1、高尿酸血癥和痛風(fēng)治療中國(guó)專家共識(shí),2013版,中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),1,2020/8/27,主要內(nèi)容,篩查和預(yù)防,2,2020/8/27,目前中國(guó)HUA呈高流行、男性高于女性、南方和沿海城市高于內(nèi)地、年輕化的 趨勢(shì)，患病率達(dá)5%23.5% HUA是T2DM、MS、高脂血癥、HBP、慢性腎病、心血管疾病、腦卒中的獨(dú)立 危險(xiǎn)因素 SUA水平升高可導(dǎo)致急性尿酸性腎病、 慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石， 增加腎功能衰竭 的風(fēng)險(xiǎn)。 而腎功能不全又是痛風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，eGFR60ml/min/1.73m2 時(shí)痛風(fēng)的 風(fēng)險(xiǎn)急劇增加,HUA的流行病學(xué),3,2020/8/27,HUA與痛風(fēng),痛風(fēng),HUA,只有尿酸鹽

2、結(jié)晶在機(jī)體組織中沉積造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng) 約11%49%痛風(fēng)急性期患者，SUA在正常范圍內(nèi),大多數(shù)HUA并不發(fā)展為痛風(fēng),HUA：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹SUA：男性420mol/L，女性360mol/L 痛風(fēng)：?jiǎn)吴c尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟、皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，表現(xiàn)為 急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石，可并發(fā)腎臟病變，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能受損。 痛風(fēng)與HUA直接相關(guān)，但僅依據(jù)SUA水平既不能確定也不能排除痛風(fēng)的診斷,痛風(fēng)的自然病程包括：無(wú)癥狀高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng),4,2020/8/27,HUA的分型,尿酸的分子量：168.11 （尿酸清除率=尿尿

3、酸*每分鐘尿量/血尿酸） 考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐清除率校正，根據(jù)尿酸清除率/肌酐清除率對(duì)HUA分型：10%為尿酸生成過(guò)多型，5%為尿酸排泄不良型，5%10%為混合型,5,2020/8/27,HUA的高危人群,HUA的篩查和預(yù)防,高齡、男性、肥胖、一級(jí)親屬中有痛風(fēng)史、靜坐的生活方式等,避免各種危險(xiǎn)因素,飲食因素：高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒。 疾病因素：與HUA伴發(fā)的心血管和代謝性疾病。 避免長(zhǎng)期使用致HUA的藥物：如呋塞米、氫氯噻嗪、煙酸、小劑量阿司匹林等。預(yù)防心血管疾病危害而服用小劑量阿司匹林者（325mg/d）不建議停用,6,2020/8/27,HUA患

4、者SUA的控制目標(biāo)及干預(yù)治療切點(diǎn),HUA的控制目標(biāo),HUA的干預(yù)治療切點(diǎn),SUA360 mol/L，對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA300mol/L HUA合并心血管疾病/危險(xiǎn)因素者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行生活指導(dǎo) 無(wú)心血管疾病/危險(xiǎn)因素的HUA者，建議仍給予相應(yīng)的干預(yù)方案,SUA高于420 mol/L（男性） 360 mol/L（女性）,7,2020/8/27,HUA的治療,一般 治療,生活方 式指導(dǎo),適當(dāng)堿 化尿液,低嘌呤飲食，多飲水，保證尿量1.5-2L/d，戒煙限酒，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重(肥胖者體重控制在正常范圍),尿pH 6.0以下時(shí)需堿化尿液 尿pH 6.26.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和排出 尿pH7

5、.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石,積極治療與HUA相關(guān)的 代謝性及心血管危險(xiǎn)因素,控制肥胖、MS、T2DM、高血壓、高脂血癥、CHD、卒中、慢性腎病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦等有不同程度的降尿酸作用，可優(yōu)先選擇。,8,2020/8/27,高尿酸血癥的飲食建議,9,2020/8/27,HUA的治療路徑,10,2020/8/27,痛風(fēng)的治療路徑,11,2020/8/27,抑制尿酸合成藥物-別嘌呤醇,小量開(kāi)始：初始劑量每次50mg，23次/d。 漸加量：2-3周后加至200-400mg/d，嚴(yán)重痛風(fēng)者可用至600mg/d（分2-3次/d） 維持量：每次100-200 mg，每日23次。

6、腎功能不全：Ccr60 ml/min時(shí)減量，推薦50-100mg/d，Ccr15ml/min時(shí)禁用 注意：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，當(dāng)最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量,用法 用量,對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全、明顯血細(xì)胞低下者、孕哺期婦女,黃嘌呤氧化酶抑制劑，可阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，減少尿酸生成,作用機(jī)制,禁忌癥,12,2020/8/27,抑制尿酸合成藥物-別嘌呤醇,別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)與HLA-B*5801密切相關(guān) 亞裔人群HLA-B*5801陽(yáng)性者比白人高 中國(guó)漢族人HLA-B*5801等位基因頻率為6%-8% 建議有條件時(shí)在使用別嘌呤醇前進(jìn)行HL

7、A-B*5801快速PCR檢測(cè)，陽(yáng)性者禁用,不良反應(yīng),胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”，主要發(fā)生在使用最初幾個(gè)月，最常見(jiàn)的是剝脫性皮炎，死亡率達(dá)20%25%。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。,注意事項(xiàng),13,2020/8/27,別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征,14,2020/8/27,抑制尿酸合成藥物-非布司他（Febuxostat）,40mg Qd 起始。如2周后SUA仍6mg/dl(約360mol/L)，建議加至80mg Qd 在輕中度腎功能不全的患者中不需要進(jìn)行劑量調(diào)整,作用機(jī)制,新型黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑，減少血清尿酸生成

8、,用法用量,禁忌征,正在服用硫唑嘌呤、巰嘌呤或膽茶堿的患者，孕哺期婦女,不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、皮疹,15,2020/8/27,促進(jìn)尿酸排泄藥物-苯溴馬隆,成人50 mg Qd開(kāi)始，用藥13周檢查血尿酸濃度，可加至100mg/d,作用機(jī)制,抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)再吸收，增加尿酸鹽的排泄；緩解或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷；促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解,用法用量,禁忌征,對(duì)苯溴馬隆過(guò)敏、Ccr20ml/min、泌尿系結(jié)石者、孕哺期婦女,不良反應(yīng),可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，罕見(jiàn)肝功能損害（國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/17000 ）,注意事項(xiàng),治療期間需大量飲水（不少于1.5-2L

9、/d）以促進(jìn)尿酸排泄 在開(kāi)始用藥的前2周簡(jiǎn)化尿液，使尿pH在6.26.9，定期監(jiān)測(cè)尿PH,16,2020/8/27,HUA和痛風(fēng)的其他治療,聯(lián)合治療,降尿酸藥應(yīng)持續(xù)使用,中藥治療,循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足,持續(xù)服藥者比間斷服用者更能有效控制痛風(fēng)發(fā)作，共識(shí)建議在SUA達(dá)標(biāo)后應(yīng)持續(xù)使用，定期監(jiān)測(cè),如單藥治療不能使SUA達(dá)標(biāo)，可考慮抑制尿酸生成及促尿酸排泄藥聯(lián)用，或其他排尿酸藥物作為合理補(bǔ)充，如HBP合并HUA者，可選用氯沙坦；高TG合并HUA者首選非諾貝特,可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶有：重組黃曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，適用于化療引起的高尿酸血癥患者；聚乙二醇化重組尿酸氧化酶。二者均有快