1、2016版GOLD指南更新,2016年1月,1,GOLD簡(jiǎn)介,GOLD是一個(gè)機(jī)構(gòu)組織，于1998年成立，中文譯為“慢性阻塞性肺病全球倡議” 2001年起GOLD出爐了有關(guān)COPD診斷、管理的策略，使其成為了指導(dǎo)全球多個(gè)地區(qū)有關(guān)COPD診療的依據(jù) GOLD文件每年都會(huì)更新，并根據(jù)最新的研究結(jié)果和專家共識(shí)對(duì)GOLD治療策略進(jìn)行修訂,2,GOLD簡(jiǎn)介,是一個(gè)策略工具不僅僅是指南 定期修訂 2006年11月19日，GOLD執(zhí)行委員會(huì)在日本京都頒布了2006版，是一次較大的修訂 GOLD 2011 進(jìn)行了較大的修訂 對(duì)COPD評(píng)估方式和管理的模式有了較大的更新 并涵蓋了2個(gè)新的章節(jié)：COPD加重期和合并

2、癥 之后2013，2014，2015，2016逐年更新,3,GOLD2006-2011關(guān)于COPD定義的更新,2011版定義首次將“急性加重和合并癥”寫入定義。以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限” “持續(xù)存在的氣流受限”更準(zhǔn)確反應(yīng)COPD病理生理特征和疾病過程。也給臨床醫(yī)生一個(gè)清晰提示，即COPD應(yīng)該長(zhǎng)期規(guī)律的治療。,4,何謂慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特 征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn) 展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎 性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者的 整體嚴(yán)重程度。,5,COPD 的病因,世

3、界范圍內(nèi)，COPD 最常見的風(fēng)險(xiǎn)因素是煙草煙霧。其他類型的香煙（如旱煙、雪茄、水煙）和大麻也是 COPD 的風(fēng)險(xiǎn)因素。在許多國(guó)家，室外污染、職業(yè)暴露、室內(nèi)生物燃料污染，也是引起COPD的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。未吸煙者也可罹患慢阻肺。已被證明的遺傳性風(fēng)險(xiǎn)因素是遺傳性抗胰蛋白酶 -1 缺乏。這為其它影響 COPD 的遺傳因素提供了模板。 COPD 風(fēng)險(xiǎn)與一生當(dāng)中吸入顆粒物的總量負(fù)擔(dān)相關(guān)。 另外，妊娠期和兒童期任何可能影響肺部發(fā)育的原因（低體重，呼吸道感染等）也是可增加罹患 COPD 的危險(xiǎn)因素。,6,COPD 的診斷,1.任何有呼吸困難，慢性咳嗽或咳痰以及COPD風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史的患者，都應(yīng)考慮COPD的診

4、斷。,7,COPD 的診斷,2.肺功能檢查是確診 COPD 的必備條件:使用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC0.70 確定存在持續(xù)性氣流阻塞，即 COPD。所有的醫(yī)務(wù)工作者在對(duì) COPD 患者進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)參考肺功能結(jié)果。 3.鑒別診斷：主要的鑒別診斷是哮喘。對(duì)一些慢性哮喘患者，通過現(xiàn)有的影像學(xué)和生理學(xué)檢查技術(shù)并不能將其與 COPD 進(jìn)行清晰的鑒別。對(duì)于此類患者，治療方法與哮喘相似。其他的鑒別診斷通常易與COPD進(jìn)行區(qū)分。,8,COPD的鑒別,9,COPD 的評(píng)估,COPD 評(píng)估的目標(biāo)是明確疾病的嚴(yán)重程度，對(duì)患者健康狀況、未來風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生（急性加重，住院和死亡）的影響，以指導(dǎo)治療。應(yīng)分別從疾病

