1、,大腸癌的化療進(jìn)展,外科治療 獨領(lǐng)風(fēng)騷 ( 1826 - 1990 ),單純外科手術(shù)治療效果已近平臺,美國癌癥協(xié)會（1940-1960） 25000例結(jié)直腸癌外科治療 結(jié)腸癌5年生存率48-55 直腸癌5年生存率44-50 英國牛津大學(xué)臨床試驗中心（1960-1987） 32000例結(jié)直腸癌外科治療 結(jié)腸癌5年生存率56.1 直腸癌5年生存率45.1,腫瘤外科治療仍在發(fā)展,外科發(fā)展： 新概念：TME、CRM、 DM 新技術(shù)：超聲刀、Ligsure、吻合器 新方法：腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡切除、TEM 新認(rèn)識：肝、肺轉(zhuǎn)移切除 主要價值： 減少創(chuàng)傷，改善生活質(zhì)量、提高手術(shù)安全性 注意：上述改變多數(shù)未改變治

2、療生存結(jié)果,國內(nèi)外研究資料的啟示,外科仍然是最重要的腫瘤手段 外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ) 外科的技術(shù)仍然在發(fā)展 外科進(jìn)一步改善生存非常困難 進(jìn)一步提高生存主要靠綜合治療,2007 惡性腫瘤治愈方式,60% are cured by surgery alone 10% are cured by radiotherapy alone 4% are cured by chemotherapy alone 26% are cured by the combination of surgery, radiotherapy and/or chemotherapy,多學(xué)科治療 勢在必行(1990- )

3、,大腸癌綜合治療的幾種模式,傳統(tǒng)模式： 手術(shù)治療 手術(shù)治療輔助化療（結(jié)腸癌） 手術(shù)放化療（直腸癌） 放化療手術(shù)化療（直腸癌） 化療手術(shù)治療化療（腸癌肝轉(zhuǎn)移） 手術(shù)化療 生物基因治療（晚期腸癌）,規(guī)范的大腸癌的輔助治療選擇,結(jié)腸癌的輔助治療 結(jié)腸癌的輔助化療 結(jié)腸癌的新輔助化療？ 結(jié)腸癌的輔助放化療？ 直腸癌輔助治療 12CM以上直腸癌輔助化療 12CM以下直腸癌輔助治療 新輔助放化療 輔助放化療 腸癌肝轉(zhuǎn)移的姑息性化療切除？ 新輔助化療切除輔助化療？,診治不規(guī)范是治療效果欠佳的主要原因,1. 文獻(xiàn)資料統(tǒng)計誤診率達(dá)60%-70% 2. 約64%-85%患者6個月以上才獲得確診 3. 外科治療：

4、切除范圍不足（腸管、系膜、淋巴結(jié)、環(huán)周） 4. 內(nèi)科治療： 治療周期不足、方案隨意（藥物、劑量、療程）,結(jié)腸癌治療的焦點,術(shù)后分期的重要性! 如何制定個體化的化療方案? 轉(zhuǎn)移灶切除的必要性! 如何制定再手術(shù)的圍手術(shù)期化療? 多學(xué)科綜合治療的重要性!,結(jié)腸癌的輔助化療外科+內(nèi)科,不同期別結(jié)腸癌的生存期,Gunderson et al, JCO 2010,結(jié)直腸癌輔助治療,結(jié)直腸癌的診療規(guī)范（2010年版）,結(jié)直腸癌輔助治療,結(jié)直腸癌的診療規(guī)范（2010年版）,期：術(shù)后不需要輔助化療。,鑒于： 期結(jié)腸癌的9095的5年生存率， 化療所獲的生存率改善極小 化療副作用以及費用 期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助化療是

5、不必要的,II期患者輔助治療：反對意見,INT-00351 IMPACT B22 ASCO meta-analysis3,1. Moertel CG et al. J Clin Oncol 1995;13:2936432. IMPACT B2 Investigators. J Clin Oncol 1999;17:1356633. Benson et al. J Clin Oncol 2004;22:340819,對于真正的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的II期患者需 不需要做化療?,Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919,術(shù)后月,如果 10個送檢淋巴結(jié)

6、，則診斷效力降低,II期病人送檢淋巴結(jié)數(shù)目與生存的關(guān)系（ I NT-089的再分析）,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Stage II,Stage III,Follow-up (years),Surgery alone: 66.8%,Surgery + FU-based chemotherapy: 72.2%,Surgery alone: 42.7%,Surgery + FU-based chemotherapy: 53.0%,012345678,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,Sargent et al. JCO 2009,=5.4%p=0.026,01234

7、5678,=10.3%p0.0001,8-year OS,8-year OS,輔助治療的生存優(yōu)勢: 20,898 例病患的證據(jù),II期患者較少從輔助治療中受益，但是我們應(yīng)該識別高危的II期病人。,高危的II期病人指至少含以下一項,T4 腸梗阻 腫瘤穿孔 組織學(xué)分化差 脈管侵犯 送檢淋巴結(jié)12個,Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是III期的重要標(biāo)志!,III期需要輔助化療!,手術(shù)分期,病人診斷數(shù) （）,5年生存 （）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,

