1、圍 術(shù) 期 支 氣 管 痙 攣及處理,湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院麻醉科,圍術(shù)期支氣管痙攣的臨床表現(xiàn),圍術(shù)期發(fā)生的急性支氣管痙攣，主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌痙攣性收縮，氣道變窄，氣道阻力驟然增加，呼氣性呼吸困難，呈現(xiàn)可逆性呼氣梗阻及喘鳴，人工呼吸擠壓呼吸囊阻力很大，甚至不能進(jìn)氣呈現(xiàn)下呼吸道阻塞，也可并發(fā)大量粘稠痰液。聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時(shí)更為明顯，但嚴(yán)重者哮鳴音反而減少。若不及時(shí)予以解除，患者因不能進(jìn)行有效通氣，不僅可引起嚴(yán)重點(diǎn)缺氧和CO2蓄積，還可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)變化，甚至發(fā)生心率失常和心跳驟停。,圍手術(shù)期支氣管痙攣的診斷,圍手術(shù)期支氣管痙攣的診斷并不困難，自主呼吸下可見患者以呼氣為主的呼

2、吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紫紺，氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加，；聽診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時(shí)更為明顯；EtCO2或PaCO2 可稍下降；嚴(yán)重者哮鳴音反而減少，EtCO2 或PaCO2 顯著升高，SpO2 或PaO2 顯著降低,圍手術(shù)期支氣管痙攣的鑒別診斷,(一)氣管導(dǎo)管位置不當(dāng) (二)導(dǎo)管阻塞 (三)肺水腫 (四)張力性氣胸 (五)胃內(nèi)容物吸入 (六)肺栓塞,圍術(shù)期支氣管痙攣的易發(fā)因素,一、支氣管痙攣的高危人群 1.近期上呼吸道感染 2.吸煙 3.哮喘與支氣管痙攣史 二、支氣管痙攣的促發(fā)因素 1氣道高反應(yīng)性：患有呼吸道疾病的患者如支氣管哮喘或慢性炎癥，使氣道對(duì)各種刺激反應(yīng)較正常人更為敏感。 2

3、與麻醉手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)反射：如牽拉反射、疼痛反射，乃至咳嗽反射和肺牽張反射都可成為誘發(fā)氣道收縮的因素。,3氣管插管等局部刺激是麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生氣道痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?4應(yīng)用了具有興奮迷走神經(jīng)、增加氣道分泌物，促使組胺釋放的麻醉藥、肌松藥或其他藥物,圍手術(shù)期支氣管痙攣的處理,（一）對(duì)癥治療，去除病因 1面罩給氧，必要時(shí)施行輔助或控制通氣 2分析明確病因，消除刺激因素，如與藥物或生物制品等有關(guān)，則應(yīng)立即停用。 3對(duì)已插管患者應(yīng)用吸痰管排除氣道機(jī)械梗阻，同時(shí)應(yīng)檢查氣管插管位置，以解除導(dǎo)管尖端觸及隆突而誘發(fā)支氣管痙攣的可能。 4麻醉過淺者宜加深麻醉。全麻期間一旦診斷支氣管痙攣，簡(jiǎn)單的初步治療是加深麻醉。盡

4、管加大吸入麻醉藥吸入濃度對(duì)嚴(yán)重支氣管痙攣可能不是完全有效，可能還會(huì)引起嚴(yán)重低血壓和心律失常，但通常加深吸入麻醉藥如異氟烷等多能減輕痙攣。當(dāng)通氣嚴(yán)重障礙時(shí)，可靜脈注入氯胺酮通過內(nèi)源性兒茶酚胺釋放擴(kuò)張支氣管。 5尚未肌肉松弛的全麻患者，呼吸用力過度可能加重氣道阻塞，所以應(yīng)給予肌松藥。,（二）藥物治療 1擬腎上腺素能藥物 腎上腺素與異丙腎上腺素：目前許多臨床醫(yī)生仍然首選腎上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.10.5mg。異丙腎上腺素往往通過氣霧吸入給藥。該兩藥物產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張的2作用時(shí)往往伴有心臟興奮的不良1作用，導(dǎo)致快速性心律失常,2-選擇性藥物：為治療急性支氣管痙攣的首選藥物，其中最具有代表性的

