1、病例匯報(bào),1,患者男性，62歲，農(nóng)民 身高172cm，體重60kg，BMI 20.28kg/ 2018年7月2日就診 主訴：腹脹、納差、惡心1月余,病例特點(diǎn),2,1月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)食后加重，伴納差乏力，伴進(jìn)食、水后惡心，偶有嘔吐，嘔吐物為白色粘液 當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)葛市中心醫(yī)院住院治療，完善檢查“血常規(guī)、肝功能、腎功能無(wú)明顯異常，電解質(zhì)血鈉113mmol/L，血氯77.5mmol/L（2018年05月09日）”,予以抑酸護(hù)胃補(bǔ)鈉補(bǔ)氯等治療后，血鈉波動(dòng)于“113-129mmol/L”，整體呈下降趨勢(shì)，上述癥狀較前略好轉(zhuǎn)后出院； 5天前上述癥狀再發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“電解質(zhì)：血鈉128mmol/L（未見(jiàn)

2、報(bào)告單）” 發(fā)病以來(lái)，神志清，精神欠佳，平素飲食偏淡，納差，睡眠尚可，小便正常，大便偏干，體重較前減輕約2Kg。,病例特點(diǎn),3,既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。 個(gè)人史：吸煙史40年,5-20支不等/天，否認(rèn)飲酒史。 婚育史、家族史無(wú)特殊。,病例特點(diǎn),4,神志清，精神欠佳，眼瞼無(wú)水腫，腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腹部無(wú)包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy氏征陰性，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無(wú)水腫。,體格檢查,5,2018.5.11 長(zhǎng)葛市中心醫(yī)院 血常規(guī)、肝腎功、凝血四項(xiàng)、尿

3、常規(guī)未見(jiàn)異常 肝膽胰脾、雙腎輸尿管彩超（2018.5.09 長(zhǎng)葛市中心醫(yī)院） ：1.膽囊壁毛糙；2.右腎小結(jié)石？ 腹部平片：未見(jiàn)異常。,院外輔助檢查,6,病例總結(jié),老年男性，慢性病程，既往吸煙史40余年，無(wú)飲酒史，無(wú)其他病史。 消化道癥狀，以納差為主，伴有乏力、惡心嘔吐 初查血鈉113mmol/L，較頑固低鈉，治療后不升反降 5天前上述癥狀再發(fā)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查“電解質(zhì)：血鈉128mmol/L（未見(jiàn)報(bào)告單）” 發(fā)病以來(lái)，體重較前減輕約2Kg,7,入院初步診斷,1、納差查因：慢性胃炎？電解質(zhì)紊亂？功能性消化不良？消耗性疾病？ 2、電解質(zhì)紊亂 低鈉低氯血癥,8,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及潛血、肝功能、甲

4、功七項(xiàng)、血脂、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、ACTH節(jié)律、皮質(zhì)醇節(jié)律未見(jiàn)異常,入院常規(guī)檢查,9,入院常規(guī)檢查,10,入院常規(guī)檢查,重度低鈉 低氯、低鈣 血晶體滲透壓降低,11,入院常規(guī)檢查,尿鈉、尿氯升高,12,入院常規(guī)檢查,彩超無(wú)陽(yáng)性提示,13,主要問(wèn)題,14,乏力納差,15,低鈉血癥,16,低鈉血癥,17,低滲性低鈉血癥,18,患者低鈉特點(diǎn),（Na+K+）2+BS+BUN=mmol/L 正常值280310mmol/L,19,積極補(bǔ)鈉：1.10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以10ml/h持續(xù)泵入；2.口服鹽膠囊 2粒 tid。 抑酸護(hù)胃、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、補(bǔ)充消化酶對(duì)癥治療。 繼

