1、急性彌漫性腹膜炎,1,一、目的要求 1、掌握急性彌漫性腹膜炎的臨床表現。 2、熟悉急性彌漫性腹膜炎的病因、病程演變、診斷和治療。 3、了解腹膜的解剖和生理；腹腔膿腫的臨床表現和診斷。 二、教學內容 1、詳細講解急性彌漫性腹膜炎的臨床表現。 2、重點講解急性彌漫性腹膜炎的病因、病程演變、診斷和治療。 3、一般介紹腹膜的解剖和生理；腹腔膿腫的臨床表現和診斷。,2,腹膜的生理功能,滑潤作用 防御作用 吸收作用 滲出與修復作用,3,病因及分類根據腹膜炎的發(fā)病機理分,原發(fā)性腹膜炎 繼發(fā)性腹膜炎：最常見的急性腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染,4,根據病變范圍分：,1、局限性腹

2、膜炎；。 、彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時可造成嚴重后果。,5,根據炎癥性質分：,1化學性腹膜炎： 2細菌性腹膜炎：腹膜炎是由細菌及其產生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細菌繁殖化膿，產生毒素,6,原發(fā)性腹膜炎,臨床上較少見 腹腔內無原發(fā)病灶，病原菌是血循環(huán)、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起。 多見于體質衰弱，嚴重肝病患者或在抗病能力低下的情況下，或腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良并發(fā)上呼吸道感染時均可致病，尤其是10歲以下的女孩多見。膿液的性質椐菌種而不同，常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄而無臭味，膿汁和血培養(yǎng)可找到溶血性鏈球菌和肺炎雙球菌。

3、臨床上常有急性腹痛、嘔吐、腹瀉，并迅速出現脫水或全身中毒癥狀。,7,繼發(fā)性腹膜炎,臨床上最常見 常見病因： 臟器穿孔：闌尾炎穿孔、胃及十二指腸 潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎透壁性感染或穿孔、傷寒腸穿孔 臟器損傷破裂： 炎癥：急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性炎癥或產后感染、絞窄性腸梗阻和腸系膜血管血栓形成引起腸壞死 手術污染：胃腸道吻合口漏，腹壁的嚴重 感染,8,9,病理生理變化,腹膜受到刺激后發(fā)生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產生大量漿液性滲出液。 滲出液中逐漸出現大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使?jié)B出液變?yōu)榛鞚幔^而成為膿液。 常見之以大腸桿菌為

4、主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。,10,腹膜炎形成后之轉歸要根據病人之抗菌能力和感染之嚴重程度及治療的效果而定,炎癥消散，腹膜病變自行修復而痊愈。 感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。 感染迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎 麻痹性腸梗阻 中毒性休克（腹膜吸收了大量毒素） 多臟器衰竭（MSOF），這些都是急性化膿性腹膜炎的主要致死原因。 粘連性腸梗阻,11,臨床表現,癥狀 ： 腹痛 惡心、嘔吐： 發(fā)熱 感染中毒 體征：,12,臨床表現,腹痛 最主要 一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛。疼痛多自原發(fā)灶開始，炎癥擴散后漫

5、延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位較為顯著。,13,腹部體征：,表現為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹 壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。 “板樣腹”。,14,腹部體征,腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體平臥位叩診時常發(fā)現肝濁音界縮小或消失。腹腔內積液多時，可以叩出移動性性濁音，也可以用來為必要的腹腔穿刺定位。 聽診常發(fā)現腸鳴音減弱或消失。 腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在。,15,化驗及輔助檢查,白細胞計數增高，但病情嚴重或機體反應低

6、下時，白細胞計數并不高，僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆粒出現。 腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數可見膈下游離氣體存在（應立位透視）。超檢查、檢查等,16,診斷性腹腔穿刺檢查,結核性腹膜炎為草黃色透明之粘性液 上消化道穿孔為黃綠色混濁液含有胃液，膽汁。 急性闌尾炎穿孔為稀薄帶有臭味之膿液。 絞窄性腸梗阻腸壞死，可抽出血性異臭之液體 急性出血壞死性胰腺炎可抽出血性液而且胰淀粉酶定量很高。 若腹穿為完全之新鮮不凝血則考慮為腹腔內實質性臟器損傷。,17,診斷,腹痛病史 結合典型體征：壓痛、反跳痛腹和肌緊張 白細胞計數 腹部X線檢查、超檢查、檢查等 診斷性腹腔穿

7、刺,18,鑒別診斷,內科疾?。?肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛 急性腸梗阻 急性胰腺炎 血清或尿淀粉酶 腹腔內或腹膜后積血 其他 泌尿系結石癥、腹膜后炎癥,19,治療,治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內存在之膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限。或通過引流而消失，為了達到上述目的，要根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質，采取不同的治療措施。總的來說，急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。,20,非手術治療方法,體位：在無休克時，病人應取半臥位 禁食：對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食， 胃腸減壓：是腹膜炎病人不可少的治療 靜脈輸入晶膠

8、體液：通過輸液以糾正水電解復和酸鹼失調。對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。包括血壓、脈率、心電、血氣、中心靜脈壓，尿比重和酸堿度，紅細胞壓積、電解質定量觀察、腎功能等，用以即時修正液體的內容和速度，和增加必要的輔助藥物。也可給一定量的激素治療。邊抗休克邊進行手術。,21,補充熱量與營養(yǎng)：對長期不能進食的病人應考慮深靜脈高營養(yǎng)治療。 抗菌素的應用：早期即應選用大量廣譜抗力素，之后再根據細菌培養(yǎng)結果加以調整，給藥途徑以靜脈滴注較好 鎮(zhèn)痛：對于診斷已經明確，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的。但如果診斷尚未診定，病人還須要觀察時，不宜用止痛劑以免掩蓋病情,22,手術治療,原發(fā)病灶處理 徹底清理腹腔 充分引流,23,腹腔膿腫,急性腹膜炎局限后，膿液未被吸收，為腹壁、臟器、腸系膜或大網膜及其間的粘連所包圍，形成腹腔膿腫。以膈下和盆腔為多見，有時也存在于腸袢間或腹腔其他部位。,24,腹腔膿腫好發(fā)部位,25,膈