1、1,病毒性肝炎診療規(guī)范,2,病毒性肝炎在我國危害極大,我國乙肝病毒感染者逾1.2億 10%,乙型肝炎患者近3千萬,每年近 30萬 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高,3,能引起肝功能損害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種： 甲型肝炎病毒（HAV） 乙型肝炎病毒（HBV） 丙型肝炎病毒（HCV） 丁型肝炎病毒（HDV） 戊型肝炎病毒（HEV） 最近還發(fā)現(xiàn)第6型和第7型肝炎病毒： 庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV）,4,黃熱病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨細(xì)胞病毒（CMV） 單純皰疹病毒（HSV）

2、風(fēng)疹病毒(RV),其他能引起肝功能損害的病毒有很多：,它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)性,5,傳染源,甲肝：主要為急性患者和隱性感染者,自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強(qiáng),急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng),發(fā)病后34周，基本無傳染性,6,乙肝： 主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者 排毒時間從起病前數(shù)周，持續(xù)于整個急性期。 慢性乙型肝炎和病毒攜帶者：其傳染性貫穿整個病程。傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），與轉(zhuǎn)氨酶水平高低無關(guān)系。在我國，攜帶HBV的母親是垂直傳播的主要傳染源。,7,丙肝：主要為急、慢性丙肝患者和HCV攜帶者。急性患者從起病前兩周起有傳染性。

3、起病后血中HCV RNA陽性代表有傳染性。由于HCV在血中的濃度很低，因次即使HCV RNA 陰性仍不能排除有傳染性。同樣，抗HCV陰性，亦不能排除有傳染性。這就是為什么不能完全防止輸血后丙型肝炎的發(fā)生。,8,丁肝： 發(fā)生于HBV感染的基礎(chǔ)上，也是以慢性患者和病毒攜帶者為主。 HDAg和抗HD陽性代表有傳染性。 戊肝： 以急性患者為主，其傳染性從起病前9天到發(fā)病后8天最強(qiáng)。,9,傳播途徑：,糞口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染,甲肝和戊肝：,10,乙肝：,體液傳播,最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV 的血液及分泌物,性傳播：不少見。,密切接觸：有可能,飲食傳播：可能性較小。,11,垂直傳播

4、,主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜 有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸,經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播：有可能,醫(yī)源性傳播,輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消 毒不嚴(yán)格,垂直傳播是我國HBV感染的主要模式,12,丙肝、丁肝和庚肝：,主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等,其他：性傳播、垂直傳播,基本同乙肝,13,臨床表現(xiàn),14,病毒性肝炎的臨床類型 2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn),急性肝炎,急性無黃疸型 急性黃疸型,慢性肝炎,輕度 中度 重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亞急性重型肝炎 慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤膽型肝炎,肝炎肝硬化,15,肝衰竭的分類,急性肝衰竭 亞急性肝衰竭 慢

5、加急性(亞急性)肝衰竭 慢性肝衰竭,16,潛伏期 甲型肝炎 26 W（平均4W） 乙型肝炎 16 M（平均3M） 丙型肝炎 2W6M（平均40日） 丁型肝炎 420W 戊型肝炎 29 W（平均6W）,17,急性肝炎,急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程23個月,1. 急性黃疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常,臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期,18,各期主要表現(xiàn),黃 疸 前 期,發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多1周 乏力：全身疲乏、四肢無力 消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐 少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn) 體征多不明顯 后期A

6、LT開始升高,（數(shù)天21天，平均7天）,19,黃 疸 期,發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染,黃疸加深，消化道癥狀減輕,肝臟炎性表現(xiàn)達(dá)頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、 叩痛,(3)恢復(fù)期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1個月）,肝炎后高膽紅素血癥,20,2. 急性無黃疸型肝炎,臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝,與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：, 整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型； 臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕,21,慢性肝炎,乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛； 納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容 病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育； 可有肝脾腫大

7、； 少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、 乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性； 化驗：ALT反復(fù)輕中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴(yán) 重者白蛋白減少,22,慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標(biāo),23,淤膽型肝炎,起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重； 膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺； 化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽 紅素為主；-GT、ALP及膽固醇明顯升高。,24,重型肝炎,極度乏力； 消化道癥狀進(jìn)行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐 及頑固呃逆； 黃疸迅速進(jìn)行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血傾向進(jìn)行性加重，后期消化道大出血； 腹脹

8、明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征； 可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)； 肝濁音界縮??； 酶膽分離； 凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度40%。,25,實驗室檢查,26,病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義,（一）甲 肝,ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可 靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。 抗HAV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查,（二）乙 肝,1.“兩對半”的意義判定,2. HBV DNA,27,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三陽 小三陽,28,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性肝

9、炎早期，傳染性強(qiáng),29,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。,“大三陽”,30,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DNA檢測結(jié)果,“小三陽”,31,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBV DAN結(jié)果,32,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性,33,“兩對半”分析舉例,HBsAg

10、抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遙遠(yuǎn)的過去有過HBV感染,34,“兩對半”分析舉例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；HBV感染已過,35,（三）丙 肝,抗-HCV：不是保護(hù)性抗體，表明被感染。 抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢 性化或重癥化 HCV RNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù),36,（四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接證據(jù) 抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性 HDV感染的敏感指標(biāo)。,37,（五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷

