1、,卒中培訓(xùn)（急救） 腦梗死 Cerebral In Vfarction,腦卒中,缺血性腦卒中,出血性腦卒中,腦梗死,腦梗死的臨床癥狀,如何快速識別？,腦的解剖特點(diǎn),運(yùn)動,感覺,思維,記憶,情感,語言,自主神經(jīng) 功能,聽覺,平衡,視覺,腦梗死的臨床表現(xiàn),F A S T,腦梗死的臨床表現(xiàn),腦梗死的臨床表現(xiàn),腦梗死的臨床表現(xiàn),腦梗死的臨床表現(xiàn),腦梗死,腦梗死的病理生理,為什么要快速識別？,腦的生理特點(diǎn),腦重量 = 2% 人體重量 氧耗量 = 20%全身氧耗量,氧耗水平高,腦的生理特點(diǎn),缺乏葡萄糖儲備和無氧酵的能力,腦梗死的病理生理,不可逆性 細(xì)胞壞死,梗死核心區(qū)ischemic core,腦梗死的病

2、理生理,不可逆性， 細(xì)胞壞死。,可逆性的， 功能存活。,梗死核心區(qū) Ischemic core,缺血半暗帶 Ischemic penumbra,腦梗死的病理生理,治療時(shí)間窗：挽救缺血半暗帶腦組織的治療時(shí)間 6小時(shí),30分鐘,3小時(shí),6小時(shí),Stroke. 2006;37:263-266,腦梗死發(fā)生后，時(shí)間就是大腦！,美國卒中學(xué)會咨詢委員會,With A Stroke, Time Lost Is Brain Lost!,00:00:01,00:01:00,腦梗死,腦梗死的臨床特點(diǎn) 治療時(shí)間窗6h 影像學(xué)檢查,如何快速識別？,病例分析：影像學(xué),18,病例分析：多模式磁共振檢查,右側(cè)大腦中 動脈閉塞

3、,核心 梗死區(qū),缺血 半暗帶,Time is brain,時(shí)間=1小時(shí)30分,腦梗死,快速識別,超早期治療？,腦梗死超早期溶栓治療,Thrombolysis,腦梗死超早期機(jī)械取栓,急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入治療流程與規(guī)范專家共識，中華神經(jīng)科雜志.2017,50(3):172-177.,中國的腦卒中發(fā)病率排名世界第一,Global Burden of Disease Study ，The Lancet ，2015.10,腦卒中流行病學(xué),250萬,12秒,21秒,3000萬,每年新發(fā)腦卒中的患者約 270萬,每12秒就有一人發(fā)生卒中,每21秒就有一人死于卒中,未來20年，卒中患病人數(shù)將增加近4

4、倍,Time is brain,腦梗死,卒中患者急救,卒中患者來源途徑,呼救120,急診患者,門診患者,院內(nèi)患者,急診120,門診患者,親緣患者,急診科,神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)外科,卒中中心工作模式構(gòu)架圖,急救120,急診科,影像科,檢驗(yàn)科,卒中中心,神經(jīng)內(nèi)科,神經(jīng)外科,神經(jīng)介入,靜脈溶栓,外科組,此構(gòu)架也主要為我院卒中綠色通道構(gòu)架,卒中中心綠色通道,來源：2017年急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識,急診120,急診科,卒中防控網(wǎng)絡(luò),卒中中心,卒中中心綠色通道,來源：2017年急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識,卒中急救,來源：2017年急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識 中

5、國急性缺血性腦卒中診治指南2018,卒中急救,急診分診,綠色通道,首診評估,一般處理,腦CT、檢驗(yàn),靜脈溶栓組,靜脈溶栓,血管內(nèi)治療,血管內(nèi)治療,卒中中心,急救組,靜脈溶栓組,神經(jīng)介入組,卒中急救,來源：2017年急性腦梗死溶栓治療急診綠色通道構(gòu)建專家共識 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,卒中急救,院前急救,病史采集,體格檢查,3.氣道保護(hù)和呼吸支持,患者出現(xiàn)卒中癥狀的時(shí)間 已知的患者最后正常的時(shí)間（覺醒后卒中、意識不清等） 其他病史采集包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征、血管及心臟病危險(xiǎn)因素、用藥史、藥物濫用、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷、腫瘤、風(fēng)濕免疫及妊娠史等。,體格檢查：評估氣道、呼吸及循環(huán)功能