5、的以下方面進(jìn)行評(píng)估： 癥狀：如COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）或臨床 COPD 問卷（CCQ）對(duì)癥狀進(jìn)行全面評(píng)估。改良的英國(guó)醫(yī)學(xué)委員會(huì)（mMRC）量表僅評(píng)估呼吸困難。 氣流受限的程度（肺功能檢查）：基于使用支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1值。對(duì)于FEV1/FVC80%預(yù)計(jì)值 GOLD2:中度 50%FEV180%預(yù)計(jì)值 COLD3:重度 30%FEV150%預(yù)計(jì)值 GOLD4:極重度 FEV130%預(yù)計(jì)值 急性加重風(fēng)險(xiǎn):COPD 急性加重的定義為呼吸癥狀加重，超出日常變異，需要調(diào)整藥物治療的急性發(fā)作。繁急性加重的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)（2 次/年）為既往急性加重病史。 合并癥:心血管疾病，骨質(zhì)疏松，抑郁和焦慮，骨骼肌

6、功能下降，代謝綜合征和肺癌常見于 COPD 患者。這些合并癥可能會(huì)影響 COPD 的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，和合適治療。,10,慢阻肺綜合評(píng)估,（C） 高危 較少癥狀,（D） 高危 較多癥狀,（A） 低危 較少癥狀,4 3 2 1,2 1 0,（氣流受限的GOLD分類）,風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn),（急性加重病史）,2014 GOLD,評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇GOLD分級(jí)或急性加重病史最高風(fēng)險(xiǎn)（因病情加重住院1次考慮為高風(fēng)險(xiǎn)）,CAT 10 mMRC 2 CCQ（0、1）,CAT 10 mMRC 2 CCQ 1,（B） 低危 較多癥狀,11,慢阻肺綜合評(píng)估,1.癥狀： 癥狀較少 （mMRC 0-1 或

7、 CAT10）：患者為（A）或（C） 癥狀較多 （mMRC 2 或 CAT10）：患者為（B）或（D） 2.氣流受限： 低風(fēng)險(xiǎn)（GOLD 1 或 2）：患者為（A）或（B） 高風(fēng)險(xiǎn)（GOLD 3 或 4）：患者為（C）或（D） 3.急性加重： 低風(fēng)險(xiǎn)：急性加重1次/年，并且不需住院治療：患者為（A）或（B） 高風(fēng)險(xiǎn)：急性加重2次/年或1次住院：患者為（C）或（D）,12,慢阻肺綜合評(píng)估,舉例： CAT 18分，F(xiàn)EV1/預(yù)計(jì)值 55% 1年內(nèi)3次急性加重史 此患者屬于Group D,13,慢阻肺穩(wěn)定期治療,14,COPD 穩(wěn)定期的藥物治療,支氣管舒張劑：COPD 癥狀管理的核心藥物。優(yōu)先選擇吸

8、入治療。無論選擇 2 受體激動(dòng)劑，抗膽堿能藥物，茶堿或者聯(lián)合用藥，都應(yīng)根據(jù)藥物的可行性和每例患者對(duì)藥物的響應(yīng)（如癥狀緩解和副作用）。支氣管舒張劑可按需使用或者規(guī)律使用以預(yù)防或者減輕癥狀。長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑使用方便，而且與短效支氣管舒張劑相比，可更加有效的持續(xù)緩解癥狀。長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑可以減少患者急性發(fā)作和相關(guān)的住院次數(shù)，改善癥狀和健康狀況與增加單藥支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合使用不同種類的支氣管舒張劑可以改善療效和減少副作用風(fēng)險(xiǎn)。 吸入糖皮質(zhì)激素 ：對(duì)于 FEV1 60% 預(yù)計(jì)值的 COPD 患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖

9、皮質(zhì)激素治療與肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素單藥進(jìn)行長(zhǎng)期治療。 吸入糖皮質(zhì)激素/支氣管舒張劑聯(lián)合治療：對(duì)于中度至極重度的 COPD 患者而言，聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑治療在改善患者肺功能和生活狀態(tài)，減少急性發(fā)作等方面均優(yōu)于其中任何單一藥物成分。聯(lián)合治療與肺炎風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。在噻托溴銨的基礎(chǔ)上，加入長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑/吸入糖皮質(zhì)激素可使患者額外獲益。 口服糖皮質(zhì)激素：不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素維持治療。 磷酸二酯酶-4 抑制劑 ：對(duì)于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎的GOLD3 和 GOLD4 患者，磷酸二酯酶-4