11、。 抗HEV-IgG：由于其持續(xù)時間不超過1年，可作為 近期感染的標(biāo)志。,病理學(xué)檢查,常用方法：肝穿刺活檢術(shù) 普通HE染色、免疫組化染色,其他檢查：B超、CT、MRI等,38,診斷病毒性肝炎的原則,疑似診斷,臨床診斷,確定診斷,流行病學(xué),臨床表現(xiàn),病原學(xué),2020/8/31,39,甲型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷原則 依據(jù)流行病學(xué)、臨床癥狀、體征和實驗室檢測等進(jìn)行綜合分析和診斷，確診依據(jù)特異性的血清學(xué)檢查 診斷分類 甲型肝炎分為急性無黃疸型和急性黃疸型,2020/8/31,40,診斷依據(jù),1.流行病學(xué)史 發(fā)病前27周內(nèi)有不潔飲食史或不潔飲水史 或與甲型肝炎急性病人有密切接觸史 或當(dāng)?shù)爻霈F(xiàn)甲型肝炎暴發(fā)流行

12、 或有甲型肝炎流行區(qū)出差、旅游史,2.臨床表現(xiàn) 2.1發(fā)熱、乏力和納差、惡心、嘔吐或者腹脹、便秘等消化道癥狀。肝臟腫大，伴有觸痛或叩痛 2.2有鞏膜、皮膚黃染并排除其他疾病所致黃疸者,2020/8/31,41,診斷依據(jù),3.實驗室檢查 3.1血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高 3.2血清總膽紅素（TBIL）大于正常上限數(shù)值一倍以上或/和尿膽紅素陽性 3.3血清學(xué)檢測 抗-HAV IgM陽性或抗-HAV IgG雙份血清呈4倍升高,2020/8/31,42,甲型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn),2020/8/31,43,戊型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷原則 依據(jù)流行病學(xué)史、癥狀、體征和實驗室檢查進(jìn)行綜合診斷，確診依據(jù)特異性

13、的血清學(xué)檢查 診斷分類 戊型肝炎分為急性無黃疸型和急性黃疸型 急性肝衰竭和亞急性肝衰竭,2020/8/31,44,診斷依據(jù),1.流行病學(xué)史 發(fā)病前1575天內(nèi)有不潔飲食(水)史 或有接觸戊型肝炎患者史 或到戊型肝炎高發(fā)區(qū) 或流行區(qū)出差、旅游史,2020/8/31,45,診斷依據(jù),2.臨床表現(xiàn) 2.1無其他原因可解釋的乏力、食欲減退或消化道癥狀和(或)肝腫大伴有觸痛或叩痛 2.2尿黃、皮膚鞏膜黃疸、并排除其他疾病所致黃疸 2.3肝衰竭患者表現(xiàn)為乏力、消化道癥狀、黃疸等臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重，并可出現(xiàn)腹水和或神經(jīng)精神癥狀（煩躁不安、定向力障礙等）,2020/8/31,46,診斷依據(jù),3.實驗室檢查 3

14、.1血清學(xué)檢測 抗-HEV IgM和(或)抗-HAV IgG陽性 3.2血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）明顯升高 3.3血清總膽紅素（TBIL）171molL（10mgL）和(或)尿膽紅素陽性 3.4凝血酶活動度 肝衰竭患者凝血酶原活動度進(jìn)行性降低至40以下 3.5血清學(xué)排除急性甲、乙、丙型肝炎,2020/8/31,47,戊型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn),2020/8/31,48,乙肝或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和/或HBV DNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染,慢性乙型肝炎診斷,慢性乙型肝炎,隱匿性慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,攜帶者,慢性HBV攜帶(耐受),非活動性HBsAg攜帶,HBeAg(+

15、),HBeAg(-),慢性HBV感染,代償期,失代償期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根據(jù)肝功能損害程度分為輕度/中度/重度,分為活動期/靜止期,ALT正常,2020/8/31,49,丙型肝炎診斷原則,血清抗HCV陽性,和,血清HCV RNA陽性,2020/8/31,50,急性丙肝診斷原則,血清HCV RNA陽性,臨床表現(xiàn) 病程在6個月以內(nèi)，全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。 可有輕度肝腫大、部分患者可出現(xiàn)脾腫大；少數(shù)患者可伴低熱或出現(xiàn)黃疽 部分患者可有關(guān)節(jié)疼痛等肝外表現(xiàn)。 部分患者可無明顯癥狀和體征,血清HCV RNA陽性,組織病理學(xué)改變 急性丙型病毒性肝炎可有小葉內(nèi)

16、及匯管區(qū)炎癥等多種病變，其組織學(xué)特征包括： a)單核細(xì)胞增多癥樣病變，即單個核細(xì)胞浸潤于肝竇中，形成串珠狀； b)肝細(xì)胞大泡性脂肪變性； c)膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤，甚至有淋巴濾泡形成； d)常見界面性炎癥。,和,和,或,2020/8/31,51,慢性丙肝診斷原則,血清HCV RNA陽性,臨床表現(xiàn) 慢性丙型病毒性肝炎病程超過6個月； 全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等； 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及輕度肝、脾腫大； 部分患者可無明顯癥狀和體征。,血清HCV RNA陽性,血清HCV RNA陽性,組織學(xué)改變 肝組織中?？捎^察到不同程度的界而炎、匯管區(qū)淋巴浸潤甚至淋巴濾泡形成、膽管損傷及不同程度的纖維化，小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、庫普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集。,影像學(xué)改變 B超、CT或MRI顯示盱實質(zhì)不均勻可見肝臟或睥臟輕度增大。,和,和,和,或,或,2020/8/31,52,丙肝肝硬化診斷原則,血清HCV RNA陽性,血清HCV RNA陽性,血清HCV RNA陽性,臨床表現(xiàn) 可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛或不適等。 可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底靜脈曲張及脾臟腫大和脾功能亢進(jìn)。 失代償期患者可有腹水、肝性腦病及消化道出血史。,組織病理學(xué)改變 在慢性丙型病毒性