6、。 立即進(jìn)行一般體格檢查和。 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢。 通常給予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上,但不建議給無低氧血癥者吸氧。,卒中急救,診斷,病情評估,3.氣道保護(hù)和呼吸支持,患者出現(xiàn)持續(xù)性的局灶神經(jīng)功能缺損，排外非血管原因。 腦CT排除出血。,美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）,及時(shí)清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢。 通常給予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上,但不建議給無低氧血癥者吸氧。,卒中急救,快速血糖檢測,低血糖會導(dǎo)致類卒中樣發(fā)病。 對于血糖低于3.3mmol/L的患者給予葡萄糖口服或注射。 顱腦CT、快速血糖監(jiān)測結(jié)果是靜脈溶栓前唯一需要知曉的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)

7、目。其余項(xiàng)目結(jié)果無需等待。,1.檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目,顱腦CT、常規(guī)心電圖檢查。即時(shí)快速血糖檢測。 推薦急診血常規(guī)+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質(zhì)。（急診血常規(guī)、血生化、凝血六項(xiàng)）,腦CT,卒中急救,2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與血壓控制,(1)需靜脈溶栓、血管內(nèi)治療患者必須將血壓控制于180/100mmHg。 (2)缺血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高至收縮壓200 mmHg或舒張壓110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，建議使用微量輸液泵給予降血壓藥，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。,卒中急救,4.

8、體溫控制,（1）對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗感染治療。 (2)對體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。,3.心臟監(jiān)測,(1) 常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，以便于及早發(fā)現(xiàn)房顫等心臟疾患。 (2) 避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。,卒中急救,5.血糖,(1)血糖超過10 mmolL時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，可將高血糖患者血糖控制在7.810mmolL。 (2)對于血糖低于3.3mmol/L的患者給予葡萄糖口服或注射。,卒中急救,來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,阿替普酶,使用阿替普酶的靜脈溶栓時(shí)間窗為3-4.5小時(shí) 其中3小

9、時(shí)內(nèi)與4.5小時(shí)內(nèi)的相對禁忌癥不相同。,尿激酶,使用尿激酶的靜脈溶栓時(shí)間窗為6小時(shí),卒中急救,來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,卒中急救,3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）,來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,卒中急救,3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）,來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,卒中急救,3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）,來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,卒中急救,3小時(shí)內(nèi)禁忌癥（17條）,來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,在臨床工作中，阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)癥尚不可能包括所有情況，原則上無禁忌證均可接受阿替普酶靜脈溶栓治療，不過由于患者情況各異，需結(jié)合患者情況個(gè)體

10、化考慮。,卒中急救,來源：中國急性缺血性腦卒中診治指南2018,2018年指南指出（原文）- 嚴(yán)格意義上類卒中患者不應(yīng)接受靜脈溶栓治療。但對于短時(shí)間內(nèi)難以明確診斷的患者，是否進(jìn)行靜脈溶栓治療需根據(jù)患者情況個(gè)體化決定。類卒中患者接受阿替普酶靜脈溶栓治療發(fā)生癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，在排除了禁忌癥后可對疑似缺血性腦卒中患者盡早啟動治療流程，避免由于安排其他診斷性檢查延誤治療，但應(yīng)注意與患者及家屬溝通，交代治療或不治療的利弊，如發(fā)現(xiàn)證據(jù)不支持缺血性卒中的診斷，則應(yīng)立即停止溶栓治療。,卒中急救,卒中急救,來源：中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018,血管內(nèi)治療,血管內(nèi)機(jī)械取栓,血管內(nèi)血栓抽吸

11、技術(shù),動脈溶栓,可對靜脈溶栓血管未再通患者進(jìn)行橋接血管內(nèi)治療,卒中急救,來源：中國急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2018,適應(yīng)證 1年齡在18歲以上。 2大血管閉塞卒中患者應(yīng)盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療。 前循環(huán)閉塞發(fā)病6 h以內(nèi)，推薦血管介入治療； 前循環(huán)閉塞發(fā)病在624 h，經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選，推薦血管介入治療； 后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病在24 h以內(nèi)，可行血管介人治療。 3CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。 4急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞。 5患者或法定代理人簽署知情同意書。,卒中急救,來源：急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018),前循環(huán)閉塞發(fā)病在624 h，經(jīng)過嚴(yán)格的影像學(xué)篩選，推薦血管介入治療。 1.若最初未進(jìn)行無創(chuàng)血管影像學(xué)檢查,靜脈溶栓后進(jìn)行無創(chuàng)血管影像學(xué)檢查; 2.患者接受6h機(jī)械取栓時(shí),不建議在CT+CTA 或MRI+MRA 之外進(jìn)行額外的影像檢查; 3.發(fā)病時(shí)間在624h之間,建議進(jìn)行CT