10、抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應(yīng)同樣見于羅福斯特和長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)；尚無關(guān)于羅福斯特與吸入糖皮質(zhì)激素的比較研究。 甲基黃嘌呤類藥物 ：甲基黃嘌呤類藥物的療效不如長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑，并且患者耐受性更差，因此在患者能夠使用并且負(fù)擔(dān)長(zhǎng)效吸入支氣管舒張劑的情況下，不做推薦。有證據(jù)顯示對(duì)于穩(wěn)定期 COPD患者，甲基黃嘌呤類藥物與安慰劑比較，有輕微的支氣管舒張作用和癥狀獲益。 與單用沙美特羅比較，聯(lián)合使用茶堿和沙美特羅后，F(xiàn)EV1 增加更多，呼吸困難緩解更佳。低劑量的茶堿可以減少急性發(fā)作次數(shù)但是不能改善使用支氣管擴(kuò)張劑后的肺功能。,15,慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療,16

11、,常用慢阻肺支氣管舒張劑,SAMA：短效抗膽堿藥物，如：異丙托溴銨 SABA：短效2受體激動(dòng)劑，如：沙丁胺醇、特布他林 SAMA+SABA：復(fù)方異丙托溴銨（可必特） LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿藥物，如：噻托溴銨（思力華） LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 ICS：吸入性激素，如：布地奈德（普米克令舒）、丙酸倍氯米松 ICS+LABA：如：舒利迭（沙美特羅氟替卡松）、信必可（布地奈德福莫特羅）,17,建議,支氣管擴(kuò)張劑： 對(duì)于 2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物而言，長(zhǎng)效制劑均優(yōu)于短效制劑。 當(dāng)使用單一藥物治療后，患者癥狀無改善時(shí)，可以聯(lián)合短效 2 受體激動(dòng)劑或長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑+抗膽堿能藥物。 基于療效和副作

12、用，吸入支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于口服支氣管擴(kuò)張劑。 基于茶堿低療效和較高副作用，不推薦茶堿治療，除非其他支氣管擴(kuò)張劑不可行或不可負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期治療。 糖皮質(zhì)激素和磷酸二酯酶-4 抑制劑 ： 無證據(jù)推薦短期口服糖皮質(zhì)激素治療COPD 以確定對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素或其他藥物產(chǎn)生響應(yīng)的患者的療效。 使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑控制不佳的重度和極重度氣流受限，頻繁加重的 COPD 患者，推薦長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素治療。 不推薦 COPD 患者長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素單藥進(jìn)行治療。 不推薦 COPD 患者長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素單藥進(jìn)行治療，因其療效低于吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效 2 受體激動(dòng)劑。 含有吸入糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期治療藥物不應(yīng)超過適應(yīng)癥，因其

13、可增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，并可能輕微增加骨折風(fēng)險(xiǎn)。 磷酸二酯酶-4 抑制劑羅氟司特也可用于減輕慢性支氣管炎急性加重，以及長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑控制不佳的極重度氣流受限和頻繁急性加重。,18,其他的藥物治療,疫苗：流感疫苗可以減少 COPD 患者的嚴(yán)重疾病和病死率。流感疫苗分為滅活或減毒疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對(duì)于年齡 65 歲以上，以及年齡 65 歲以下，但是 FEV140% 預(yù)計(jì)值的的 COPD 患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。 -1 抗胰蛋白酶增加治療：與 -1 抗胰蛋白酶缺乏無相關(guān)性的 COPD 患者不推薦。 抗菌藥：不推薦非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染。

