1、成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南解讀,普外二科 張媛媛 2018.03.01,參考文獻(xiàn)：胡延秋,程云,王銀云等.成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南構(gòu)建 J.中華護(hù)理雜志,2016,51 (2):133-141,1,成人經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)的重要性,2,為促進(jìn)鼻飼護(hù)理實(shí)踐，保證鼻飼安全提供參考。構(gòu)建的指南推薦意見(jiàn)涵蓋了鼻飼的適應(yīng)癥和禁忌癥、胃管的選擇及置管、確定胃管位置的方式、鼻飼喂養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)配方、鼻飼給藥、鼻飼相關(guān)并發(fā)癥等內(nèi)容，最終形成19個(gè)方面，99條推薦意見(jiàn)的指南草案。,本文的目的及主要架構(gòu),3,采用澳大利亞Joanna Briggs Inslilule(JBI)循證衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)2014年的證據(jù)水平和推薦等級(jí)

2、劃分表，標(biāo)注相應(yīng)的證據(jù)等級(jí)（分為4個(gè)等級(jí)）和推薦意見(jiàn)（分成A級(jí)：前推薦、B級(jí)：弱推薦）。 Level1： 1a-多項(xiàng)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 1b-多項(xiàng)RCT及其干預(yù)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 1c-單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 1d-準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Level2： 2a-多項(xiàng)類試驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 2b-多項(xiàng)類試驗(yàn)性研究與其他低質(zhì)量干預(yù)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 2c-單項(xiàng)前瞻性有對(duì)照組的類實(shí)驗(yàn)性研究 2d-前后對(duì)照或回顧性對(duì)照的類實(shí)驗(yàn)性研究,4,Level3： 3a-單項(xiàng)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 3b-多項(xiàng)隊(duì)列研究與其他低質(zhì)量觀察性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 3c-單項(xiàng)無(wú)對(duì)照組的隊(duì)列研究 3d-單項(xiàng)比例對(duì)照研究 3e-單項(xiàng)對(duì)照組的觀察性

3、研究 Level4： 4a-多項(xiàng)描述性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 4b-單項(xiàng)橫斷面研究 4c-病例系列研究 4d-個(gè)案研究 Level5： 5a-對(duì)專家意見(jiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià) 5b-專家共識(shí) 5c-基礎(chǔ)研究或單項(xiàng)專家意見(jiàn) 5d-準(zhǔn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),5,一、鼻飼的目的,為患者提供足夠的能量、蛋白質(zhì)和微量元素，維持或促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、功能和活動(dòng)的康復(fù)、生活質(zhì)量、降低死亡率。(證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B),6,二、鼻飼的適應(yīng)癥和禁忌癥,嚴(yán)重吞咽功能障礙、抑郁、早中期癡呆患者，以及營(yíng)養(yǎng)不良或者有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者、失能老人等，推薦采用鼻飼喂養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)1b推薦級(jí)別A） 連續(xù)3d及3d以上不能經(jīng)口進(jìn)食的患者考慮給予鼻飼（證據(jù)等級(jí)5

4、b推薦級(jí)別B） 鼻胃管適合接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間4周的患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間4周的患者建議采取鼻腸管喂養(yǎng)或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 食管靜脈曲張出血的患者3d內(nèi)禁止鼻飼（證據(jù)等級(jí)4c推薦級(jí)別B）,7,三、鼻飼開(kāi)始時(shí)間,對(duì)于危重患者，只要胃腸道解剖與功能允許，建議發(fā)病后早期（2448h內(nèi)）開(kāi)始鼻飼（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A）,8,四、鼻飼護(hù)理小組,建議組成多學(xué)科的營(yíng)養(yǎng)支持小組，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持途徑，喂養(yǎng)方式及管理方案進(jìn)行臨床決策（證據(jù)等級(jí)1b推薦級(jí)別A） 建議對(duì)所有參與鼻飼護(hù)理的工作人員進(jìn)行教育和培訓(xùn)（證據(jù)等級(jí)1b推薦級(jí)別A）,9,五、鼻飼前評(píng)估,插胃管前，要評(píng)估患者是否適合鼻飼喂養(yǎng)，且評(píng)估內(nèi)

5、容及結(jié)果要記錄在患者的病歷中（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A）,10,六、胃管的選擇,根據(jù)患者的具體情況選擇合適材質(zhì)、管徑的胃管（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B） 長(zhǎng)期鼻飼患者使用聚氨酯或者硅膠胃管（證據(jù)等級(jí)2c推薦級(jí)別A） 成人可選擇Fr14號(hào)胃管（證據(jù)等級(jí)3c推薦級(jí)別B）,11,聚氨酯與硅膠胃管的比較,醫(yī)用聚氨酯（PUR）：現(xiàn)代喂養(yǎng)管的理想材質(zhì) 1.柔軟性好，感覺(jué)舒適 2.良好的組織相容性，放置安全 3.外徑變細(xì)而有效輸注內(nèi)徑增加，有效輸注 4.管徑均勻，內(nèi)壁光滑，杜絕掛壁現(xiàn)象 5.耐腐蝕，可長(zhǎng)期放置,12,七、胃管置管,鼻胃管應(yīng)該由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生或護(hù)士置管（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 胃管置管長(zhǎng)度為測(cè)量鼻

