1、基于 interRAI 評估系統(tǒng)的居家照護體系 內容摘要 interRAI 照護評估系統(tǒng)作為上世紀 90 年代興起的老年需求評估工具，在 經過 20 多年的發(fā)展之后，已經在許多發(fā)達國家或地區(qū)得到了廣泛的應用，與更早進入 老齡化社會的發(fā)達國家不同，我國的各項老年工作還處于初期階段，本研究使用 interRAI 家庭照護評估工具對其生理、心理、及社會支持方面的需求進行初步評估，為我國養(yǎng)老 服務需求評估以及家庭養(yǎng)老信息化體系建設拓展思路，并提供可資借鑒的解決方案。 關鍵詞 interRAI 評估系統(tǒng) 養(yǎng)老服務需求評估 家庭養(yǎng)老信息化體系建設 1.發(fā)達國家 20 年前開始探索老年需求評估工具 快速的人

2、口老化以及慢性病患病率的持續(xù)攀升給世界各國的政策制定者都帶來了前所 未有的嚴峻挑戰(zhàn)。不同人群和個體的老化程度以及慢性病患病情況的差異，導致與之緊密相 關的老年群體的功能狀況也有所不同。加之文化背景以及在衛(wèi)生服務提供體系、服務標準以 及老年服務籌資模式等方面的不同，使得不同人群以及個體間的區(qū)別進一步復雜化。對不同 人群以及個體層面的比較分析可以幫助政策制定者解決如何維持長期照護質量這一復雜課 題。自上世紀 90 年代起，以美國為首的發(fā)達國家掀起了一場老年人群需求評估工具 (needs assessment instruments) 開發(fā)的革命，這種概念上的革新為今后使用高質量數(shù)據(jù)指導政策制 定開

3、辟了道路。經過 20 多年的發(fā)展，以實證數(shù)據(jù)為指導制定老齡政策的基本思路已經在全 球范圍內得到肯定，以保證照護質量、節(jié)省照護資本為目的而設計開發(fā)的長期照護評估系統(tǒng) 也在不斷的論證與修正中得到了系統(tǒng)發(fā)展。在 OECD 成員國家中，目前被廣泛使用的長期 照護 評估系統(tǒng)包 括： 世界衛(wèi) 生組織醫(yī)療 分類組的國 際功能 / 殘 疾和健康分 類系統(tǒng) （International Classification of Functioning, Disability and Health，簡稱 ICF，WHO & Organization, 2007）以及 interRAI 照護評估系統(tǒng)（Zimmerman,

4、2003）等。適用于多種照護設 施的 interRAI 照護評估系統(tǒng)得到了更為廣泛的使用（美國、加拿大、荷蘭、芬蘭、比利時、 意大利、以色列、新加坡、臺灣、以及香港等）。 2. 評估工具的發(fā)展歷程 20 世紀 80 年代中期的美國，與老年人長期照護服務相關的種種丑聞頻發(fā)，促使美國,國會要求美國國家科學院（US National Academy ofSciences）及醫(yī)學研究所（Institute of Medicine, IOM）對全美養(yǎng)老機構的服務質量進行檢查并形成報告以加強養(yǎng)老機構管理。經 過兩年半時間的大規(guī)模調研和一系列聽證，IOM 于 1986 年發(fā)表報告（Hawes, 1991）。

5、其 中最核心的建議是建立一套統(tǒng)一的、全面的居民評估系統(tǒng)（ResidentAssessment System）。 IOM 專家委員會強調，對于每一位接受長期照護服務的老年人的統(tǒng)一、全面評估是提 高全國養(yǎng)老機構服務質量的根本。對于身體、認知和社會功能狀態(tài)的全面評估直到現(xiàn)在也被 認為是提供老年人群高質量服務、鑒別與個人照護需求相關的問題以達到最好的照護效果的 基石。IOM 還提出，常規(guī)化的居民層面的照護需求評估是獲得可靠數(shù)據(jù)的最理想方式。實 際上，沒有橫向機構間的比較（Compare Performance Between Organizations）和縱向時間層 面進展性的比較（Compare P

