1、胸腔積液鑒別,濱州市結(jié)核病防治院 結(jié)核四科 馬豐利,健康人胸膜腔的兩層胸膜之間被以薄層的漿液，此薄層潤滑性漿液的量保持相當(dāng)穩(wěn)定，是由于胸腔內(nèi)液體持續(xù)濾出和吸收并處于動態(tài)平衡。目前認(rèn)為液體由于壓力梯度從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。,定義,胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收速率一致，液體總量小于15ml。 任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液是多種疾病在胸膜的一種表現(xiàn)形式。,胸腔積液的發(fā)生機(jī)制,壁層胸膜毛細(xì)血管在胸腔積液的形成中起主要作用，胸液從胸壁體循環(huán)毛細(xì)血管濾過到胸壁間質(zhì)，隨后進(jìn)入胸膜腔。大部胸液（75

2、%）通過壁層胸膜淋巴管引流。,胸腔積液的發(fā)生機(jī)制,胸液濾過速度從肺尖到肺底呈逐漸下降趨勢，而淋巴管引流量則在肺底區(qū)域最大。由于其濾過和吸收部位不同，胸液可在胸膜腔內(nèi)循環(huán)。 當(dāng)各種原因使液體濾過速度超過淋巴管最大的引流量時(shí)即出現(xiàn)胸腔積液。,胸腔積液的發(fā)生機(jī)制,1 微循環(huán)靜水壓增高 充血性心力衰竭 2 微循環(huán)膠體滲透壓下降 嚴(yán)重低蛋白血癥 3 胸腔內(nèi)壓力減低 完全的肺塌陷 4 微循環(huán)滲透性改變 肺炎 5 胸壁淋巴回流受阻 惡性腫瘤 6 腹腔積液流入 肝硬化腹水 7 其它 外傷、食管破裂、 胰腺炎、阿米巴等,分辨積液的性質(zhì),首先分辨 漏出液與滲出液,滲出液與漏出液的鑒別,Light標(biāo)準(zhǔn)：,胸腔積液/

3、血清蛋白比值0.5； 胸腔積液/血清LDH比值0.6 胸腔積液LDH 水平 200IU 符合3條中任何一條可診斷為滲出液，無一條符合者為漏出液,Light標(biāo)準(zhǔn)：,漏出液病因,充血性心力衰竭 肝硬化 腎病綜合征 腹膜透析 胸膜淀粉樣變 上腔靜脈阻塞綜合征,縮窄性心包炎 肺不張 粘液性水腫 肺栓塞 尿液胸（Urinothorax） 麥格（meigs）綜合征,滲出液病因（1）,惡性胸腔積液 肺癌 淋巴瘤 間皮瘤 胸膜轉(zhuǎn)移瘤,感染 肺炎旁胸腔積液 結(jié)核性胸膜炎 霉菌性胸膜炎 病毒性胸膜炎 寄生蟲性胸膜炎 腹腔膿腫,膠原血管疾病 紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 Wegener 肉芽腫 Churg-Straus

4、s 綜合征 干燥綜合征 免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病,非感染性胃腸道疾病 胰腺炎 食道破裂 腹部手術(shù),滲出液病因（2）,淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黃指甲綜合征,其它類 肺栓塞 石棉肺 放射治療 麥格（meigs）綜合征 血胸 冠脈搭橋術(shù)后 結(jié)節(jié)病,滲出液病因（3）,藥物誘發(fā)的胸腔積液 藥物誘發(fā)性狼瘡 乙胺碘膚酮 博來霉素 絲裂霉素 米諾地爾(Minoxidil) 美西麥角(Methysergide) 丹曲洛林（Dantrolene) IL-2,滲出液病因（4）,結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別,結(jié)核性與腫瘤性胸水的鑒別,胸腔積液的診斷程序,胸腔積液,都不符合：漏出液,診斷性胸腔穿刺 測胸水蛋白及LDH,符

5、合1條及以上：滲出液,治療原發(fā)病：心衰、腎病等,1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清LDH0.6 3 胸水LDH2/3血清LDH (or 200IU/L),查體、胸片、CT、B超等,進(jìn)一步檢查,胸腔積液的診斷程序,滲出液,測胸水淀粉酶、Glu 、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查,Glu60mg/dl 惡性胸水 細(xì)菌感染 類風(fēng)濕性,淀粉酶升高 食管破裂 胰腺炎性 惡性胸水,不能診斷,?,以下征象往往提示惡性胸液： 1).40歲以上患者，大量吸煙，既往有腫瘤病史或有家族腫瘤病史者 2).出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、咯血，短期內(nèi)出現(xiàn)消瘦、乏力、杵狀指癥狀者 3).胸片顯示內(nèi)高外低的積液以及大量胸液不伴有縱隔移位 4).B超、CT或MRI發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則增厚，CT發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大 5).血性胸腔積液或乳糜胸 6).胸液量大，抽液后很快增長 7).胸液中發(fā)現(xiàn)大量間變細(xì)胞 8).胸液淀粉酶增高，尤其以唾液型增高者 9).胸液LDH2明顯增高者，胸液CEA、染色體、透明質(zhì)酸酶、酸性磷酸酶檢查異常者。,三種檢查對惡性胸腔積液診斷的陽性率,我科胸液檢查常規(guī),1、胸水常規(guī) 2、胸水生化