8、5%,III期腸癌的輔助化療,期別 例數(shù) 5年生存率 單純外科 20110 50% 外科+輔助化療 12505 70% Greene F. Ann Surg Assoc. 期結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療得到國際公認(rèn),NCCN指南輔助化療推薦,期 T3N0M0 （低危） 5FU/CF 希樂達(dá)單藥 臨床試驗 或觀察 期T3N0M0（高危） +T4N0M0 5FU/CF 希樂達(dá)單藥 mFOLFOX 臨床試驗 或觀察 期 5FU/CF 希樂達(dá)單藥 mFOLFOX,不推薦CPT-11輔助治療,FFCD9802：FOLFIRI vs LV5FU2 PETACC-3：FOLFIRI vs LV5FU2 CALGB C

9、89803：IFL vs 5-FU/LV bolus,結(jié)論：不推薦伊立替康用于術(shù)后輔助治療,Saltz LB, et al. J Clin Oncol 2004; 22(suppl):3500 Ychou M, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 246s Van Cutsem, et al. J Clin Oncol 2005; 23: LBA8,不推薦分子靶向藥物的應(yīng)用于輔助化療,NSABP C08 Trial,n = 2672 II期 24.9%,mFOLFOX6 x 12,mFOLFOX6 x 12 + Bev 1yrs,n=1338,n=1334,主要研究終點

10、：DFS,中位隨訪36月，HR=0.89，P=0.15,ASCO 2009, abstract LBA 4,對于輔助化療，目前沒有任何證據(jù)顯示可以聯(lián)合任何分子靶向藥物。,術(shù)后輔助化療（Adjuvant Chemotherapy）,適應(yīng)癥 早期大腸癌中有預(yù)后不良因素；進(jìn)展期大腸癌 目的 防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高5年生存率 療程 術(shù)后半年 時機(jī) 術(shù)后3周左右,直腸癌的輔助治療輔助化療新輔助放化療輔助放化療,治療原則,直腸癌 0期：術(shù)后定期觀察，不需要輔助治療。 期：術(shù)后一般不需要輔助化療，但有血管/淋巴管侵犯（脈管癌栓）者應(yīng)行輔助化療是情況亦可予同步放化療或放療。 A期：有血管/淋巴管侵犯（脈管癌栓）

11、者應(yīng)行術(shù)后同步放化療或放療，隨后行輔助化療。分化差及分子生物學(xué)檢測有預(yù)后不良因素者行術(shù)后輔助化療。,治療原則,直腸癌 B期及期： 可行術(shù)前同步放化療或放療，如術(shù)前未做者行術(shù)后同步放化療或放療，并行術(shù)后輔助化療。 期：以全身化療為主，必要時輔助其他局部治療。,直腸癌的輔助化療,12CM以上的直腸癌 輔助治療同結(jié)腸癌的輔助化療,直腸癌的輔助放化療,NCCTG 79-47-51比較 術(shù)后放療（45Gy-50.4Gy）與 術(shù)后放化療（放療聯(lián)合5-Fu+MeCCNU）的療效. 研究進(jìn)一步證實了GITSG的結(jié)果： 放化療聯(lián)合較單純放療 明顯提高了無病生存率（58%與38%， p=0.0016） 明顯提高了

12、局控率（86%與75%，p=0.036）。,輔助放化療的預(yù)后,直腸癌的輔助放化療,美國國立癌癥中心（NCI）1990年治療會議達(dá)成的共識是，T3和/或N1-2患者，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療是放化療的綜合治療 NCCN指南指出：12CM以下直腸癌T3、4N+患者需要術(shù)后輔助放化療+化療（半年）,術(shù)前放療的療效(80s),多項大宗研究： 8項認(rèn)為顯著降低復(fù)發(fā)率 2項降低復(fù)發(fā)，顯著提高生存率,術(shù)前放療的療效,Camma的14項術(shù)前放療薈萃分析: 術(shù)前放療顯著降低局部復(fù)發(fā)率 OR=0.49; CI 0.38-0.62;P0.001 顯著降低總死亡率 OR=0.84；CI 0.72-0.98；P0.03 顯著

13、降低癌癥相關(guān)死亡率 OR=0.71; CI;0.61-0.82; P0.001,新輔助放化療治療結(jié)果,Lisa M ASCO 2005,直腸癌的新輔助放化療,12CM以下的直腸癌 新輔助放化療是T3、4，N+ 腸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn),晚期大腸癌的治療化療+靶向治療,晚期/轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療,結(jié)直腸癌的診療規(guī)范（2010年版）,晚期大腸癌化療,適應(yīng)癥 晚期不能手術(shù)者 姑息手術(shù)后者 根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者 治療目的 控制腫瘤病灶及轉(zhuǎn)移病灶 緩解臨床癥狀 改善生活質(zhì)量；延長生存期,晚期大腸癌的內(nèi)科治療,治療/藥物 中位生存 - 最佳支持治療 6月 5FU/CF 12月 希樂達(dá) 12月 FOLFOX 16-18