6、rogress Over Time），服務質量的監(jiān)督以及提升就無從談起。 該研究報告的直接結果是養(yǎng)老機構最小化數(shù)據(jù)集居民評估系統(tǒng)（Minimum Data Set-Resident Assessment Instrument, 簡稱 MDS-RAI）的誕生。標準化的評估工具可以對信 息進行結構化的收集，這種結構化的收集使數(shù)據(jù)可以用于生成表現(xiàn)量表（performance scales）。 所生成的量表可以用于身體活動能力、認知受損情況以及生命質量的量化。按科學方法整合 后的數(shù)據(jù)則可用于記錄個體和人群在一定時間內的變化，也可用于檢驗個體或機構對于治療、 干預或服務改善的反應。下面我們將介紹評估工具

7、發(fā)展的歷史，這對深入了解 interRAI 照 護評估工具較其他工具的優(yōu)勢具有重要指導意義。 評估工具的發(fā)展可劃分為三個階段。第一代評估工具是一套單獨設計的量表，通常從某 一特定目的出發(fā)，測量某一特殊維度的功能表現(xiàn)。這些量表的典型例子包括：巴氏日常活動 能力量表（BarthelIndexforActivites of Daily Living，Mahoney, 1965）、簡易精神狀態(tài)量表 （ MiniMental State Examination, Folstein, & McHugh, 1975 ）、 老 年 抑 郁 量 表 （GeriatricDepression Scale-GDS，

8、Yesavage et al., 1983）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool-MUST，Stratton et al., 2004）。這些量表雖然在他們各自的領域都顯 示出了良好的信度和效度，但簡單的把這些量表整合在一起并不能形成一套高效且可信的評 估系統(tǒng)。人們曾經進行過將他們合并使用的嘗試，但這種冗余的做法常常導致評估項目的大 量重疊和相互矛盾的評估結果。另外，一種評估量表常常是為某一種照護設施 或某一特定人群設計的，這就阻礙了量表在不同照護設施中的傳遞。 第二代評估工具是將多個臨床領域整合后應用在不同照護設施內的多維度工具。

9、設計的 出發(fā)點是將被評估者視為一個整體而收集信息，并包含了需解決的臨床、功能以及社會問題 等信息，并可以為優(yōu)化照護提供依據(jù)。第二代工具的典型代表包括 CAPE 系統(tǒng) (Pattie, 1981)、,FACE 以及 EASYCARE 等。這些工具的另一基本功能是用于支持整體照護計劃的制訂， 而非局限于某一特殊維度而記錄功能狀態(tài)。有些工具還具有與臨床照護計劃相關的觸發(fā)動作 (trigger action)。第二代評估工具的另外一個重要的副產品則是通過對多維度數(shù)據(jù)的整合而生 成的一些列結果測量值 (measuresof outcome)、病例分類組合 (casemix)、照護質量 (quality

10、of care) 以及獲得某項照護服務的資格標準等 (eligibility criteria for access to services， Hirdesetal., 2000)。由高質量的第二代評估工具所收集的數(shù)據(jù)為地區(qū)與國家間的比較以及伴 隨時間的變化對比提供了可能。 第三代評估工具將第二代評估工具的概念擴展到多照護設施之間的兼容。不同于僅適用 于某一照護設施的單一評估工具，他們強調的是不同人群穿梭于不同照護設施間的評估過程。 具體來講，隨著人體老化，同一個老人可能因為身體情況的變化在家庭、醫(yī)院、社區(qū)中心、 輔助照護設施以及長期照護機構之間流動，新一代評估工具則考慮到了這一過程的連續(xù)性。

