1、丙型肝炎診斷方面的 若干問題 第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 繆曉輝 2005.8.28,丙型肝炎防治指南 診斷部分解讀,臨床診斷 實驗室診斷 病理學(xué)診斷,急性丙肝的臨床診斷,1. 流行病學(xué)史：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或 明確的HCV暴露史。（時間？） 2. 臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和肝 區(qū)疼痛等，其他可有低熱，輕度肝腫大，脾 腫大，黃疸。部分患者無明顯癥狀。 3. 實驗室檢查：ALT多呈輕度和中度升高， 抗-HCV和HCV RNA陽性。 有上述1+2+3或2+3者可診斷 問：1+3能否確診？單項3能否確診？,慢性丙肝的臨床診斷,診斷依據(jù) HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明，雖無肝炎史，但肝

2、臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可作出診斷。（有點含糊） 病變程度判定 參考中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化的分級、分期的診斷標準。,慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 干燥性結(jié)膜角膜炎 扁平苔蘚 腎小球腎炎 混合型冷球蛋白血癥 B細胞淋巴瘤 遲發(fā)性皮膚卟啉癥等,慢性丙肝的臨床診斷,慢性丙肝的臨床診斷,肝硬化與HCC： 慢性HCV感染的最嚴重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝 硬化和HCC 混合感染： HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我 國HCV與HBV混合感染較為多見(

3、HIV混合感染的趨勢？) 肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)： 肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時HCV RNA水平及移植 后免疫抑制程度有關(guān) 丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，病程進展速度明顯快于免 疫功能正常的丙型肝炎患者 一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高 于免疫功能正常的肝硬化患者,血清生化學(xué)檢測 ALT、AST水平變化可反映肝細胞損害程度，但與肝組織炎癥分度和病情的嚴重程度不平行。 急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活動度、膽堿酯酶活性降低較少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時明顯降低，其降低程度與疾病的嚴重程度成正比。 ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標。大約30%慢性丙型肝炎

4、患者的ALT水平正常，且約40%慢性丙型肝炎患者的ALT水平低于正常值上限2倍。 凝血酶原時間可作為慢性丙型肝炎患者肝纖維化進展狀況的監(jiān)測指標。但尚無可對肝纖維化進行準確分期的血清學(xué)標志。,實驗室診斷,抗-HCV抗體檢測 酶免疫法（EIA）檢測抗-HCV適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩， 抗HCV是否陰轉(zhuǎn)不能作為抗病毒治療療效的考核指標 一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗HCV假陽性，對于這些患者，HCV RNA的檢測有助于確診。 沒有提及重組免疫印跡試驗，該試驗是檢測抗HCV的重要手段,實驗室診斷,HCV RNA檢測 在HCV急性感染期，在血漿或血清中

5、的病毒基因組水平可達到105107拷貝/ml。 在慢性感染者中，HCV RNA水平變化范圍在51045106拷貝/ml之間，同一患者血液中HCV RNA的水平相對穩(wěn)定。 應(yīng)注意HCV RNA檢測中的假陽性和假陰性。,實驗室診斷,HCV RNA定性檢測 對抗-HCV陽性的HCV持續(xù)感染者需要通過HCV RNA定性試驗確證 HCV RNA定性檢測的特異度在98%以上，只要一次病毒定性檢測為陽性即可確證HCV感染（與前述“確診標準”有矛盾之處） 一次檢測陰性不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查,實驗室診斷,HCV RNA定量檢測 分枝鏈DNA（bDNA）、實時熒光定量PCR法可檢測HCV RNA病毒載

6、量。 不同HCV RNA定量檢測法有兩種表示方法：拷貝/ml和IU/ml ，兩者之間進行換算時，應(yīng)采用不同檢測方法的換算公式(如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國國立遺傳學(xué)研究所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854拷貝數(shù)/ml + 0.538 ) HCV病毒載量的高低與疾病的嚴重程度和疾病的進展并無絕對相關(guān)性，但可以作為抗病毒治療療效評估的觀察指標(“評估”和“預(yù)測”),實驗室診斷,HCV基因分型 HCV RNA基因分型方法較多，Simmonds 等16型分型法使用最為廣泛 HCV RNA基因分型有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個體化方案

7、,實驗室診斷,。,病理學(xué)診斷,病理組織學(xué)檢查對丙型肝炎的診斷、衡量炎癥 和纖維化程度、評估藥物療效以及預(yù)后判斷諸 方面至關(guān)重要 急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小 葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變,還有一些特征性 （？）病變 單核細胞增多癥樣病變 肝細胞大泡性脂肪變性 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤 常見界面性炎癥 急慢性丙型肝炎在組織學(xué)上均無特征性改變,慢性丙型肝炎的病理學(xué)特征 慢性丙型肝炎肝組織中?？捎^察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細胞脂肪變性、小葉內(nèi)枯否氏細胞或淋巴細胞聚集，這些較為特征性的組織學(xué)表現(xiàn)，對于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價值。（這些不具備特異性，使用“對肝損害

8、程度的判斷有意義”比較確切）,病理學(xué)診斷,個人的幾點認識,預(yù)防的重要性遠遠強于診斷 診斷的手段要遠遠多于預(yù)防 目前已經(jīng)沒有什么診斷上的障礙，需要的是正確認識、正確使用和正確評判結(jié)果。而預(yù)防的方法不多，有效的預(yù)防很大程度上建立在敏感、精確的檢測技術(shù)的基礎(chǔ)上，這一點目前已經(jīng)能夠做到。,為什么是丙型肝炎防治指南 而不是丙型肝炎診治指南？,預(yù)防的難度要遠遠大于診斷 HCV最常經(jīng)血液傳播：輸血、注射、針刺感 染難以避免，沒有事后預(yù)防手段 吸毒、性亂：國際性的社會問題日趨惡化，診 斷容易治療難 易于硬化和癌變：診斷不難，預(yù)防難 預(yù)防性疫苗：目前沒有，將來也很困難 肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)：幾乎沒有有效預(yù)防手段,為什