6、尖耳垂劍突的距離（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 有誤吸、反流的患者，推薦延長(zhǎng)鼻胃管置入長(zhǎng)度，保證胃管末端到達(dá)胃幽門(mén)后（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A）,13,14,八、確認(rèn)胃管置的方法,X線檢查 盲插的任何型號(hào)胃管在首次喂養(yǎng)或首次給藥前均要進(jìn)行X線檢查，確保胃管位置正確（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 不能抽胃內(nèi)容物或者pH試紙判斷鼻胃管位置失敗時(shí)，X線是首選的重要檢測(cè)手段（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A）,15,胃管內(nèi)抽出物pH值及其外觀特點(diǎn)、聽(tīng)診氣過(guò)水聲等 肉眼觀察胃管內(nèi)抽出物的外觀特點(diǎn)并測(cè)量pH值，可以幫助準(zhǔn)確判斷胃管是否在胃內(nèi)（證據(jù)等級(jí)2b推薦級(jí)別B） 檢測(cè)胃管內(nèi)抽出物pH值可作為臨床一線的檢查手段，未服用胃酸

7、抑制劑患者可將pH值4作為判斷胃管在胃內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)，服用胃酸抑制劑患者可將pH值6作為標(biāo)準(zhǔn)（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 不宜單獨(dú)采取聽(tīng)診氣過(guò)水聲，石蕊試紙檢測(cè)酸堿度或者肉眼觀察胃內(nèi)抽出物等方法（證據(jù)等級(jí)4b推薦級(jí)別A）,八、確認(rèn)胃管置的方法,16,胃管外露長(zhǎng)度 標(biāo)記外露胃管長(zhǎng)度，每次喂養(yǎng)前觀察有無(wú)長(zhǎng)度改變，發(fā)生明顯改變時(shí)，立即床旁檢測(cè)胃管位置（證據(jù)等級(jí)3e推薦級(jí)別A）,八、確認(rèn)胃管置的方法,17,其他方法 對(duì)于機(jī)械通氣的成人患者，推薦利用二氧化碳分析儀或比色式二氧化碳測(cè)定二氧化碳濃度以判斷胃管是否誤入氣管內(nèi)（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 對(duì)于非機(jī)械通氣患者，可采用彈簧壓力測(cè)量?jī)x判斷胃管是否誤入氣道（證據(jù)

8、等級(jí)3b推薦級(jí)別B） 超聲波檢查可以判斷有金屬重力頭的胃管的置管位置（證據(jù)等級(jí)2b推薦級(jí)別B）,八、確認(rèn)胃管置的方法,18,檢查胃管位置的時(shí)機(jī) 持續(xù)鼻飼患者，每4h評(píng)估1次胃管的位置；分次鼻飼，每次喂養(yǎng)前評(píng)估胃管位置（證據(jù)等級(jí)3e推薦級(jí)別B）,八、確認(rèn)胃管置的方法,19,九、胃管固定,建議采用粘著性棉布伸縮包帶固定鼻胃管（證據(jù)等級(jí)1c推薦級(jí)別A） 對(duì)膠布過(guò)敏的患者，建議采用棉質(zhì)系帶雙套結(jié)固定胃管，并在受壓部位使用減壓裝置（證據(jù)等級(jí)2a推薦級(jí)別B）,20,十、更換胃管,硅膠胃管至少每3周更換1次（證據(jù)等級(jí)2c推薦級(jí)別B） 聚氨酯胃管每月更換1次（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B）,21,十一、患者鼻飼體位

9、,鼻飼時(shí)，保持床頭抬高角度為3045，禁忌癥除外（證據(jù)等級(jí)2a推薦級(jí)別A） 鼻飼結(jié)束后保持半臥位3060min（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 如果患者必須降低床頭進(jìn)行其他操作，操作結(jié)束后盡快恢復(fù)床頭高度（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A）,22,十二、營(yíng)養(yǎng)配方,胃腸道功能正?；颊?，首選整蛋白標(biāo)準(zhǔn)配方（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B） 膳食纖維可以減少管飼老年患者腹瀉，促進(jìn)正常腸道蠕動(dòng)（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 外傷或選擇性上消化道手術(shù)的患者可選擇含免疫調(diào)節(jié)劑（精氨酸、核苷酸、3脂肪酸）的鼻飼營(yíng)養(yǎng)液（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 燒傷患者可采用添加谷氨酰胺的鼻飼營(yíng)養(yǎng)液（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A）,23,膳食纖維第七大營(yíng)養(yǎng)元