14、月 FOLFIRI 16-18月 FOLFOX-FOLFIRI (續(xù)貫) 20月 FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔單抗 24-30月 FOLFOX/FOLFIRI +貝伐單抗 24-30月,大腸癌多學(xué)科綜合治療,多學(xué)科發(fā)展 多學(xué)科恰當(dāng)結(jié)合 意識認(rèn)識 多學(xué)科 組織結(jié)構(gòu) 多學(xué)科 程序保證 多學(xué)科,多學(xué)科隊伍的組成,放療科,大腸外科,化療科,病理科,內(nèi)鏡中心,放射診斷,多學(xué)科 綜合治療,超聲科,核醫(yī)學(xué)科,大腸癌多學(xué)科協(xié)作組相關(guān)制度,大腸癌?？崎T診 疑難病例討論（每周1次） 學(xué)術(shù)講座（每周1次） 大腸癌研究工作會議（每月1次） 大腸癌中心學(xué)術(shù)會議（每3月1次） 多學(xué)科討論網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng) 大腸癌網(wǎng)站：SH

15、CRC 制定和修訂醫(yī)院大腸癌多學(xué)科診治指南,大腸癌肝、肺轉(zhuǎn)移的治療外科+化療腫瘤外科+肝外科+化療科腫瘤外科+胸外科+化療科,可切除的,邊緣可切除的,數(shù)目,Size,不可切除的,手術(shù),化療 + 手術(shù),化療 ,如何增加肝轉(zhuǎn)移治愈性切除的可能性?,經(jīng)典切除： 10%? 改變切除觀點: 增加切除10%？ 新輔助化療后切除： 增加切除10-15%？ 新輔助化+靶像： 增加切除5%？ 大腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率從 10-增加到 30-40%？， 治愈率從 3上升到 10？,肝轉(zhuǎn)移治療現(xiàn)狀及展望,Triplet therapy Doublet + biologic?,大腸癌肝轉(zhuǎn)移治療原則,能切除的積極切除 切

16、除后如肝內(nèi)復(fù)發(fā),可切除的爭取再切除 不能切除的爭取化療后切除 潛在可切除者爭取最積極新輔助化療 化療至腫瘤可切除時就切除,大腸癌肺轉(zhuǎn)移,直腸癌肺轉(zhuǎn)移占復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者33% 大腸癌肺轉(zhuǎn)移治療原則同肝轉(zhuǎn)移 肺轉(zhuǎn)移切除后的5年生存率20-40%,多學(xué)科討論至關(guān)重要,確定手術(shù)可能性 確定手術(shù)方式 確定是否需要術(shù)前化療 確定術(shù)后化療的方案和周期,現(xiàn)在的分期法仍然適用嗎?,IVa Mop IVb Mio,歐洲結(jié)直腸治療組建議：結(jié)直腸患者新疾病分期系統(tǒng)提案,M0 - 沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶 M1a-轉(zhuǎn)移灶可切除患者（不考慮部位） M1b-轉(zhuǎn)移灶可能被切除（化療后可能） M1c-轉(zhuǎn)移灶不大可能被切除（基本不可能）,綜合

17、治療 需要規(guī)范,在綜合多種因素情況下，基于循證醫(yī)學(xué)的治療原則，各相關(guān) 科室醫(yī)師通力協(xié)作，病人及家屬的配合下，規(guī)范設(shè)計治療方案、規(guī)范 執(zhí)行 方案，包括預(yù)防、診斷、治療、規(guī)范隨訪的全過程，以達(dá)到治療的最佳效果。,規(guī)范化診斷治療,規(guī)范化治療方案設(shè)計,治療計劃設(shè)計規(guī)范化（多學(xué)科討論） 規(guī)范化治療方案的現(xiàn)實標(biāo)準(zhǔn)是參考治療指南 治療指南是專家經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)的結(jié)晶 治療指南是不斷修正的 各大腫瘤中心均有治療指南 世界較著名治療指南是：NCCN指南 NCCN已經(jīng)有了結(jié)直腸癌中國版 方案的設(shè)計受醫(yī)生水平、醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件影響,術(shù)前診斷分期規(guī)范,全大腸纖維腸鏡檢查 病理檢查 腹部、胸部、盆腔CT檢查 CEA、CA199檢查 直腸癌超聲內(nèi)鏡、MRI分期 PET檢查（可切除轉(zhuǎn)移或VIP）,術(shù)后病理分期規(guī)范,細(xì)胞類型、分化程度 TNM情況 臨床分期 腫瘤的上切緣、下切緣、環(huán)形切緣 血管、淋巴管侵犯、神經(jīng)侵犯 淋巴結(jié)檢測情況（陽性數(shù)/檢測數(shù)） 全面正確地診斷是治療方案設(shè)計的基礎(chǔ),治療方案執(zhí)行的規(guī)范化,外科治療術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后 術(shù)前準(zhǔn)備-術(shù)中-消毒-鋪巾-切口選擇-探察（次序-內(nèi)容）-手術(shù)程序-切除規(guī)范（切除范圍-清掃范圍）-無瘤操作-