9、么是丙型肝炎防治指南 而不是丙型肝炎診治指南？,臨床診斷的地位,病史最重要：輸血和血制品、血液透析、注射、 靜脈藥隱、性亂、針刺（紋身）等。值得注意的 是，1992年以后經(jīng)過輸血途徑感染HCV的可能性 已經(jīng)很少，但是對于高危人群，相關(guān)病史特別重 要 臨床癥狀和體征缺乏特異性，但是可以提供輔助 依據(jù) 確診必須有實驗室診斷依據(jù)，尤其是病原學(xué)診斷 依據(jù),需要提高認識的一些問題,ALT水平檢測的意義 敏感度 正常、輕度升高 多在正常值兩倍以下：不必抗病毒治療？ 與肝組織學(xué)損害的相關(guān)性 代表肝功能？ 使用PEG干擾素后可以出現(xiàn)一過性升高,對血清生化指標的正確認識,需要提高認識的一些問題,肝臟功能試驗：

10、直接反映肝功能指標： 白蛋白、凝血酶原時間 球蛋白異常升高的意義 可能反映肝臟纖維化的指標 肝硬化指標？ 間接反映肝功能的指標： 外周血計數(shù)：反映脾臟功能,對血清生化指標的正確認識,需要提高認識的一些問題,肝臟功能試驗： 甲胎蛋白檢測的意義 致炎因子檢測意義,對血清生化指標的正確認識,需要提高認識的一些問題,為什么1992年被認為是診斷丙型肝炎的里 程碑？為什么1987年也是一個重要的時間 節(jié)點？ 這與抗體檢測試驗的靈敏度有關(guān)。1992年以后開始使用第三代丙型肝炎抗體診斷試劑盒。其覆蓋面廣，敏感度大大提高，陽性診斷率提高到99！ 1987年以前，不作血漿病毒滅活，血友病患者因輸注血漿而感染HC

11、V比較常見。,需要提高認識的一些問題,第一代試劑盒: C100-3抗原，敏感度70%80%，不能用于 早期診斷 第二代試劑盒: 抗原為C22-3、C33C、5-1-1和 C100-3，檢測 時間提早了3090天，靈敏度提高了25% 30% 第三代試劑盒: 增加了NS5 ，更準確，更敏感，特異性更高 第四代試劑盒: 應(yīng)用了更多的HCV片段抗原,丙型肝炎病毒抗體檢測的方法和應(yīng)用價值 EIA、重組免疫印跡試驗的方法學(xué)問題 方法、假陽性（高免球血癥）、假陰性（急 性、免疫抑制）、能否單獨使用？ 血清抗體存在的意義：沒有中和抗體（關(guān)于 RNA病毒、包膜蛋白E1、E2/ N1高變區(qū)的問 題） 動態(tài)觀察的意

12、義？ 為什么不做抗原檢測（含量、結(jié)構(gòu)蛋白、非結(jié) 構(gòu)蛋白） 重組免疫印跡試驗的意義：抗HCV陽性，但 是HCV-RNA陰性，不能除外HCV感染,需要提高認識的一些問題,丙型肝炎病人的所謂肝外表現(xiàn)大多與自身免疫 有關(guān) 與慢性乙型肝炎相比球蛋白升高水平水平給我 們的提示 自身免疫性肝炎患者大多數(shù)伴有高球蛋白血癥 不明原因肝損害患者必須認真排查丙型肝炎,自身免疫抗體檢測的意義,需要提高認識的一些問題,基因檢測技術(shù)和方法： 目的及意義：定性、定量、基因分型及其意義 技術(shù)方法：擴增法（PCR、NASBA ）、雜交法（bDNA技術(shù)）、基因一級結(jié)構(gòu)分析 與抗體檢測技術(shù)的互補性： 抗體陰性，基因陽性：未產(chǎn)生抗體

13、（各自出現(xiàn) 的時間：抗體：平均8周，基因：12周） 抗體陽性，基因陰性：水平低、病毒清除 基因定量檢測可以作為預(yù)測療效和療效觀察的 手段，抗體檢測不能 可以通過基因分型，預(yù)測抗病毒療效,基因檢測的地位,需要提高認識的一些問題,關(guān)于抗病毒療效的幾個概念 EVR: early virologic response 抗病毒治療開始后12周的病毒學(xué)應(yīng)答反應(yīng) ETR: end of treatment resonse 結(jié)束時的病毒血應(yīng)答情況（時間？） SVR: sustaind virologic response 治療結(jié)束后24周的病毒血檢測結(jié)果 上述定義和評判根據(jù)均源自HCV基因檢測結(jié)果,丙型肝炎的肝損害不具備典型的病理特征，不用于 特異診斷急、慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎的病理 損害一般較輕，這也是病程較長的原因之一 不同于慢性乙型肝炎，無法進行免疫組化試驗：肝 臟內(nèi)病毒抗原含量低 用于炎癥分期分級、纖維化程度、硬化程度、癌變 等的判斷與其他肝損害的意義相同 可以作為ALT正常者確定是否抗病毒治療的評判指 標,需要提高認識的一些問題,肝組織活檢病理檢測的地位,CT等昂貴的影像學(xué)檢查頻繁用于慢性丙型肝 炎監(jiān)測是不合適的 對肝硬化的檢測和肝癌的定性定位診斷具有 重要意義 超聲波檢查可以定期安排，尤其是對高危肝 癌患者,肝臟影像學(xué)檢查的意義,需要提高認識的一