11、 這一思路更加全面的考慮了以人為本（Persen-centered) 服務提供的整合。目前，interRAI 評估工具組合是這一代評估工具的唯一代表。這套評估體系由前文所提到的 MDS-RAI 為 基礎，從長期照護機構評估到家庭保健評估，發(fā)展到現(xiàn)在由近 20 個子工具構成的評估體系 （如圖 1 所示），并一直在反復論證修改。下面我們將重點介紹 interRAI 評估工具的內容 及理念。,圖 1：第三代評估工具 -interRAI 評估工具組合的典型組成部分 3、我國長期照護評估工作開展舉步維艱 與更早進入老齡化社會的發(fā)達國家不同，我國的各項老年工作還處于初期階段，數(shù)據(jù)積,累嚴重匱乏，老年學研究

12、也多以理論研究為主，缺乏實證數(shù)據(jù)支持。由于評估人員專業(yè)水平 的不足以及意識的落后，我國的長期照護評估工作開展舉步維艱。通過對 2011 年中國健康 與養(yǎng)老追蹤調查中一萬五千名居家中老年人的調查分析，我們發(fā)現(xiàn)我國 50 歲男性的良好自 評健康預期壽命、無慢性疾病預期壽命以及無活動功能障礙預期壽命僅為 6.5 年、8.4 年和 14.9 年，女性除無活動功能障礙預期壽命大大長于男性外高于（21 年），自評健康與慢性 疾病情況與男性極為相似。也就是說，我國中老年人在進入 60 歲以前就已經開始為健康狀 況所困了。此外，據(jù)估計，我國的老年失智癥患者數(shù)量在 2011 年就已接近 800 萬，治療 與照護

13、狀況不容樂觀。 2015 年 1 月底，北京居家照護條例作為全國首部集中關注老年人居家照護的專門 性法規(guī)獲通過，并將于 2015 年 5 月 1 日起施行。條例規(guī)定，市和區(qū)、縣政府將建立評估 制度，對特困老人的家庭狀況、身體狀況及養(yǎng)老服務需求進行評估，并對符合一定條件的老 人給予養(yǎng)老服務補貼。另外，入住公辦養(yǎng)老院的老人，也需要接受評估?？梢姡B(yǎng)老福 利補貼正在向更加全面科學的按需求分配的資助模式轉型。 4、我國急需創(chuàng)制長期照護評估體系輔助科學決策 北京市人大常委新聞發(fā)言人劉維林近期透露，北京市有近 18 萬失智老年人。未來還將 針對失智老年群體出臺評估體系和補助辦法，根據(jù)經濟、年齡、身體、

14、需求等情況，明確相 應的補貼、補助。那么，如何進行科學評估？何種情況的老人符合給付條件？對于符合標準 的老人，補貼的數(shù)額又將如何確定？面臨上述挑戰(zhàn)，長期照護信息化體系建設勢在必行。我 們急需建立一套整合的、科學的長期照護評估系統(tǒng)，以：1）評估需求；2）制訂相應照護計 劃；3）在服務機構層面檢討照護服務質量；4）從國家層面監(jiān)督服務質量；5）在機構層面 調整成本效益；6）從國家及地方政府層面調整服務給付方式及標準；7）以實證數(shù)據(jù)為基礎 制定老人政策；8）最終形成一套可持續(xù)的長期照護體系（如圖 2 所示）。,長期照護服務包括由機構主導的長期照護服務（Long-Term Care, 簡稱 LTC）和以

15、社區(qū) 和家庭為單位的家庭養(yǎng)老服務（Home Care, 簡稱 HC）。長期照護服務體系發(fā)展項目旨在通 過實現(xiàn)家庭照護、社區(qū)照護以及機構照護的平衡，提高照護服務質量（Quality of Care, 簡稱 QoC）并進而提高長者的生命質量（Quality of Life, 簡稱 QoL）。 目前我國長期照護服務體系仍處于起步階段，各方面的發(fā)展都相對滯后。面對長期照護 保障機制缺失、服務遞送平臺發(fā)展緩慢、人力資源不足及監(jiān)管機制缺位等現(xiàn)狀問題，如何合 理利用有限資源并以科學的手段評估我國老年人長期照護需求，非常需要信息化管理體系的 支撐，而信息化管理體系的核心則是一套科學有效的評估系統(tǒng)。 信息化體系