10、素,1.可溶性膳食纖維 來(lái)源于果膠、藻膠、魔芋等。延緩碳水化合物的吸收交織。 2.不可溶性膳食纖維 最佳來(lái)源是全谷類糧食，不可溶性纖維對(duì)人體的作用首先在于促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，減少吸收。,24,十三、鼻飼喂養(yǎng),營(yíng)養(yǎng)泵的適用情形 對(duì)于長(zhǎng)期（2-3周或更長(zhǎng)）鼻飼患者，推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸注（證據(jù)等級(jí)2a推薦級(jí)別A） 建議不能耐受間歇喂養(yǎng)的患者采取營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)2a推薦級(jí)別A） 對(duì)老年臥床床患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵（證據(jù)等級(jí)2a推薦級(jí)別A） 對(duì)血糖波動(dòng)較大的患者（高滲性非酮癥性糖尿病昏迷或低血糖反應(yīng)及其嚴(yán)重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵（證據(jù)等級(jí)3c推薦級(jí)別A） 危重癥、重大手術(shù)患者剛開(kāi)始

11、鼻飼時(shí)，推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 鼻飼營(yíng)養(yǎng)液濃度較高，需要嚴(yán)格控制輸注速度時(shí)，或輸注大劑量，高滲透壓的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A）,25,營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)的速度 建議使用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)喂養(yǎng)時(shí)，速度從慢到快，即首日速度為2050ml/h，每日約1224h內(nèi)輸注完畢。營(yíng)養(yǎng)不良或代謝不穩(wěn)定的患者減慢速度（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B）,十三、鼻飼喂養(yǎng),26,營(yíng)養(yǎng)泵的管理 建議營(yíng)養(yǎng)泵采用?？茖Ｈ素?fù)責(zé)的集中管理模式（證據(jù)等級(jí)3e推薦級(jí)別B） 建議定期校準(zhǔn)，維護(hù)營(yíng)養(yǎng)泵，保證其精確度（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A）,十三、鼻飼喂養(yǎng),27,分次喂養(yǎng) 分次推注喂養(yǎng)可能會(huì)增加患者誤吸的危險(xiǎn)，不

12、宜采用這種方式（證據(jù)等級(jí)2a推薦級(jí)別A） 建議分次喂養(yǎng)時(shí)，單次喂養(yǎng)量不超過(guò)400ml（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B）,十三、鼻飼喂養(yǎng),28,鼻飼營(yíng)養(yǎng)液加溫 持續(xù)輸注鼻飼營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，可使用加溫器，營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在3840，但加溫器需謹(jǐn)慎使用（證據(jù)等級(jí)2c推薦級(jí)別B）,十三、鼻飼喂養(yǎng),29,沖管 持續(xù)鼻飼時(shí)，每4h用2030ml溫水脈沖式?jīng)_管1次；間歇或分次喂養(yǎng)時(shí)，每次喂養(yǎng)前后用2030ml溫水脈沖式?jīng)_管（證據(jù)等級(jí)2c推薦級(jí)別A） 每次給藥前后用1030ml溫水脈沖式?jīng)_洗胃管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)2c推薦級(jí)別A） 成人每次檢測(cè)胃殘留量后，用30ml溫水沖管（證據(jù)等級(jí)2c推薦級(jí)別A）,十

13、三、鼻飼喂養(yǎng),30,沖管 免疫功能受損或危重患者建議用無(wú)菌水沖管（證據(jù)等級(jí)3b推薦級(jí)別B） 對(duì)于長(zhǎng)期鼻飼的老年患者，可采用米曲菌胰酶片2片碾碎后加15ml水脈沖式封管預(yù)防堵管（證據(jù)等級(jí)2c推薦級(jí)別B） 一旦發(fā)現(xiàn)堵管，建議及時(shí)用20ml注射器抽溫開(kāi)水反復(fù)沖吸，有條件時(shí)可用胰酶或碳酸氫鈉溶液沖管（證據(jù)等級(jí)4c推薦級(jí)別B）,十三、鼻飼喂養(yǎng),31,十四、鼻飼給藥,胃管給藥前，應(yīng)先由藥劑師評(píng)估每個(gè)患者的用藥情況（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B） 給藥前，停止喂養(yǎng)并用15ml溫水沖管（證據(jù)等級(jí)2c推薦級(jí)別A） 建議每種藥物分開(kāi)給藥，盡可能使用液體制劑，速釋片要換成其他劑型。其他藥物研磨成細(xì)粉狀，膠囊制劑打開(kāi)膠囊，