14、 粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體獲益極小。 止咳藥：不推薦。 血管舒張劑：穩(wěn)定期 COPD 患者禁用一氧化氮。不推薦使用血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)劑治療合并肺動(dòng)脈高壓的COPD 患者。,19,其他治療,康復(fù)治療：無論處于哪一期的患者均可以從運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中獲益，可以改善其運(yùn)動(dòng)耐量，減輕呼吸困難癥狀和疲勞感。甚至在一次康復(fù)計(jì)劃完成后獲益還將持續(xù)。一次有效的康復(fù)計(jì)劃至少應(yīng)該持續(xù) 6 周以上，持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)效果越明顯。即使康復(fù)計(jì)劃結(jié)束了獲益也不會(huì)停止，如果患者能夠在家里繼續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，那么將會(huì)保持比康復(fù)前更好的狀態(tài)。 氧療： 對(duì)于嚴(yán)重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長(zhǎng)期氧療（15 小

15、時(shí)/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長(zhǎng)期氧療的指證如下： PaO2 7.3kPa(55mmHg) 或 SaO2 88%，伴或不伴有在 3 周時(shí)間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥；或 PaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60mmHg) ，或者 SaO2 為 88%，合并有肺動(dòng)脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 55%）的證據(jù)。 機(jī)械通氣支持： 對(duì)于某類患者，尤其是有日間高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣以及長(zhǎng)期氧療也許有效?？梢蕴岣呱媛?，但無法改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）可依改善生存率和減少住院風(fēng)險(xiǎn)。 外科治療： 對(duì)于上葉為

16、主的肺氣腫并且在治療前運(yùn)動(dòng)水平很低的患者，與藥物治療相比，外科肺減容術(shù)（LVRS）可以使患者明顯獲益。盡管手術(shù)治療不在相關(guān)的醫(yī)保名錄中，且價(jià)格高昂。對(duì)于合適的、特定的、極重度的 COPD 患者而言，肺移植術(shù)能夠改善生活質(zhì)量和功能狀態(tài)。、 姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷： COPD 疾病的發(fā)展規(guī)律通常是，患者的癥狀改善但是健康狀態(tài)持續(xù)下降，急性發(fā)作突然發(fā)生并且增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)。COPD 急性發(fā)作入院的患者中，進(jìn)展的呼吸衰竭、心血管疾病、惡性腫瘤和其他疾病是患者死亡的首要原因。因此，姑息治療、終末期護(hù)理和臨終關(guān)懷是進(jìn)展期 COPD 患者治療的重要組成部分。,20,COPD 急性加重期的管理,COP

17、D 急性加重的定義為患者呼吸道癥狀加重，超出了日常變異，需要更改藥物治療。導(dǎo)致患者急性加重的最常見原因是呼吸道感染（病毒或細(xì)菌感染）。 如何評(píng)估急性加重的嚴(yán)重程度 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔ簝?nèi)）：當(dāng)呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，PaO28.0 kpa（60 mmHg），伴或不伴PaCO26.7 kPa（50 mmHg），提示為呼吸衰竭。 胸片有助于排除其它替代性診斷。 心電圖有助于診斷合并存在的心臟疾病。 其它實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可明確患者有無紅細(xì)胞增多癥或出血。 急性加重期膿痰的存在足以提示應(yīng)開始經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。 生化檢查有助于明確患者有無電解質(zhì)紊亂、糖尿病，以及營(yíng)養(yǎng)不良。 不建議在急性加重時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行肺

18、功能檢查。因?yàn)榇祟惢颊唠y以完成該項(xiàng)檢查，且檢查結(jié)果也不夠準(zhǔn)確。,21,治療,氧療：輔助性氧療應(yīng)調(diào)整供氧濃度，改善低氧血癥，血氧濃度的目標(biāo)值為 88%-92%。 支氣管擴(kuò)張劑：急性加重治療首選短效吸入 2 受體激動(dòng)劑，聯(lián)合或不聯(lián)合短效抗膽堿能受體拮抗劑。 系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素：系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素可縮短患者的康復(fù)時(shí)間，改善肺功能（FEV1）及動(dòng)脈低氧血癥（PaO2）；并能減少患者病情的早期復(fù)發(fā)、治療失敗，及其住院時(shí)間延長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)。推薦：潑尼松40mg/天，療程 5 天。 抗生素：以下患者應(yīng)使用抗生素： 有以下三種基本癥狀的患者：呼吸困難增加、痰量增多，以及膿痰增多； 膿痰增多，且伴有一項(xiàng)其它的主要癥狀；