16、通過對老年人生理、心理及社會支持等方面的全面動態(tài)評估，為制定臨床照 護服務計劃、為確保養(yǎng)老服務質量、為計算服務成本與效率、為估算人力資源和成本提供真 實而詳細的監(jiān)測數(shù)據(jù)，科學的分析報告，最終發(fā)展出一套可持續(xù)發(fā)展的長期照護服務體系， 進而為政府和管理部門的科學決策提供依據(jù)和政策建議。 5、InterRAI 評估工具在我國的應用可行性研究 本研究以北京市朝陽區(qū)的 146 名 65 歲以上的正在接受或有可能接受家庭照護服務的 居家老人為研究對象，使用 interRAI 家庭照護評估工具對其生理（包括日程活動能力、健 康狀況、認知狀況、疼痛及用藥情況）、心理（行為問題及抑郁水平）、及社會支持方面的需

17、求進行初步評估。評估結果總結如下： 發(fā)現(xiàn)一：基本人口學及臨床特征 表 1 總結了本次研究所有樣本的基本人口學特征分布。樣本的平均年齡為 78 歲，因 為準入條件要求男女比例相當，所以男性女性在年齡構成上無顯著差異。女性喪偶比例顯著 高于男性。獨居老人僅占樣本總數(shù)的 3.4%。,表 1. 人口學基本特征,表 2 和圖 3 總結了樣本在臨床特征方面的分布。結果顯示約 10% 的樣本患有阿爾茲 海默癥，近 30% 的老人偏癱，腦卒中的比例也很高，占整個樣本的約 40%。此外，冠心 病和糖尿病的比例均為約 27% 表 2. 樣本臨床特征分布,圖 3: 慢性病在樣本中的分布（按性別劃分）% 表 3. 臨

18、床評估協(xié)議觸發(fā)比例,人口老化及衍生的相關慢性疾病和失能是 21 世紀全球人類面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。幾乎,所有中高等收入國家都在經歷著老年人口數(shù)量的激增。使用高質量的可信數(shù)據(jù)為政策制定提 供依據(jù)是各級政府制定有效對策的基礎。我們的研究結果顯示，我國居住在社區(qū)中的老年人 身體功能狀況堪憂，照護需求巨大，且這種需求還將隨著未來人口的進一步老化而逐年增加， interRAI 家庭養(yǎng)老評估工具雖然有其復雜性，但為我國養(yǎng)老服務需求評估以及家庭養(yǎng)老信息 化體系建設拓展了思路，并提供了可資借鑒的解決方案。 參考文獻 Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R

19、. (1975). “Mini-mentalstate”: a practical method for grading the cognitive state of patients for theclinician. Journal of psychiatric research, 12(3), 189-198. Hawes, C. (1991). The Institute of Medicine study: Improving the quality ofnursing home care. Advances in Long-Term Care, 1, 147-168. Hirdes

20、, J. P., Fries, B. E., Morris, J. N., Steel, K., Mor, V., Frijters, D., . . .Teare, G. (2000). Integrated health information systems based on the RAI/MDSseries of instruments. Paper presented at the Healthcare management forum. Mahoney, F. I. (1965). Functional evaluation: theBarthel index. Maryland

21、state medical journal, 14, 61-65. Pattie, A. H. (1981). A survey version of the Clifton Assessment Proceduresfor the Elderly (CAPE). British Journal of Clinical Psychology, 20(3), 173-178. Stratton, R. J., Hackston, A., Longmore, D., Dixon, R., Price, S., Stroud, M.,. . . Elia, (2004). Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence,concurrent valid