14、無(wú)菌水溶解（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A）,32,十四、鼻飼給藥,不宜將腸溶藥和控釋片碾碎（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 胃管內(nèi)不宜給予舌下含服片和口頰片（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 藥物不應(yīng)直接添加在營(yíng)養(yǎng)液或營(yíng)養(yǎng)液中（證據(jù)等級(jí)5c推薦級(jí)別A） 鼻飼給藥，應(yīng)使用清潔的注射器（ 30ml ）（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A）,33,胃潴留或胃殘留量 鼻飼患者在開(kāi)始喂養(yǎng)的第1個(gè)48h內(nèi)應(yīng)每隔4h檢測(cè)胃殘留量，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)速度后每隔68h檢測(cè)胃殘留量（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 持續(xù)鼻飼，每隔48h檢查胃殘留量；間歇鼻飼每次喂養(yǎng)的檢查胃殘留量（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 胃殘留量200ml時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行仔細(xì)的床旁評(píng)估，結(jié)合

15、腹部體格檢查，觀察有無(wú)惡心嘔吐、腹脹、腸鳴音是否正常等，再調(diào)整鼻飼量，選擇合適的喂養(yǎng)方式（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A）,十五、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理,34,胃潴留或胃殘留量 胃殘留量200ml時(shí)，可使用促胃動(dòng)力藥物（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 胃殘留量持續(xù)200ml時(shí)，考慮空腸喂養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B） 建議使用50ml的清潔注射器檢查胃殘留液（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 丟棄或回輸胃殘留液對(duì)患者的影響無(wú)差異（證據(jù)等級(jí)2a推薦級(jí)別B）,十五、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理,35,腹瀉 推薦使用含纖維素的鼻飼營(yíng)養(yǎng)液以降低腹瀉發(fā)生率（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 推薦使用含益生菌的鼻飼營(yíng)養(yǎng)制劑（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A）

16、推薦對(duì)于乳糖不耐受的患者，給予無(wú)乳糖配方的鼻飼營(yíng)養(yǎng)制劑（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 臨床應(yīng)用時(shí)，不宜稀釋已配制好的鼻飼營(yíng)養(yǎng)液（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A）,十五、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理,36,腹瀉 鼻飼營(yíng)養(yǎng)袋、營(yíng)養(yǎng)管和營(yíng)養(yǎng)液容器應(yīng)每24h更換（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 腹瀉發(fā)生時(shí)，應(yīng)減慢鼻飼喂養(yǎng)速度和或減少營(yíng)養(yǎng)液總量，予以等滲營(yíng)養(yǎng)配方，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B） 腹瀉發(fā)生時(shí)，盡早查找腹瀉原因，盡早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 患者在鼻飼期間，同時(shí)服用其他藥物尤其是抗生素，可能是導(dǎo)致腹瀉的原因（證據(jù)等級(jí)3d推薦級(jí)別A）,十五、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理,37,十五、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與

17、管理,便秘 建議加強(qiáng)補(bǔ)充水分，選用含有膳食纖維的營(yíng)養(yǎng)配方（證據(jù)等級(jí)1a推薦級(jí)別A） 必要時(shí)予以通便藥物，低壓灌腸或其他促進(jìn)排便措施（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B）,38,十五、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理,上消化道出血 抽出咖啡色胃殘留液，疑為消化道出血時(shí)，即刻留取標(biāo)本送檢（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 血性胃內(nèi)容物100ml，繼續(xù)全量全速或全量減速（2050ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測(cè)胃內(nèi)容物隱血試驗(yàn)1次，直至2次均正常；血性胃內(nèi)容物100ml，暫停喂養(yǎng)，必要時(shí)改為腸外營(yíng)養(yǎng)（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別B）,39,十五、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理,再喂養(yǎng)綜合征 對(duì)于有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議檢測(cè)其水、電解質(zhì)及其他代謝參數(shù)的變化

18、，并且在給予鼻飼開(kāi)始前糾正過(guò)低的生化指標(biāo)（證據(jù)等級(jí)4c推薦級(jí)別A）,40,再喂養(yǎng)綜合征,定義： 是指在長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)(包括經(jīng)口攝食、腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng))所引起的、與代謝異常相關(guān)的一組表現(xiàn),包括嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏等。 二十字預(yù)防方針： 先少后多、先慢后快、先鹽后糖、多菜少飯、逐步過(guò)渡,41,十五、并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)與管理,反流、誤吸 建議評(píng)估鼻飼患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并采取相關(guān)措施降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)5b推薦級(jí)別A） 建議常規(guī)評(píng)估患者有無(wú)腹脹，并采取相關(guān)措施降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)（證據(jù)等級(jí)2c推薦級(jí)別B） 危重患者不宜使用藍(lán)色食用色素作為誤吸標(biāo)記物，或通過(guò)葡萄糖氧化酶試紙測(cè)定支氣管分