5、續(xù)完善相關(guān)檢查，明確病因。,初步方案,20,初步方案治療效果,患者單純補(bǔ)鈉效果差，應(yīng)考慮其他因素導(dǎo)致，內(nèi)分泌紊亂？惡性病變？,21,胸部CT 平掃,22,2018.7.4 1.左肺上葉占位性病變；縱隔及左肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，建議增強(qiáng)CT掃描進(jìn)一步檢查； 2.考慮雙肺炎癥并陳舊性病灶；右肺下葉胸膜下小葉間隔增厚考慮輕度間質(zhì)性改變； 3.左肺上葉及雙肺下葉小結(jié)節(jié)，建議隨訪； 4.少量心包積液； 5.冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈鈣化；以上請(qǐng)結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查，建議動(dòng)態(tài)觀察或必要時(shí)進(jìn)一步檢查。,23,吸煙史40年,5-20支不等/天 追問(wèn)病史：曾在塑料制品廠工作10年，后2年內(nèi)間斷發(fā)熱，予以“青霉素注射液、清

6、開(kāi)靈注射液”應(yīng)用后可好轉(zhuǎn)，目前已離職3年，離職后未再出現(xiàn)發(fā)熱等不適。,懷疑惡性,24,胸外科會(huì)診意見(jiàn)： 病史敬悉，患者一般情況可，神志清，精神差，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，CT示：左側(cè)肺門(mén)及縱膈占位，冠脈左、右主干鈣化。印象:1.左肺門(mén)部占位待查；2.冠心病？ 建議：1.胸部增強(qiáng)CT，必要時(shí)PCT-CT全身評(píng)估；2.心臟超聲、冠脈造影了解冠脈；3.評(píng)估后再會(huì)診。,會(huì)診意見(jiàn),25,胸部CT增強(qiáng),26,2018.7.6,1.左肺上葉、縱隔占位性病變，傾向惡性，多考慮肺癌可能，建議進(jìn)一步檢查； 2.縱隔及左肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)； 3.雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，建議隨訪；4.雙肺炎癥并陳舊性病灶；右肺下葉胸膜下小葉間

7、隔增厚考慮輕度間質(zhì)性改變； 5.少量心包積液； 6.冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈鈣化； 7.雙側(cè)胸膜局限性增厚；以上請(qǐng)結(jié)合臨床及其它相關(guān)檢查，建議動(dòng)態(tài)觀察或必要時(shí)進(jìn)一步檢查。,27,可能診斷,28,抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征 SIADH,由于多種原因引起的內(nèi)源性抗利尿激素（ADH，即精氨酸加壓素AVP）分泌異常增多，血漿抗利尿激素濃度相對(duì)于體液滲透壓而言呈不適當(dāng)?shù)母咚?，從而?dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等有關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,29,常見(jiàn)病因,30,由于AVP釋放過(guò)多，且不受正常調(diào)節(jié)機(jī)制所控制，腎遠(yuǎn)曲小管與集合管對(duì)水的重吸收增加，尿液不能稀釋，游離水不能排出體外，如攝入水量過(guò)多，水分在體內(nèi)潴

8、留，細(xì)胞外液容量擴(kuò)張，血液稀釋，血清鈉濃度與滲透壓下降。細(xì)胞內(nèi)液也處于低滲狀態(tài)。,病理生理,31,診斷依據(jù),32,治療方案,33,目前情況,10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以10ml/h持續(xù)泵入；2.口服鹽膠囊 2粒 tid。,1.加用托伐普坦 15mg qd； 2.10%Nacl 30ml+0.9Nacl 30ml 以15ml/h持續(xù)泵入；3.口服鹽膠囊 4粒 tid。,34,目前情況,35,目前情況,36,左肺門(mén)腫塊伴左肺門(mén)及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，代謝增高，腫塊遠(yuǎn)段多發(fā)斑片及結(jié)節(jié)影，代謝輕度增高，考慮左上肺中心型肺癌伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及阻塞性肺炎,2018.7.9 PET/CT結(jié)果：,37,氣管鏡活檢結(jié)果： 2018-7-13第二次報(bào)告 （#4L、#10L組腫大淋巴結(jié)EBUS-TBNA）纖維素滲出背景下見(jiàn)藍(lán)染細(xì)胞，結(jié)合免疫組化，符合肺小細(xì)胞癌，建議相關(guān)基因檢測(cè)。 免疫組