障礙。避免采取頭低足高仰臥位，防止橫膈上升影響通氣。 休克者取休克臥位，抬高下肢或穿彈性襪促進(jìn)下肢靜脈血液回流。 2.呼吸道的護(hù)理。 吸氧； 觀察呼吸頻率、幅度及節(jié)律，雙肺呼吸音，有無氣促、發(fā)紺等缺氧征象及動(dòng)脈血氧飽和度情況，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理； 帶有氣管插管者應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管的位置，防止滑出或移向一側(cè)支氣管，造成通氣量不足； 鼓勵(lì)深呼

15、吸及有效咳嗽，定時(shí)翻身叩背，并注意固定胸部傷口，減輕疼痛、防止裂開，指導(dǎo)患者做有意識(shí)控制呼吸的技巧，促進(jìn)肺擴(kuò)張，增加肺通氣量； 稀釋痰液，遵醫(yī)囑用糜蛋白酶、地塞米松、氨茶堿、抗生素等霧化治療。,3.疼痛的護(hù)理 聊天、聽音樂等分散病人的注意力，提高痛閾； 取舒適臥位，提供安靜環(huán)境，保證充分休息，減少刺激； 必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛劑 4.提高機(jī)體抵抗力 注意口腔清潔，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、水分，多進(jìn)高蛋白、高熱量、富含維生素及纖維素的清淡易消化食物，提高免疫力，促進(jìn)傷口愈合； 保持出入量平衡，嚴(yán)格掌握輸液的量和速度，防止前負(fù)荷過重而導(dǎo)致肺水腫。全肺切除術(shù)后應(yīng)控制鈉鹽攝入量，24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml內(nèi)，速度

16、以20-30滴/min為宜； 鼓勵(lì)早期活動(dòng)。第一日床上活動(dòng)，第二日室內(nèi)行走3-5分鐘，注意引流瓶不得高于膝關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，如有頭暈、氣促、心動(dòng)過速、心悸出汗等立即停止活動(dòng)，應(yīng)以不感心慌疲勞為宜； 多做手臂和肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，如外展、上舉、爬墻鍛煉等，預(yù)防術(shù)側(cè)胸壁肌肉粘連，肩關(guān)節(jié)強(qiáng)直及失用性萎縮。,5.胸腔閉式引流的護(hù)理 保持管道密閉。水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒入水中3-4cm并直立，搬運(yùn)病人時(shí)雙鉗夾閉管道，意外脫出時(shí)立即捏緊傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口； 嚴(yán)格無菌操作。保持傷口敷料清潔干燥，引流瓶低于胸壁引流口平面60-100cm，防止逆流感染，定時(shí)更換引流瓶并遵守?zé)o菌原則； 保持引流通暢。取半坐

17、臥位或常改變體位，定時(shí)擠壓引流管，鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸以促進(jìn)肺擴(kuò)張； 觀察記錄水柱波動(dòng)情況，正常4-6cm，波動(dòng)過大提示可能存在肺不張，無波動(dòng)提示引流不暢或肺已完全擴(kuò)張。若有氣促胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，提示有血塊堵塞，可擠捏或用負(fù)壓間斷抽吸瓶中短玻璃管，并通知醫(yī)生處理； 觀察并記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)，防止有活動(dòng)性出血（每小時(shí)100-200ml）； 對(duì)全肺切除術(shù)后所置的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定滲液，減輕或糾正明顯的縱膈移位。一般酌情放出適量氣體或引流液，維持氣管、縱膈于中間位置。每次放液量不超過100ml，速度宜慢，以免快速多量放液引起縱膈突然移位，導(dǎo)致心臟驟停。,拔管：48-72h后，瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24h引流量小于50ml、膿液少于10ml，拍片顯示肺膨脹良好無漏氣，患者無呼吸困難或氣促時(shí)可協(xié)助醫(yī)師拔管，傷口用凡士林紗布和厚敷料封閉并包扎固定；24h內(nèi)觀察有無胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，及時(shí)通知處理。 6.并發(fā)癥的預(yù)防 出血：觀察記錄引流液的顏色、性狀及量，患者有無咯血等，遵醫(yī)囑用止血藥，備血輸血，必要時(shí)剖胸探查； 肺部感染：鼓勵(lì)做深呼吸、有效咳嗽咳痰等，促進(jìn)肺擴(kuò)張，監(jiān)測(cè)生命體征，防止肺部并