1、第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護理,第九節(jié)肝性腦病病人的護理,概念：是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。,目的要求,掌握肝性腦病的概念； 了解肝性腦病的病因與發(fā)病機制； 熟悉其臨床表現(xiàn)、輔助檢查及處理要點； 學會對肝性腦病提出護理診斷并提供有關護理措施和健康指導。,（一）病因及誘因： 1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常見。 2.重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。 誘因： 上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。,病因及發(fā)病機

2、制,（二）發(fā)病機制： 肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術造成或自然形成的側枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂 。,病因及發(fā)病機制,1.氨中毒學說：氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機制。 2.假神經(jīng)遞質 3.-氨基丁酸苯二氮卓復合體學說 4.色氨酸 5.錳的毒性,病因及發(fā)病機制,氨中毒學說主要論點： 血氨，進入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙 氨對腦的毒性作用 (1)干擾腦細胞能量代謝 (2)使腦內神經(jīng)遞質發(fā)生改變 (3)抑制神經(jīng)細胞膜 肝病時血氨升高的原因：氨的生成

3、過多和代謝清除減少。,病因及發(fā)病機制,正常血氨的來源和清除,鳥氨酸 循環(huán),來源：,（1）腸道產(chǎn)NH3,（2）腎臟產(chǎn)NH3,（3）肌肉產(chǎn)NH3,1.血氨增高的原因：,（1）鳥氨酸循環(huán)障礙,1.血氨增高的原因：,（2）門體側支循環(huán)形成,（1）鳥氨酸循環(huán)障礙,1.血氨增高的原因：,1.血氨增高的原因：,通氣過度導致呼堿,碳酸酐酶抑制劑,排K+類利尿劑,1.血氨增高的原因：,（4）腸道pH的影響,（易吸收）,（不吸收）,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,尿素,NH3 ,腦,體循環(huán),肝,腸,側支循環(huán),鳥氨酸循環(huán),繼發(fā)性的腦水腫。,病 理,根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期： 一期（前驅

4、期）：輕度性格改變和行為異常，應答尚準確，但吐詞不清楚且較緩慢?？捎袚湟順诱痤?，腦電圖多數(shù)正常。歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。,臨床表現(xiàn),二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，如腱反射亢進、肌張力增高等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運動及運動失調。,臨床表現(xiàn),三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，病人大部分時間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時尚可應答，但常有神志不清和幻覺。各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對疼痛等強

5、刺激尚有反應，腱反射和肌張力仍亢進，撲翼樣震顫無法引出；深昏迷時，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽性。腦電圖明顯異常。,撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指分開時，可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動,1.血氨：慢性多有血氨增高；急性肝衰竭多正常。 2.腦電圖檢查 3.心理智能測驗：用于診斷輕微肝性腦病。,輔助檢查,（一）消除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。 （二）減少腸內毒物的生成和吸收： 1.飲食：減少或暫時停止蛋白質飲食。 2.灌腸或導瀉：清除腸內

6、積食、 積血或其他含氮物。 3.抑制腸道細菌生長：口服 新霉素或甲硝唑。,處理要點,禁用肥皂水 灌腸,（三）促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂： 1.降氨藥物 2.糾正氨基酸代謝紊亂藥物 3.GABABZ復合體拮抗藥 4.減少門體分流 5.人工肝,處理要點,（四）對癥治療： 1.糾正水、電解質和酸堿失衡：入液總量不超過2500mld為宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml為標準控制入液量。 2.保護腦細胞功能：可用冰帽降低顱內溫度。 3.保持呼吸道通暢：深昏迷者，應做氣管切開排痰給氧。 4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。,處理要點,常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題,常見護理診

7、斷及醫(yī)護合作性問題,感知改變,與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導有關,照顧者角色困難,與病人意識障礙、照顧者缺乏有關照顧知識及經(jīng)濟負擔過重有關,缺乏預防肝性腦病的有關知識,知識缺乏,營養(yǎng)失調：低于機體需要量,與肝功能減退、消化吸收障礙、以及控制蛋白質攝入有關,護 理 措 施,護理措施,（一）一般護理： 1.減少飲食中蛋白質的供給量,護理措施,2.加強臨床護理，提供情感支持： 絕對臥床休息，專人護理，訓練 病人的定向力，利用電視、收音機、報紙、探視者等提供環(huán)境刺激； 對煩躁病人要加床欄，必要時使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷； 安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。,護理措施,（

8、二）病情觀察： 肝性腦病的早期征象； 觀察病人思維及認知的改變； 生命體征及瞳孔變化； 肝腎功能、電解質、血氨、凝血因子和血糖； 原發(fā)肝病的癥狀、體征。,護理措施,（三）去除和避免誘發(fā)因素： 避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等； 避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉； 防治感染； 防止大量輸液； 保持大便通暢，防止便秘，可采用 灌腸、導瀉，減少毒物的吸收； 積極預防和控制上消化道出血； 禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。,禁用堿性溶液灌腸,護理措施,（四）昏迷病人的護理： 病人取仰臥位，頭偏向一側； 保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給； 做好口腔、眼部的護理 用生理鹽水紗布覆蓋眼部； 保持

9、床單位干燥、平整，定時協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡； 留置導尿管； 給病人做肢體的被動運動，防止血栓和肌肉萎縮。,護理措施,（五）用藥護理： L-鳥氨酸-L-門冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。 谷氨酸鉀或谷氨酸鈉： 血pH值偏高者不宜使用。 應用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進行調整。 精氨酸： 不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。,護理措施,新霉素： 長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。 乳果糖： 服用時從小劑量開始，保持每日排便23次，糞便pH值56為宜。 葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。,護理措施,（六）心理護理： 家庭成員負擔重； 照顧角色緊張； 了解照顧者經(jīng)濟、時

10、間、體力等方面存在的困難； 與照顧者共同制定照顧計劃； 對清醒的病人提供情感支持。,護理措施,（七）健康指導： 1.疾病預防知識的指導：介紹疾病有關知識，避免肝性腦病的誘發(fā)因素。 2.用藥指導：指導病人按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要副作用，定期隨訪。 3.家庭指導：教會家屬識別肝性腦病的先兆癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時治療；家屬要給予病人精神支撐和生活照顧；協(xié)助病人提高自我保健，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,課堂小結,1.肝性腦病是嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調的綜合征。 2.其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 3.肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。 4.肝性腦病常見誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術等。 5.氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要