5、2-選擇性藥物包括舒喘寧（靈）（沙丁胺醇）、間羥舒喘寧（特布他林、博利康尼、叔丁喘寧）。間羥舒喘寧一般僅用于口服和腸道外給藥，均可伴有心動(dòng)過速和肌顫。舒喘靈是目前應(yīng)用最廣的2激動(dòng)劑，其氣霧劑每撳約100ug，一般用量為2撳。舒喘靈氣霧劑吸入后56min起效，3060min達(dá)到最大作用，持續(xù)約34h。必須注意的是經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥后，絕大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，真正到達(dá)氣道的劑量不足吸入量的10%，所以可能需要510撳,2茶堿類藥物 一般認(rèn)為氨茶堿是支氣管痙攣患者維持治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。但是，氨茶堿在圍手術(shù)期支氣管痙攣中的治療作用尚有爭(zhēng)議，許多學(xué)者的研究顯示，圍手術(shù)期急性支氣管痙攣時(shí)不主張應(yīng)用氨茶堿

6、。 氨茶堿治療支氣管痙攣的血清濃度范圍相當(dāng)狹窄，為1020ug/ml。所以，及時(shí)監(jiān)測(cè)血清濃度，以達(dá)到治療范圍血清濃度，防止中毒發(fā)生具有重要作用。,3糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥，可明顯抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的合成和釋放，減輕微血管滲漏，抑制腺體的分泌，從而減輕支氣管黏膜的充血、水腫，改善氣流受限。另外由于具有抑制炎性介質(zhì)和上調(diào)2受體的作用，也間接起到舒張支氣管平滑肌的作用。因此，在急性發(fā)作時(shí)的處理上，糖皮質(zhì)激素起到了重要的作用。 治療哮喘急性發(fā)作的糖皮質(zhì)激素要求起效迅速，抗炎作用強(qiáng)，半衰期適中，不良反應(yīng)輕，常用藥物包括氫化可的松、潑尼松（強(qiáng)的松）、甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍/美卓樂）和地塞米松

7、等。,4抗膽堿能藥物 吸入、靜注或肌注抗膽堿能藥物后，支氣管擴(kuò)張作用的起效（2030min）較慢，用于支氣管痙攣發(fā)作的預(yù)防效果優(yōu)于治療效果 5其它藥物 （1）利多卡因：可能有助于逆轉(zhuǎn)某些支氣管痙攣，但是用于預(yù)防的價(jià)值更大。 （2）介質(zhì)阻釋劑（炎癥細(xì)胞穩(wěn)定劑）：色甘酸鈉、酮替酚、利喘平等 （3）介質(zhì)拮抗劑：H1 受體拮抗劑、PAF拮抗劑、白三烯受體拮抗劑等,（三）糾正缺氧與二氧化碳蓄積 （四）維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡 自主呼吸患者發(fā)生支氣管痙攣時(shí)可因呼吸用力和大量出汗，易發(fā)生脫水。嚴(yán)重支氣管痙攣者可發(fā)生呼吸性酸中毒。應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。,圍術(shù)期支氣管痙攣的預(yù)防,臨床對(duì)圍術(shù)期支氣管痙攣

8、的麻醉處理重點(diǎn)應(yīng)放在預(yù)防上。術(shù)前可請(qǐng)呼吸?？漆t(yī)師會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥、抗生素等作為手術(shù)前準(zhǔn)備。對(duì)既往有呼吸道慢性炎癥或支氣管哮喘史的患者應(yīng)仔細(xì)了解其過去發(fā)病的情況，分析可能存在的誘發(fā)因素。 術(shù)前應(yīng)禁吸煙2周以上。 若近期有炎癥急性發(fā)作，則應(yīng)延緩擇期手術(shù)23周。 原已應(yīng)用抗哮喘藥者術(shù)前不必停用,對(duì)已用激素治療的患者，術(shù)前需要增加劑量以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)功能不全和減輕炎癥反應(yīng) 采用區(qū)域麻醉者阻滯平面不宜超過T6。在區(qū)域麻醉術(shù)中和術(shù)后給以鼻導(dǎo)管吸氧、局麻藥中加用腎上腺素、靜脈給予類固醇類激素、輔以完善鎮(zhèn)靜及施行術(shù)后鎮(zhèn)痛等措施，均有助于預(yù)防支氣管痙攣。,防止支氣管痙攣急性發(fā)作，最重要的原則是在氣管插管前對(duì)氣道進(jìn)行充分的麻醉。全麻誘導(dǎo)前即刻吸人2受體激動(dòng)劑或應(yīng)用抗膽