19、需要機(jī)械通氣的患者。 輔助治療：可根據(jù)患者的病情適當(dāng)選用。包括維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（對(duì)于使用利尿劑者尤須注意）；使用抗凝劑；治療合并癥；注意營(yíng)養(yǎng)支持等。 無論何時(shí)，醫(yī)生都要采取嚴(yán)格而有效的措施，督促患者戒煙。因 COPD 急性加重而住院的患者，具有較高的深靜脈血栓形成及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)；因此，應(yīng)加強(qiáng)此類患者血栓形成的預(yù)防性治療。,22,COPD 和合并癥,COPD 經(jīng)常與其他疾病并存（合并癥），合并癥對(duì) COPD 預(yù)后產(chǎn)生重要影響。通常來說，合并癥的存在不應(yīng)改變 COPD 的治療，而合并癥治療也不應(yīng)受到 COPD 的影響。 心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和高血壓）：是 COPD 的主要合并癥

20、，也是COPD 最常見和最重要的合并癥。心臟選擇性受體阻滯劑不應(yīng)在COPD 患者中禁用。 骨質(zhì)疏松癥、焦慮 / 抑郁和認(rèn)知功能障礙：是 COPD 的主要合并癥。但是這些合并癥常常診斷不足，并與身體狀況不佳和預(yù)后不良相關(guān)。 肺癌：在 COPD 患者中很常見。研究已證實(shí)，肺癌是輕度 COPD 患者最常見的死亡原因。 嚴(yán)重感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在 COPD 患者中很常見。 代謝綜合癥和糖尿病常見于 COPD 患者中，合并糖尿病對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響 胃食管反流?。℅ERD）是一種全身性合并癥，可能對(duì)肺部病變產(chǎn)生影響。 隨著CT 在COPD 患者中應(yīng)用越來越廣泛，不少既往通過X 線檢查而被漏診的支氣

21、管擴(kuò)張癥得到了明確診斷。合并支氣管擴(kuò)張可能與COPD 急性加重病程延長(zhǎng)、死亡率上升相關(guān)。,23,2016版GOLD更新說明,2016年在GOLD2015修訂版的基礎(chǔ)上再次進(jìn)行性了更新，已在1月GOLD官方網(wǎng)站公布。 該更新主要參考了從2014年7月1日至2015年6月30日發(fā)布在PubMED上發(fā)表的文獻(xiàn)，共計(jì)173篇，其中的15篇對(duì)GOLD（2016更新版）產(chǎn)生影響。 GOLD2016更新版，延續(xù)了GOLD2015修訂版的框架和中心內(nèi)容。,24,2016版GOLD更新說明,癥狀與評(píng)估,長(zhǎng)效2激動(dòng)劑,激素的使用,康復(fù)治療,25,癥狀與評(píng)估,慢支,COPD 及病死率上升,肺功能下降,粘液高分泌,P

22、utcha N, et al. COPD 2014 Aug;11(4):451-8.,慢性咳嗽咳痰與輕中度慢性阻塞性肺疾病患者死亡率增加相關(guān)！,26,癥狀與評(píng)估CCQ評(píng)分,CCQ：Clinical COPD Questionnaire 與慢阻肺評(píng)估測(cè)試CAT，圣喬治呼吸問卷SGRQ，慢性呼吸疾病問卷CRQ 評(píng)分相比，在評(píng)估MCID方面，精度最佳(-0.4)。 CCQ評(píng)分可以很好的用來衡量康復(fù)治療的效果MCID,Kon SS, et al. Thorax 2014;69(9):793-8.,27,癥狀與評(píng)估CCQ評(píng)分,28,新的吸入藥物評(píng)估,維蘭特羅 糠酸氟替卡松/維蘭特羅（FF/VI）100/25 g Qd 和氟替卡松/沙美特羅（FP/SAL）250/50 g Bid相比 一種 ICS/LABA 聯(lián)合制劑一天一次給藥，與一天兩次給藥相比，在療效